7. Тема: Хроническое легочное сердце. Причины возникновения, клиника. Диагностика.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: На основании анамнеза, клинических и инструментальных данных научиться диагностировать хроническое легочное сердце (ХЛС).

К ЗАНЯТИЮ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

Причины и механизм развития гипертензии малого круга кровообращения и ХЛС. Клинические, рентгенологические и ЭКГ – признаки ХЛС.

В ИТОГЕ ЗАНЯТИЯ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

На основании анамнеза, клинических, рентгенологических и ЭКГ – признаков диагностировать ХЛС в стадии компенсации и декомпенсации.

МОТИВАЦИЯ: ХЛС – частое осложнение ряда заболеваний и в первую очередь при ХНЗЛ. Умение своевременно диагностировать ХЛС позволяет начать лечение на ранних стадиях заболевания.

ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕ:

Предмет Тема

Нормальная анатомия Строение сердца.

Нормальная физиология Круги кровообращения.

Патологическая физио- Механизмы повышения СДЛА а малом круге

логия. кровообращения.

Пропедевтика Жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия,

и аускультация легких и сердца, клинические

признаки правожелудочковой недостаточности.

ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка. -----------------------------------------------------------------------------------------------------

УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ:

1. Определение ХЛС. ХЛС – это гипертрофия, а затем и декомпенсация правых отделов сердца, развившиеся в результате гипертонии малого круга кровообращения при хронических заболеваниях бронхов, легких, деформациях грудной клетки, поражениях легочных сосудов, резком ожирении.

2. Механизм развития ХЛС связан с гипертензией малого круга кровообращения.

3. Заболевания, при которых развивается гипертония малого круга кровообращения, могут быть разделены на 3 основные группы.

4. 1 группа - первичное поражение сосудов малого круга. Это первичная легочная гипертензия, васкулиты, повторные тромбоэмболии в системе легочной артерии, что приводит к развитию васкулярной формы ХЛС.

5. 2 группа – включает первичное поражение позвоночника и грудной клетки с деформацией её (кифоз, кифосколиоз, ладьевидная, воронкообразная, рахитическая), ожирение – синдром Пиквика. При этом развивается торакодиафрагмальная форма ХЛС.

6. 3 группа – бронхолегочная форма ХЛС, обусловлена бронхолегочными заболеваниями , среди них большинство ( 80 – 90 %) - ХНЗЛ.

7. Механизм развития гипертензии малого круга кровообращения связан с рефлексом Эйлера – Лилиестранда – Парина. В альвеолярных стенках при снижении парциального давления кислорода и повышении углекислого газа раздражаются хеморецепторы, в результате чего происходит спазм артериол малого круга кровообращения. Это приводит к повышению давления в сосудах малого круга.

8. Нормальное систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) составляет 16 – 25 мм.рт.ст.

9. Выделяют 2 основные стадии в течение ХЛС: компенсация и декомпенсация.

10. Клиническая картина ХЛС в стадию компенсации. В этой стадии имеется гипертрофия правого желудочка, благодаря которой осуществляется компенсация кровообращения. Поэтому жалоб, связанных с сердечной недостаточностью, нет. При осмотре области сердца можно увидеть эпигастральную пульсацию, обусловленную увеличенным правым желудочком. Возможно в ряде случаев наличие сердечного толчка. При перкуссии выявляется небольшое смещение правой границы сердца вправо.

11. ХЛС в стадию декомпенсации. Клиника обусловлена развитием миогенной дилатации правых отделов сердца. Развивается ретроградный венозный застой в большом круге кровообращения. Будет выявляться синдром правожелудочковой недостаточности: сердцебиение, боли в правом подреберье, отеки, акроцианоз, набухание шейных вен. Отмечается отчетливая эпигастральная пульсация, сердечный толчок. Границы сердца смещены вправо. При аускультации тоны сердца ослаблены, особенно 1 тон, появляется патологический 3 тон и протодиастолический ритм галопа, у мечевидного отростка грудины выслушивается функциональный систолический шум за счет относительной недостаточности 3-х створчатого клапана.

