Konden_R__Naykhus_L__red__Klinicheskaya_khirurg

клиническая картина, и осложнения (в том числе аритмии, разрыв стенки желудочка) весьма сходны. В тяжелых случаях могут потребоваться инотропные средства и внутриаортальная баллонная контрпульсация.

Н. Травматическая асфиксия возникает при сильном одномоментном или длительном сдавлении грудной клетки. Лицо, шея и верхняя половина груди («декольте») имеют синюшную или багровую окраску, цвет остальных кожных покровов не изменен. Характерны также точечные кровоизлияния в кожу, слизистые, под конъюнктиву. В остром периоде отмечается неврологическая симптоматика (потеря сознания, психические нарушения, эпилептические припадки), которая обычно исчезает в течение суток после травмы. Цианоз лица недопустимо расценивать сразу как признак дыхательной недостаточности и приступать к ИВЛ. Действуя таким образом, легко пропустить другие угрожающие жизни состояния.

Литература

1.Blaisdell, F. W., Trunkey, D. D. Cervicothoracic Trauma. In Trauma Management (2nd ed.), Vol. III. New York: Thieme Inc., 1994.

2.Hood, R. M., Boyd, A. D., and Culliford, A. T. Thoracic Trauma, Philadelphia: Saunders, 1989.

3.Webb, W. R., and Besson, A. Thoracic surgery: Surgical management of chest injuries. In International Trends in General Thoracic Surgery, Vol. 7, St. Louis: Mosby, 1991.

4.Symbas, P. N. Cardiothoracic Trauma. New York: Grune & Stratton, 1989.

Повреждения живота

Ч. Апрахамен

XVIII. Общие сведения

А. Повреждения живота нужно исключить у каждого больного, получившего автодорожную, производственную или спортивную травму. Даже незначительная травма может сопровождаться тяжелыми повреждениями органов брюшной полости.

Б. Диагностика закрытых повреждений живота сложна. Симптомы иногда появляются не сразу; при повреждении нескольких органов или систем одни признаки могут быть завуалированы другими.

В. Клиническую картину нередко искажают сопутствующие повреждения других анатомических областей. Нарушения сознания и травма спинного мозга чрезвычайно затрудняют обследование.

Г. Если при первичном осмотре повреждения живота не выявлены, обязательно проводят повторное обследование.

Д. Разрыв полого органа обычно сопровождается симптомами раздражения брюшины и отсутствием кишечных шумов. При первичном осмотре эти признаки могут отсутствовать. Так, при повреждениях тонкой кишки и мочевого пузыря ранняя симптоматика иногда бывает удивительно скудной, поэтому необходимы частые повторные обследования.

Е. При повреждении паренхиматозного органа (печени, селезенки) обычно возникает кровотечение. При шоке неясной этиологии, возникшем после травмы, следует в первую очередь предположить повреждение органов брюшной полости.

Ж. Особенно часто при травмах живота страдают переполненный мочевой пузырь и беременная матка.

XIX. Клиническая картина

А. Боль в животе и болезненность при пальпации могут быть обусловлены повреждением брюшной стенки либо повреждением внутренних органов. Нарушения сознания (сопутствующая черепно-мозговая или спинномозговая травма), алкогольное и наркотическое опьянение значительно изменяют болевую чувствительность и затрудняют обследование. Анальгетики (наркотические и ненаркотические) не назначают до постановки окончательного диагноза. Отсутствие болезненности при пальпации не исключает повреждения живота, в этом случае необходимы частые повторные осмотры.

Б. Вздутие живота — всегда зловещий признак. При проникающем ранении живота он может означать повреждение печени, селезенки или магистрального сосуда. При тупой травме вздутие живота может быть обусловлено паралитической кишечной непроходимостью, которая возникает при повреждении органов забрюшинного пространства (особенно — поджелудочной железы) и спинного мозга.

В. Отсутствие кишечных шумов (в течение 5 мин) — показание к диагностической лапаротомии, особенно при проникающих ранениях, которые на первый взгляд кажутся неглубокими.

