2.2 Сакральна анестезія

Під сакральною анестезією (сакрококцигеальною або кокцигеальною) розуміють такий спосіб знеболення, при якому анестезувальний розчин ін`єктують в епідуральний простір, уколюючи голку між крижами й першим хвостовим хребцем, або між першим і другим хвостовими хребцями. У свиней можлива безпосередня ін`єкція в міждужкові отвори крижових хребців.

Проникаючи в епідуральний простір крижів, анестезувальний розчин поступово розповсюджується в краніальному напрямку. Епідуральний жир при цьому відіграє роль губки. Резорбція розчину відбувається повільно.

Сакральна анестезія у великих тварин може бути виконана двома способами.

Низька (задня) сакральна анестезія. Вводять невелику кількість анестетика, який розповсюджується в краніальному напрямку в крижовому відділі епідурального простору, знеболюючи, в основному, лише крижові нерви.

Тварини в такому випадку протягом усього періоду анестезії стоять, тому що розчин не досягає більшості спинномозкових корінців, з яких формуються нерви тазових кінцівок.

Висока (передня) сакральна анестезія. Ін`єктують більшу кількість розчину, який проходячи крізь крижовий відділ епідурального простору, досягає поперекової і грудної ділянки. Таким чином, блокуються не тільки корінці, які утворюють нерви тазових кінцівок, а й корінці нервів, що іннервують ділянку живота й грудей. Тварини не можуть стояти.

Для дрібних тварин поділ сакральної анестезії практично не має значення. Цих тварин оперують у лежачому положенні, для чого ін`єктують відносно велику кількість анестетика, що зумовлює парез тазових кінцівок і спокійну поведінку тварини.

Показання до низької сакральної анестезії у великих тварин. До хірургічних показань слід віднести всі операції, що виконуються у задній ділянці тіла та на стоячій тварині. Це операції на хвості, анусі й прямій кишці, сечовому міхурі, препуціальному мішку, статевому члені, у ділянці сідничних горбів тощо.

Найчастіше цей вид знеболювання застосовують у акушерсько-гінекологічній практиці. При різноманітних пошкодженнях зовнішніх статевих органів, розривах промежини, новоутвореннях тощо. Сприяють виконанню операції розслаблення ануса, розширення прямої кишки. Низьку сакральну анестезію також застосовують при введенні тампона тора і клізми в пряму кишку, метеоризмі кишечника, сечових коліках тощо.

Для розслаблення м`язів черевної стінки та усунення кишкових спазмів товстого відділу кишечника слід застосовувати високу сакральну анестезію.

Техніка сакральної анестезії у великих тварин. Як при низькій, так і при високій сакральній анестезії техніка виконання однакова, різниця лише в дозі введення розчину анестетика. Незважаючи на меншу зону знеболювання, найчастіше використовують низьку сакральну анестезію, тому що тварини можуть знаходитися в стоячому положенні і навіть рухатися під час анестезії. Виконання сакральної анестезії залежить від точного визначення точки уколу голки і правильного введення необхідної кількості розчину.

Як у коня, так і у ВРХ точка уколу знаходиться найчастіше в міждужковому проміжку, між першим і другим хвостовими хребцями. Це пояснюється тим, що між крижами й першим хвостовим хребцем міждужковий проміжок інколи відсутній внаслідок зрощення хребців. Найчастіше це спостерігається у коней.

Найлегше точку уколу голки визначити у ВРХ, тому що міждужкове поглиблення помітно навіть візуально або його можна легко визначити пальпацією. Орієнтиром може бути сигментальна лінія, яка проходить через корінь хвоста на рівні передніх країв сідничних горбів. Точка її проходження через медіанну лінію хвоста збігається з міждужковим простором між першим і другим хвостовими хребцями.

У коней сегментальну лінію проводять на рівні кульшових суглобів. Тоді вона збігається з міждужковим простором між крижами й першим хвостовим хребцем. Остистий відросток цього хребця палькується як підвищення, позаду якого легко визначається поглиблення. У це поглиблення при сильному натискуванні можна втиснути кінчик пальця. Воно і є точкою уколу голки. Для дуже вгодованих коней, в яких зазначені орієнтири визначити важко, рекомендують користуватися межею росту довгого волосся хвоста. На ширину трьох пальців (5-6 см) краніально від цієї межі слід пальпацією визначити міждужкове поглиблення між першим і другим хвостовими хребцями, й таким чином установити точку уколу голки.

У великих тварин можна користуватися іншим прийомом для визначення точки введення голки. Великий палець лівої руки кладуть на корінь хвоста, а правою рукою рухають хвіст. При цьому легко знаходять рухомість між відповідними хребцями.

