- •Семиотика, синдромология и клиническая диагностика болезней сердца с основами кластерного анализа
- •Обнинск
- •Глава 1.Расспрос больного……………………………………………………….6
- •Глава 1 расспрос больного
- •1.1 Жалобы больного
- •1.2 Особенности анамнеза при заболеваниях сердца
- •Глава 2 данные объективных методов исследования
- •2.1 Общий осмотр
- •2.2 Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов
- •2.3 Перкуссия
- •1. Передняя срединная линия
- •2. Парастернальная линия
- •3. Срединноключичная линия
- •2.4 Аускультация сердца
- •Правила проведения аускультации сердца
- •Механизм возникновения тонов сердца
- •Характеристика тонов в 5 точках аускультации (рис. 8)
- •1. Примеры изменения громкости основных тонов
- •II тон усилен вследствие:
- •Последовательность оценки аускультации сердца
- •2.5 Исследование артериального пульса и его характеристика
- •2.6 Аускультация сосудов
- •Глава 3 основные синдромы в кардиологии
- •3.1 Синдром поражения миокарда
- •Синдром кардиомегалии
- •Синдром сердечной недостаточности
- •Кластер симптомов левожелудочковой недостаточности
- •Кластер симптомов левопредсердной недостаточности
- •Кластер симптомов правожелудочковой недостаточности
- •Синдром тотальной сердечной недостаточности
- •Хсн II а стадии, IV фк синдром нарушения ритма и проводимости
- •Синдром кардиалгии
- •3.2 Заболевания с ведущим синдромом поражения миокарда
- •3.3 Синдром поражения эндокарда(sd клапанных поражений)
- •3.2.1. Стеноз митраного клапана
- •3.2.2. Недостаточность митрального клапана
- •3.2.3. Стеноз аортального клапана
- •3.2.4.Недостаточность аортального клапана
- •3.2.5. Недостаточность трикуспидального клапана
- •3.2.6. Стеноз трикуспидального клапана
- •3.4 Заболевания с ведущим синдромом поражения эндокарда
- •Диагностические критерии ревматизма
- •3.5 Синдром поражения перикарда
- •Кластер симптомов тампонады (сдавления) сердца и крупных венозных стволов:
- •3.6. Синдром артериальной гипертензии.
- •Классификация гипертонической болезни
- •Синдромы при гипертонической болезни
- •1. Повышение ад выше 140/90 мм рт.Ст.
- •2. Акцент II тона на аорте,
- •3. Аортальная конфигурация сердца, смещение левой границы сердца кнаружи,
- •4. Изменения на глазном дне.
- •Осложнения гипертонической болезни:
- •3.7 Синдром коронарной недостаточности
- •Ишемическая болезнь сердца
- •Синдром поражения миокарда
- •Классификация инфаркта миокарда:
- •Глава 4 электрокардиографический метод исследования
- •4.1 Характеристика нормальной экг
- •4.2 Порядок анализа экг
- •4.3 Электрокардиографическая диагностика
- •4.3.1. Нарушения ритма и проводимости
- •Эктопические ритмы (гетеротопные), обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров
- •Эктопические ритмы, не связанные с нарушением автоматизма
- •Нарушения ритма, при которых наличие очагов патологической импульсации сочетается со снижением автоматизма синусного узла
- •4.3.2. Электрокардиографическая диагностика гипертрофии желудочков и дилатации предсердий
- •Гипертрофия левого желудочка
- •4.3.3. Экг диагностика ибс
- •Контрольные вопросы
- •Пример решения клинических задач
- •3. Установите соответствие
- •Ответы на тестовые задания:
- •Список дополнительной литературы
- •Семиотика, синдромология и клиническая диагностика болезней сердца с основами кластерного анализа Учебное пособие для студентов
Ишемическая болезнь сердца
ИБС - острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с обструкцией (атеросклеротической) одной или нескольких коронарных артерий (sd коронарной недостаточности).
РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС
1.Внезапная смерть
2.Стенокардия:
2.1.Стабильная стенокарлия напряжения I-IV ф кл
2.2.Нестабильная стенокардия
2.2.1.Впервые возникшая*
2.2.2.Прогрессирующая
2.2.3.Ранняя постинфарктная или постоперационная стенокардия
2.2.4.Спотанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметалла)
3. Безболевая ишемия миокарда**
4. Микроваскулярная стенокардия (Синдром «X»)
5. ИНФАРКТ МИОКАРДА
5.1. Инфаркт миокарда с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный, Q-ИМ)
5.2. Инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый, nQ-ИМ)
6. ПОСТИНФАРКТНЫЙ КАРДИОСКЛЕРОЗ
7. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (с указанием формы и стадии)
8. НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА И ПРОВОДИМОСТИ (с указанием формы)
Примечания:
*Иногда впервые возникшая стенокардия с самого начала имеет стабильное течение
**некоторые случаи безболевой ишемии миокарда, а так же тяжелые приступы спонтанной стенокардии могут быть отнесены к нестабильной стенокардии
В рамках синдрома коронарной недостаточности выделяют острый коронарный синдром.
