Контрольные вопросы

1. Основные жалобы при заболеваниях печени и желчевыводящих путей (боли в правом подреберье, желтуха, вздутие и увеличение живота, кожный зуд, диспепсические расстройства).

2. Второстепенные жалобы при заболеваниях печени и желчевыводящих путей (головная боль, раздражительность, слабость, нарушение сна, судороги, бред).

3. Механизм возникновения болей в правом подреберье.

4. Механизм кожного зуда.

5. Особенности анамнеза заболевания и анамнеза жизни при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.

6. Нормальный билирубиновый обмен.

7. Механизм возникновения механической желтухи.

8. Механизм возникновения гемолитической желтухи.

9. Механизм возникновения паренхиматозной желтухи.

10. Механизм портальной гипертензии.

11. Уметь обосновать предложенный диагноз на основании жалоб и особенностей анамнеза.

12. Осмотр больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей (общее состояние, сознание, положение, цвет кожных покровов, питание больного, расчесы на коже, кровоизлияния, ксантоматоз, сосудистые «звездочки», печеночные ладони, изменение цвета языка, нарушение роста волос, гинекомастия у мужчин, изменение формы пальцев в виде «барабанных палочек», появление стоматита, увеличение в размерах живота, наличие «головы медузы», асцита, выбухание в подреберьях).

13. Перкуссия печени по Образцову-Стражеско и по Курлову. Определение размеров печени.

14. Пальпация печени. Характеристика края (болезненность, консистенция, бугристость, острый или закругленный).

15. Пальпация желчного пузыря. Симптомы раздражения желчного пузыря (Мерфи, Кера, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Пекарского и др.).

16. Перкуссия и пальпация селезенки.

Ситуационные задачи

Задача 1. Больному 29 лет, по профессии химик. Поступил с жалобами на желтушность кожных покровов, общую слабость. Заболел около трех недель назад, когда по вечерам стала повышаться температура тела до субфебрильных цифр, появилась слабость, головокружение, а два дня назад отметил желтушность склер.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки желтушно-бледные (лимонно-желтого цвета), со стороны органов грудной клетки без особенностей. Печень незначительно увеличена (размеры ее по Курлову 12:11:9см). В левом подреберье пальпируется нижний полюс селезенки, выступает из подреберья на 3 см. В анализе крови: гемоглобин – 81 г/л, эритроцитов 2,9х10¹²/л, лейкоцитов 4,6х10⁹/л, ретикулоцитов – 30%, СОЭ-24 мин/час, билирубин крови общий 38,6 мкмоль/л, прямой 1,5 мкмоль/л, непрямой 37,1 мкмоль/л.

Какой тип желтухи у данного больного? Ответ обоснуйте. Будут ли у данного пациента изменения цвета мочи и кала и чем они обусловлены?

Задача 2. Больной 19 лет, поступил с жалобами на повышенную температуру до 38°, тошноту, рвоту, выделение темной мочи. Заболел за 2 недели до поступления, когда появились слабость, кашель, субфебрильная температура. Было диагностировано острое респираторное заболевание. Через неделю после этого возникли боли в животе, желтушность склер, а затем и кожных покровов, резко потемнела моча. В настоящее время больного беспокоит умеренный кожный зуд.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы желто-оранжевого цвета. Дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, пульс 60 в 1 минуту, ритмичный, АД 120/80 мм. рт.ст. Живот мягкий. Печень умеренно увеличена, болезненна, размеры ее по Курлову 12:10:9 см. Селезенка выступает нижним краем из-под реберной дуги на 1-2 см. Билирубин крови общий 87,5 мкмоль/л, прямой 21,3 мкмоль/л, непрямой 66,2 мкмоль/л.

О каком виде желтухи можно подумать? Какое заболевание предполагаете? Каким пигментом обусловлен темный цвет мочи? Будет ли изменение цвета кала и почему?

Задача 3.50-летняя домашняя хозяйка в течение 6 лет страдает жечнокаменной болезнью. Беспокоят приступы болей в правом подреберье, возникшими преимущественно после употребления жирной пищи. После последнего приступа появились кожный зуд, желтушность склер и кожных покровов, обесцвеченный «замазкообразный» кал, темная моча. Билирубин крови общий 63,5 мкмоль/л, прямой 41,4 мкмоль/л, непрямой 22,1 мкмоль/л.

О каком виде желтухе можно подумать и почему? Почему у больной темная моча и обесцвеченный кал?