Г. Неэффективность реанимационных мероприятий при гиповолемическом шоке в сочетании с подозреваемой травмой живота — показание к срочному хирургическому вмешательству для остановки кровотечения. К сожалению, множественные переломы и обширные повреждения мягких тканей нередко отвлекают внимание врача и заставляют его терять время на безрезультатную инфузионную терапию вместо того, чтобы сразу предположить профузное внутрибрюшное кровотечение и принять соответствующие меры.

XX. Рентгенологические исследования

А. Обзорная рентгенография. Параллельно с инфузионной терапией проводят обзорную рентгенографию брюшной полости и грудной клетки. Рентгенографию грудной клетки желательно провести в положении стоя, поскольку снимки, сделанные в положении лежа, трудно интерпретировать. Обращают внимание на следующие признаки: свободный газ в брюшной полости и забрюшинном пространстве (особенно рядом с двенадцатиперстной кишкой); высокое стояние купола диафрагмы; отсутствие тени поясничной мышцы; смещение газового пузыря желудка; измененное расположение кишечных петель; инородные тела. При переломах нижних ребер возможны повреждения печени, селезенки, почек.

Б. КТ завоевывает все большую популярность как метод диагностики повреждений паренхиматозных органов. Использование рентгеноконтрастных веществ (в/в или внутрь) расширяет возможности КТ и позволяет одновременно визуализировать паренхиматозные и полые органы брюшной полости. Относительно преимуществ КТ перед перитонеальным лаважем до сих пор нет единого мнения. КТ позволяет обнаружить поврежденный орган (возможный источник кровотечения), а перитонеальный лаваж — кровь в брюшной полости.

В. Рентгеноконтрастные исследования мочевых путей. Уретроррагия, неестественное положение предстательной железы или ее подвижность при пальцевом ректальном исследовании, гематурия — признаки повреждения мочевых путей или половых органов. Для диагностики повреждений мочеиспускательного канала проводят уретрографию. Внутрибрюшинный и внебрюшинный разрывы мочевого пузыря можно выявить с помощью цистографии; рентгеноконтрастное вещество вводят через катетер Фоли. Повреждения почек и забрюшинные гематомы выявляют с помощью КТ живота, которую нужно провести каждому больному с гематурией и стабильной гемодинамикой. При проникающих ранениях живота показана экскреторная урография, которая позволяет быстро оценить состояние почек и мочеточников (см. гл. 1, п. XXVI.А.6.а). При подозрении на сопутствующую черепно-мозговую травму экскреторную урографию следует отложить до проведения КТ головы, чтобы не исказить ее результаты.

XXI. Лабораторные исследования

А. Измерение гемоглобина и гематокрита сразу при поступлении малоинформативно для оценки состояния больного и объема кровопотери; однако при продолжающемся кровотечении полученные данные служат отправной точкой для динамического наблюдения.

Б. Лейкоцитоз (свыше 20 000 мкл–1) в отсутствие признаков инфекции свидетельствует о значительной кровопотере или о разрыве селезенки (ранний признак).

В. Повышение активности сывороточной амилазы — признак повреждения поджелудочной железы или разрыва кишки; повышение активности сывороточных аминотрансфераз характерно для повреждения печени.

XXII. Другие исследования

А. Диагностический перитонеальный лаваж (см. рис. 25.27). Аспирация крови — признак внутрибрюшного кровотечения, которое может быть причиной артериальной гипотонии. Содержание эритроцитов в промывных водах, равное 100 000 мл–1, соответствует 20 мл крови на 1 л жидкости. В этом случае внутрибрюшное кровотечение незначительно, а шок обусловлен другой причиной.

Б. УЗИ — еще один метод диагностики внутрибрюшного кровотечения, который становится все более доступным и постепенно вытесняет перитонеальный лаваж.

В. Если кровь выделяется из заднего прохода или остается на перчатке при пальцевом ректальном исследовании, для выявления повреждений прямой кишки проводят ректороманоскопию.

Г. Всем больным с подозрением на травму живота устанавливают назогастральный зонд и мочевой катетер. Присутствие крови в полученной жидкости — признак повреждения верхних отделов ЖКТ или мочевых путей.