12. Рентгенологические признаки ХЛС выражаются в расширении сердца вправо за счет правого желудочка и правого предсердия. Увеличение конуса легочной артерии, обусловленное гипертензией малого круга, приводит к сглаживанию сердечной талии.

13. Основные ЭКГ – признаки перегрузки правых отделов сердца: правограмма, увеличение высоты R в V 1-2, глубокий зубец S в V 5 – 6, Р – тип ЭКГ, легочный Р.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

1. Дайте определение ХЛС.

2. Какие виды патологии приводят к развитию ХЛС?

3. Назовите 3 формы ХЛС.

4. Каков механизм развития гипертонии малого круга кровообращения?

5. Какое СДЛА в норме?

6. Какие существуют методы измерения СДЛА?

7. Какие стадии выделяют при ХЛС?

8. Какие клинические признаки отмечаются при ХЛС в стадию компенсации?

9. Какие клинические признаки отмечаются при ХЛС в стадию декомпенсации?

10. Перечислите симптомы , составляющие синдром правожелудочковой недостаточности?

11. Какие ЭКГ – признаки перегрузки правых отделов сердца?

12. Какие рентгенологические признаки при ХЛС?

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. У больного с ХОБЛ косвенным методом измерено СДЛА = 39 мм.рт.ст.

Оцените полученные результаты.

Задача 2. Больной Н., жалуется на одышку, сердцебиения, бои в правом подреберье, отеки на ногах. При осмотре грудной клетки выявлен кифосколиоз позвоночника. Отмечен диффузный и акроцианоз, набухание шейных вен, отеки на голенях.

Чем обусловлены симптомы сердечной недостаточности?

В связи с чем возникает одышка и диффузный цианоз?

Какие изменения будут выявлены при осмотре, перкуссии и аускультации сердца?

Задача 3. Больной С., 45лет, жалуется на приступообразный кашель со скудной вязкой мокротой, одышку экспираторного типа при ходьбе. При осмотре выявлен умеренный диффузный цианоз. Грудная клетка бочкообразная. При перкуссии – коробочный звук. При аускультации на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы. При осмотре отмечена эпигастральная пульсация. Перкуторно правая граница сердца на 2,5 см вправо от правого края грудины, верхняя и левая в норме.

О каком заболевании легких можно думать?

Какая патология развилась со стороны сердца и в какой стадии?

Какие изменения будут отмечены на ЭКГ?

Задача 4. У больного с ХОБЛ отмечаются одышка при движениях, диффузный и акроцианоз, набухание шейных вен, сердцебиение, увеличение размеров печени, отеки на ногах.

Какие синдромы выявлены у больного?

Что является причиной сердечной недостаточности?

Задача 5. У больного с хроническим простым бронхитом косвенным методом измерено СДЛА = 22 мм.рт.ст.

Оцените полученные данные.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ.

Основные:

1. Лекции

2. Пропедевтика внутренних болезней под редакцией В.Х.Василенко. М. «Медицина»; 2000.

3. Н.А.Мухин, В.С.Моисеев. Пропедевтика внутренних болезней. М. «ГЭОТАР – МЕД»; 2002.

4. Семиотика внутренних болезней. Методические рекомендации для студентов ВСО, лечебного и педиатрического факультетов. – Чита, 2004.

Дополнительные:

1. Основы пульмонологии. Под редакцией профессора А.Н.Кокосова. М. «Медицина», 1976.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.

Задача 1. СДЛА повышено, так как норма 16 25 мм.рт.ст.

Задача 2. Сердечная недостаточность обусловлена деформацией грудной клетки.

Одышка и диффузный цианоз возникли в результате дыхательной недостаточности за счет нарушения вентиляции легких.

При осмотре – сердечный толчок, эпигастральная пульсация. При перкуссии смещение правой границы сердца вправо, увеличение зоны абсолютной тупости. При аускультации – ослабление 1 тона, систолический шум на мечевидном отростке, акцент П тона на легочной артерии.

Задача 3. ХОБЛ.

Хроническое легочное сердце, компенсированное.

Задача 4. Синдром дыхательной недостаточности. Синдром правожелудоковой недостаточности.

Гипертония малого круга кровообращения.

Задача 5. СДЛА в норме.