Тварину фіксують у станку. Норовливим тваринам необхідно фіксувати відповідну тазову кінцівку, прив`язавши її до заднього стовпа станка. Голку з мандреном укалюють перпендикулярно до шкіри. Після уколу шкіри її нахиляють під кутом 45° і просовують глибше до міждужкової зв`язки. Проколовши останню (при цьому відчувається подолання своєрідної перепони), голку просовують до дотику з кістковим дном хребетного каналу. Глибина уколу голки залежить від розміру і вгодованості тварини. У ВРХ вона становить 2-4 см, а у коней – 3-6 см. Після цього голку на 0.5 см відтягують назад, витягують мендрен і ін`єктують необхідну кількість новокаїну.

Для низької сакральної анестезії вводять 15-17 мл теплого 2%-ного розчину новокаїну. Щоб визначити необхідну дозу, слід виміряти відстань від маклака до сідничного горба. Цю цифру ділять на 3, одержаний результат відповідає дозі розчину.

Щоб здійснити високу сакральну анестезію кількість розчину новокаїну значно збільшують. Доза розчину становить 50-150 мл. Як і при низькій сакральній анестезії, рекомендується брати за основу розрахунку дози розчину довжину крупа тварини. На кожний сантиметр слід брати 1 мл розчину новокаїну. Якщо потрібно отримати більш широке поле знеболення слід уводити подвоєну кількість розчину. Для досягнення максимально широких зон дозу потроюють. З`являється нестійкість і тварина може впасти, тому після виконання анестезії її необхідно повалити й зафіксувати в лежачому положенні.

Анестезія настає через 10-15 хв і триває 1,5 год.

Розвиток анестезії й зони знеболювання у великих тварин. Через кілька хвилин після введення розчину анестетика починають проявлятися ознаки дії новокаїну. Спочатку зменшується рухомість хвоста, я через 5-15 хв він стає повністю нерухомим і нечутливим. Анус, розслаблюючись, починає змінювати свою форму: спочатку самовільно виходять гази з кишечника, а потім відмічається зяяння ануса. Це дозволяє бачити розтягнуті стінки прямої кишки, складки слизової оболонки згладжені. Сечовий міхур розслаблюється і опускається. При введенні в нього катетера сеча не витікає, тому що відсутнє скорочення стінок сечового міхура. Видалити сечу можна лише її аспірацією. Статевий член випадає з препуціального мішка, й частина його нижче препуціального кільця стає нечутливою.

При низькій сакральній анестезії розвивається нечутливість ділянки крупа на рівні середини крижів. Опускаючись з боків від крижів, межі знеболення проходять спереду міжм`язового жолобка між двоголовим і напівсухожилковом м`язами стегна й далі – спереду сідничних горбів; потім опускаються на задньовнутрішню частину дистального відділу стегна, доходячи до задньої частини мошонки. Таким чином промежина з прилеглими до неї ділянками знаходиться в середній зоні знеболення.

При високій сакральній анестезії розміри зон знеболювання збільшуються краніально і дистально в бік тазових кінцівок. Розвивається частковий або повний парез тазових кінцівок, тварина вимушена лягти. Іноді тварина раптово падає.

Собаки. Показання. Екзартикуляція хвоста, операції на анусі, прямій кишці, на вульві і піхві, на тазових кінцівках, статевому члені, препуціальному мішку, промежині, кастрації тощо.

Техніка анестезії. Собак фіксують у боковому положення біля краю стола або в положення на животі. У більшості собак крізь м`які тканини легко пальпується крижовий гребінь. Позаду цього гребеня визначають рухливість хвоста, яка добре виражена між першим і другим хвостовими хребцями. У цьому місці пальпують проміжок між остистими відростками. Орієнтиром може бути сиг ментальна площина, яка проведена на рівні кульшових суглобів. Вона проходить у проміжку між крижами й першим хвостовим хребцем, або між першим і другим хвостовими хребцями. Місцем уколу може бути сакрококцигеальний або перший інтеркокцигеальний проміжок. Довжина голки 4-5 см, товщина 0,5 мм. Уколюють голку перпендикулярно до шкіри. Після проколу голку нахиляють вперед під кутом 45-50° і проникають до міждужкової зв`язки. Прокол зв`язки відчувається як провалювання голки у вільний простір. Ін`єктують розчин новокаїну, який має температуру тіла. Необхідну дозу ін`єктують повільно.

Кількість анестезувального розчину визначають відповідно до довжини хребта собаки, який вимірюють від потилиці до кореня хвоста. На кожні 10 см беруть 1 мл 2%-ного розчину новокаїну.

Через 2-10 хв настає знеболювання, парез хвоста й тазових кінцівок. Анус розслаблюється, пряма кишка розширюється. Статевий член випадає з препуцію, або його легко витягують рукою. Вся задня ділянка тіла до останнього ребра, кінцівки, мошонка з сім`яниками стають повністю знеболеними. Тривалість анестезії 1,5 год.

До недоліків цього методу слід віднести утруднення при визначенні точки уколу у вгодованих собак.

У дрібних жуйних цей вид анестезії ще не знайшов широкого застосування. Техніка її виконання в основному не відрізняється від такої в інших тварин.