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ объединяет следующие формы ИБС:
Нестабильная стенокардия
Инфаркт миокарда с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный, Q-ИМ)
5.2. Инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый, nQ-ИМ).
Все они имеют одну и ту же морфологическую основу, а именно – разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз в месте разрыва и локальный сосудистый спазм, но разные клинические и ЭКГ проявления. Для острого коронарного синдрома характерно нестабильное состояние коронарного кровотока, которое может закончиться либо его восстановлением, либо развитием ИМ.
Каждая форма нестабильной стенокардии имеет свои клинические особенности или кластеры симптомов. Общими признаками для всех форм являются коронарные боли и ЭКГ-изменения. Однако детальная характеристика кластера коронарных болей при каждой форме стенокардии различна.
Впервые возникшая стенокардия в течение 1 месяца с момента первого приступа.
Прогрессирующая стенокардия характеризуется внезапным учащением, утяжелением, увеличением продолжительности приступов, снижением толерантности больного к физической наргрузке по крайней мере на 1 функциональный класс, увеличением потребности в нитратах.
Ранняя постинфарктная стенокардия - возникает через 24 часа после ИМ и длится до 2 недель и более
Спотанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметалла) стенокардия характеризуется ночными приступами, приступами в покое, которые в ряде случаев характеризуются высокой интенсивностью болей.
Микроваскулярная стенокардия (“кардиальный синдром Х”) это особая форма ИБС, которая встречается примерно в 10–15% случаев и характеризуется: отсутствием типичных атеросклеротических изменений крупных эпикардиальных коронарных артерий и наличием выраженных функциональных и морфологических расстройств дистально расположенных мелких коронарных артерий.Наличие типичной стенокардии при неизмененных коронарных артериях впервые описал Н. Kemp в 1973 г. Этот синдром получил название ”синдром Х''. Синдром Х диагностируется у больных с типичными загрудинными болями, положительными нагрузочными тестами при отсутствии клинических или ангиографических доказательств наличия спазма и (или) сужения коронарных артерий. У больных кардиальным синдромом «Х» коронарные артерии ангиографически не изменены, отсутствует системная артериальная гипертония, отсутствуют нарушения систолической функции ЛЖ в покое. При нагрузке систолическая функция может быть нормальной или незначительно измененной. У больных с синдромом «Х» повышен риск блокады левой ножки пучка Гиса с последующим развитием дилатационной кардиомиопатии.
ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА
Острый коронарный синдром при инфаркте миокарда характеризуется:
своеобразным кластером симптомов коронарных болей
кластером ЭКГ изменений, его динамикой
синдромом поражения миокарда
- кластером кардиомегалии (при ИМ с Q)
- нарушения ритма и проводимости;
- сердечной недостаточности
резорбционно-некротическим синдромом
Клинические особенности кластера коронарных болей при типичном (кардиальном) варианте острого инфаркта миокарда (ОИМ): боль появляется после экстремальных нагрузок, реже - без видимой причины, возникает и нарастает приступообразно, достигает максимума через 30 минут - до нескольких часов, иррадиирует в левую руку, спину, левую половину шеи, сопровождается бледностью кожных покровов, холодным липким потом. Боль не купируется приемом нитроглицерина. Поведение больного возбужденное или ареактивное в зависимости от наличия и фазы кардиогенного шока.
АТИПИЧНЫЕ клинические варианты ОИМ:
1Астматический вариант;
2.Абдоминальный вариант;
3.Аритмический вариант;
4.Цереброваскулярный (апоплектиформный) вариант;
5.Малосимптомный (безболевой) вариант.
Астматический вариант – приступы одышки, удушья, нехватки воздуха. По сути, это острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких). Боли могут отсутствовать или же быть незначительными, и пациент не фиксирует на них внимание врача. Этот вариант чаще всего встречается в пожилом возрасте.
Абдоминальный (гастралгический) вариант – характерно сочетание болей в верхних отделах живота с диспепсическими расстройствами (тошнота, рвота, не приносящая облегчения), парезом ЖКТ. Брюшная стенка в верхних отделах напряжена и болезненна при пальпации. Абдоминальный вариант чаще возникает при нижнем инфаркте.
Аритмический вариант – в клинической картине не просто присутствуют, но обязательно превалируют нарушения сердечного ритма. Наиболее часто аритмический вариант притекает в виде несвойственного больному пароксизма желудочковой или наджелудочковой тахикардии, а также полной атриовентрикулярной блокады. Боли при этом могут отсутствовать или же они вызваны тахикардией и прекращаются вместе с ней.
Цереброваскулярный вариант: преобладают симптомы нарушения мозгового кровообращения (обычно динамического). Боли в грудной клетке слабо выражены или отсутствуют.
Малосимптомный ИМ: относительно небольшая интенсивность болей или кратковременный пароксизм одышки нередко не запоминаются больным.
Кластер ЭКГ-изменений при коронарогенном некрозе участка миокарда. Развитию инфаркта миокарда, как правило, предшествует острая ишемия и повреждение миокарда.
1.Ишемия
2.Повреждение
3.Некроз
ЭКГ - изменения зависят от локализации, глубины этих процессов, их давности, размеров поражения и других факторов.