1 V- тройничный- Тройничный нерв выходит из мозга двум корешками: большим- чувствительным и меньшим- двигательным, которые направляются к тройничному вдавлению на передней поверхности пирамиды височной кости, где располагается между двумя листками твердой мозговой оболочки тройничный (Гассеров)

Чувствительные ветви тройничного нерва проецируются по вертикальной линии, проведенной через границу внутренней и средней трети надглазничного края.

N.supraorbitalis (n.oftalmicus) проецируется в вышеуказанной точке; (чувствительный)

N.infraorbitalis (n.maxillaris) – на 0,5-0,8см ниже подглазничного края;(чувствительный)

N.mentalis (n.mandibularis) – на 2см выше нижнего края нижней челюсти. (смешанный)

VI- отводящий- двигательный, ядро залегает на дне ромбовидной ямки, в дорсальной части мозга. Нерв выходит на основании мозга между мостом и пирамидой продолговатого мозга, входит в пещеристый синус, из полости черепа выходит в полость глазницы через верхнюю глазную щель.

VII- лицевой нерв- двигательный, ядро находится в дорсальной части моста, выходит из вещества мозга на его основание в мостомозжечковом углу вместе с VIII парой,

имеет пять групп ветвей. Точка выхода ветвей лицевого нерва на лицо проецируется на скуловой дуге на 0,5см кпереди от козелка.

R.temporalis идет вертикально вверх от вышеназванной точки;

R.zigomaticus – к наружному углу глаза;

R.buccalis – к середине расстояния между крылом носа и углом рта;

R.marginalis mandibulae – по краю нижней челюсти;

R.colli – вертикально вниз.

Топографию ветвей лицевого нерва следует учитывать при нанесении разрезов на лице при гнойно-воспалительных процессах, например, при гнойном паротите.

VII- лицевой- двигательный, нерв мимической мускулатуры.

Ядро находится в дорсальной части моста, выходит на основание мозга в мостомозжечковом углу вместе с VIII парой, через внутреннее слуховое отверстие входит во внутренней слуховой проход, затем в лицевой (фаллопиев) канал, который прохоит в толще каменистой части височной кости, повторяет все изгибы канала, выходит из полости черепа через шилососцевидное отверстие, входит в околоушную железу, где делится на конечные ветви:

имеет пять групп ветвей. Точка выхода ветвей лицевого нерва на лицо проецируется на скуловой дуге на 0,5см кпереди от козелка.

R.temporalis идет вертикально вверх от вышеназванной точки;

R.zigomaticus – к наружному углу глаза;

R.buccalis – к середине расстояния между крылом носа и углом рта;

R.marginalis mandibulae – по краю нижней челюсти;

R.colli – вертикально вниз.

Топографию ветвей лицевого нерва следует учитывать при нанесении разрезов на лице при гнойно-воспалительных процессах, например, при гнойном паротите.

2 Топография печени.

На печени различают две поверхности: диафрагмальную, faсes diaphragmatica, выпуклую и гладкую, обращенную к диафрагме и соприкасающуюся с ее нижней поверхностью, и висцеральную, facies visceralis, обращенную вниз и назад и соприкасающуюся с

рядом органов брюшной полости. Верхняя и нижняя поверхности спереди отделены друг от друга острым краем, margo inferior, на котором имеется вырезка круглой связки, incisura lig. teretis. По бокам обе поверхности сходятся под острым углом.

На висцеральной поверхности печени имеются две продольные (идущих спереди назад) и одна поперечная борозды, расположением напоминающие букву Н. Левая продольная борозда служит границей между правой (большей) и левой долями печени на ее нижней поверхности. Передняя часть левой борозды, занятая круглой связкой печени, называется fissura lig. teretis. Задняя часть, fissura lig. venosi, содержит фиброзный тяж, являющийся продолжением круглой связки и представляющий остаток заросшего венозного протока (lig. venosum |Arantius]), соединяющего во внутриутробном периоде развития пупочную вену с нижней полой веной.

Параллельно левой продольной борозде на нижней поверхности печени проходит правая борозда. В ее передней части лежит желчный пузырь, поэтому эту часть борозды называют fossa vesicae biliaris (felleae). Задняя, более глубокая часть, sulcus v. cavae, занята

нижней полой веной. Задние концы fissura lig. teretis и fossa vesicae biliaris (felleae) соединены поперечной бороздой.