Показання. Виконання операцій на тазових кінцівках, органах черевної й тазової порожнин, при екстирпації пухлин на молочній залозі, прямій кишці, статевих залозах, статевому члені, препуціальному мішку, промежині тощо.

Техніка анестезії. Ін`єкцію виконують в проміжку між останнім крижовим й першим хвостовим хребцями, де легко пальпувати відповідне поглиблення, яке знаходять при зміщенні хвоста в різних напрямках. Для того щоб знайти це поглиблення великий лівої руки кладуть на корінь хвоста, а правою рукою рухають хвіст. При цьому знаходять рухомість між відповідними хребцями.

Використовують голки з мандреном № 0840, 0890 залежно від розмірів тварини. Тканини проколюють у міждужковом проміжку під кутом 30-40 ° ззаду наперед, проникаючи кінчиком голки до дна спинномозкового каналу і, просунувши голку вперед на 0,26 см, повільно ін`єктують 3-4 мл 2%-ного розчину новокаїну.

Свині. Точку введення голки знаходять проведенням сегментальної площини на рівні виступаючих точок кульшових суглобів. Ця площина збігається з міждужковим проміжком між третім і четвертим крижовими хребцями. На цьому місці по серединній лінії тіла вколюють голку. Її розмір залежить від вгодованості та розмірів свині. Голку вводять на глибину1,5-4 см, для дуже жирних свиней – 5-6 см.

Тварину фіксують на столі в боковому положенні так, щоб задня частина тіла дещо виступала за край столу. Голку спочатку вводять перпендикулярно до шкіри, а потім нихиляють вперед під кутом 35-40° і просувають вперед до відчуття проколу міждужкової зв`язки. Кількість 2%-ного розчину новокаїну визначають згідно з довжиною тіла. На кожні 10 см – 1мл розчину анестетика.

Ускладнення при сакральній анестезії виникають у момент ін`єкції анестетика або через короткий час після неї. Вони виникають при неправильному введення значної кількості розчину і при проведенні високої сакральної анестезії.

Часто ще до закінчення ін`єкції всієї дози тварини, які стояли, миттєво заклякають, потім витягують шию і закидають голову, раптово зі стогоном падають. Розвиваються опістотонус, зупинка дихання або різке його прискорення, у тварини спостерігають наляканий погляд. Усе відбувається настільки швидко, що лікарю буває важко зорієнтуватися щодо надання невідкладної допомоги. Як правило, такі тварини на мить затихають і складається враження, що вони загинули, але через короткий проміжок часу тварини приходять в себе і роблять спроби піднятися.

Це ускладнення, з одного боку, можна пояснити вазомоторним колапсом, який розвивається внаслідок знеболювання симпатичних нервових волокон, що йдуть від спинного мозку до внутрішніх органів. З другого боку, дія анестетика могла спричинити анестезію нервів, що іннервують дихальні абдомінальні й грудні м`язи. Якщо взяти до уваги, що великий і малий черевні нерви утворюються в коня в межах від п`ятого грудного до третього поперекового сегментів, у ВРХ – від п`ятого грудного до першого поперекового, а в собаки - від дванадцятого грудного до першого поперекового, то для їх анестезії потрібні максимальні дози розчину. Часто тяжкі розлади виникають і при відносно малих дозах анестетика. Можливо, означені розлади є результатом швидкого введення великої кількості розчину анестетика, особливо коли ін`єктують холодну рідину. Від швидкого введення прохолодного розчину виникає механічне й термічне подразнення спинномозкових корінців та оболонок. Ні в якому разі не можна пов`язувати означений симптомокомплекс з отруєнням. Для виявлення токсичної дії потрібен певний час і введення, принаймні, всієї дози анестетика.

Лише в тих випадках, коли можна припустити анестезію нервів, що регулюють тонус судинних стінок і функцію дихальних м`язів, допустимо говорити про вазомоторний колапс і респіраторну депресію. Це може бути при ін`єкції повної дози анестезувальної речовини, при дифузії її до середини або початкової частини грудного відділу хребта.

Ускладнення, які спостерігаються при введенні великої кількості розчину анестетика, як правило, минають самостійно й так само швидко, як і виникали. Можна тваринам ін`єктувати розчин кофеїну і негайно виконувати штучне дихання або проводити штучну вентиляцію легень. За допомогою цих заходів можна вивести тварину з стану затяжного колапсу.

Вважають, що ускладнення, які спостерігаються при високій сакральній анестезії, виникають або від вазомоторного колапсу, або від респіраторної депресії. Тому рекомендують для відновлення порушеного кровообігу внутрішньовенно ін`єктувати розчин адреналіну 1:1000. Коням і ВРХ вводити в дозі 10 мл, вівцям і козам – 1 мл, собакам – 0,2-0,5 мл, кішкам – 0,1-0,3 мл.