«____» День работы, дата_____________, время______________, подпись студента______________, подпись куратора______________

Отделение____________________________________________________________________________________________________________

№	ФИО пациента, возраст	Жалобы	Объективно	Диагноз	Лечебная тактика (с указанием неотложных мероприятий)	Комментарии, участие студента (выполнял самостоятельно/наблюдал)

Итоговый перечень практических навыков

№№	Навык (алгоритм выполнения должен быть описан в дневнике)	Необходимое количество	Выполненное количество
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
31

Подпись студента ______________________________________ Подпись зав. отделением____________________________________________

Характеристика студента

Зав. отделением_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

ФИО________________________Подпись__________________________________Печать (для иногородних)

Базовый руководитель

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ФИО________________________Подпись__________________________________Печать

9