Продольными углублениями и поперечной бороздой на нижней поверхности правой доли печени выделяются еще две доли: спереди квадратная, lobus quadratus, а сзади хвостатая, lobus caudatus [Spiegel],

Поперечная борозда соответствует воротам печени, porta hepatis. Переднюю границу ворот печени образует задний край квадратной доли, правую — правая доля, заднюю — хвостатая доля и частично правая, слева — левая доля. Поперечный размер ворот — 3—6 см, переднезадний — 1—3 см. К воротам печени подходят спереди и сзади листки висцеральной брюшины, образующие дупликатуру — печеночно-дуоденальную связку. Внутри этой связки располагаются входящие в печень через ворота правая и левая ветви собственной печеночной артерии и правая и левая ветви воротной вены.

Из ворот печени выходят правый и левый печеночные протоки, внутри связки соединяющиеся в общий печеночный проток.

Брюшинный покров. Печень с ее фиброзной капсулой брюшина покрывает со всех сторон, за исключением ворот и дорсальной поверхности, прилежащей к диафрагме (area nuda). При переходе с диафрагмы на печень и с печени на окружающие органы листки

Брюшины образуют связочный аппарат печени Особенность кровоснабжения печени состоит в том, что кровь в нее приносится двумя сосудами: печеночной артерией и воротной веной.

3 Операция Beck-Carrel-Jianu. Техника и методика гастростомии по Beck-Carrel-Jianu.

Данная операция заключается в формировании желудочной трубки из большой кривизны с ее основанием в проксимальной части желудка. Операцию начинают с рассечения желудочно-ободочной связки ниже желудочно-сальниковой аркады, для сохранения кровоснабжения большой кривизны желудка. Правые желудочно-сальни-ковые сосуды пересекают на уровне антрального отдела, чтобы наложить два изогнутых атравматических зажима параллельно продольной оси желудка. Затем желудок рассекают между зажимами прямыми ножницами. Образовавшуюся трубку оттягивают от желудка на несколько сантиметров.

Сформированная трубка обычно имеетдлину 14-25 см и ширину 2.5 см. Длина желудочной трубки должна быть достаточной, чтобы вывести ее на переднюю брюшную стенку через контрапертуру. Ширина трубки также должна быть достаточной для того, чтобы через нее можно было свободно провести катетер 18-22 F для питания больного. Желудочная трубка кровоснабжается левой желудочно-сальниковой артерией.

Край желудка и желудочную трубку ушивают непрерывным рассасывающимся швом. Затем нерассасывающимися нитями накладывают второй ряд швов. На фрагменте показана завершенная операция. Желудочная трубка выведена на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез слева от срединной линии, над левой прямой мышцей. Края желудочной трубки подшиты к коже узловыми рассасывающимися швами. На фрагменте показана завершенная операция без введения трубки для питания больного, которую, как уже было сказано, оставляют на месте в течение 10 дней после вмешательства.

Операция Rutkowsky с использованием сшивающего аппарата: эта методика похожа на операцию Beck-Carrel-Jianu с тем отличием, что трубку формируют из участка большой кривизны желудка с основанием, расположенным дистально, в области антрального отдела. В этом случае кровоснабжение желудочной трубки осуществляется из правой желудочно-сальниковой артерии, кровоток по которой больше, чем по левой. При оперировании по этой методике двигательная активность желудочной трубки будет изоперистальтической, а не антиперистальтической, как при операции Beck-Carrel-Jianu. Операцию Rutkowsky можно выполнить как вручную, так и с помощью сшивающего аппарата. Мы опишем технику выполнения операции с использованием сшивающего аппарата.

Операцию начинают с разъединения желудочно-ободочной связки ниже желудочно-сальниковой аркады. Левые желудочно-сальниковые сосуды перевязывают и пересекают, чтобы можно было наложить сшивающий аппарат GIA. Оттягивая желудок зажимами Babcock, накладывают сшивающий аппарат, направляя его дистально, как показано на рисунке.

«Выстреливают» аппаратом, оставляя четыре ряда скобок. Одновременно нож сшивающего аппарата GIA рассекает желудок, образуя желудочную трубку с двумя рядами переменно расположенных скобок и основанием, обращенным кантральному отделу желудка. Для большей надежности аппаратный шов погружают узловыми нерассасывающимися швами.

Желудочную трубку через отдельную рану выводят на переднюю брюшную стенку. Во избежание натяжения желудочной трубки желудок фиксируют к париетальной брюшине несколькими нерассасыващимися швами. Конец желудочной трубки подшивают к коже рассасывающимися швами, оставляя на месте введенный катетер для писания больного.