XXIII. Принципы лечения

А. Проникающие ранения (пулевые, ножевые, ранения дробью и т. п.) служат показанием к ревизии брюшной полости. К диагностической лапаротомии приступают немедленно, если имеется шок или вздутие живота. В остальных случаях целесообразно сначала провести исследования, перечисленные в гл. 1, пп. XX—XXII.

Б. Выжидательная консервативная терапия возможна только при небольших ранах передней брюшной стенки, когда повреждение брюшины маловероятно. При появлении любых симптомов раздражения брюшины (болезненность при пальпации, напряжение мышц передней брюшной стенки) и при исчезновении кишечных шумов необходима операция. Самая безопасная тактика ведения подобных больных — провести ревизию раны под местной анестезией и в случае обнаружения проникающего ранения перейти к диагностической лапаротомии под общей анестезией. Однако в большей части случаев, если симптомы раздражения брюшины отсутствуют, даже при колотых ранах передней брюшной стенки можно ограничиться наблюдением.

В. Тактика лечения при тупой травме живота определяется клинической картиной и результатами диагностических исследований. Если находки незначительны, а подозрения на серьезное повреждение органов брюшной полости остаются в силе, больного госпитализируют, проводят наблюдение и повторную рентгенографию брюшной полости. Частые повторные осмотры должен проводить один и тот же врач.

Показания к диагностической лапаротомии при тупой травме живота:

1.Стойкое напряжение мышц передней брюшной стенки или болезненность при пальпации.

2.Любые необъяснимые симптомы, выявляемые при каждом исследовании живота.

3.Признаки шока и кровопотери.

4.Патологические изменения на рентгенограмме брюшной полости и в лабораторных данных.

Г. При переломах таза, сопровождающихся профузным кровотечением, инфузионная терапия нередко оказывается неэффективной. В этом случае применяют пневматический противошоковый костюм. Если больной с подозреваемой травмой живота поступил в противошоковом костюме, нужно сдуть расположенную на животе камеру для проведения перитонеального лаважа или УЗИ.

XXIV. Экстренная диагностическая лапаротомия

А. Подготовка к операции. Помимо мероприятий, обязательных при подготовке больных к плановым операциям, перед диагностической лапаротомией проводят:

1.Установку назогастрального зонда.

2.Установку постоянного мочевого катетера.

3.Парентеральное введение антибиотиков (при подозрении на травму желудка или кишечника, тяжелом шоке, обширных повреждениях).

4.Дренирование плевральной полости (при проникающих ранениях и тупой травме груди с признаками пневмоторакса или гемоторакса).

Б. Оперативный доступ — срединная лапаротомия. Разрез должен быть длинным, обеспечивающим быстрый осмотр всей брюшной полости.

В. Методика

1.Быстрый осмотр брюшной полости для обнаружения источников кровотечения.

2.Временная остановка кровотечения: тампонада — при повреждении паренхиматозных органов; наложение зажимов — при повреждении магистральных артерий; прижатие пальцем — при повреждении крупных вен.

3.Возмещение ОЦК начинают после временной остановки кровотечения. Продолжать операцию, которая может повлечь дальнейшую кровопотерю, без этого невозможно.

4.Поврежденные петли кишки оборачивают салфеткой и выводят на брюшную стенку. Эта мера предупреждает дальнейшее загрязнение брюшной полости содержимым кишечника. Большие или нарастающие забрюшинные гематомы целесообразно вскрыть, установить источник и остановить кровотечение.

5.Окончательная остановка кровотечения: наложение сосудистых швов, перевязка сосудов;

ушивание ран, резекция печени, резекция или удаление почки, селезенки. В крайних случаях источник кровотечения тампонируют и впоследствии проводят релапаротомию.

6.Ушивание ран или резекция желудка и кишечника.

7.Промывание брюшной полости большим количеством физиологического раствора, если она была загрязнена содержимым кишечника.

8.Ревизия брюшной полости, включая вскрытие сальниковой сумки и осмотр поджелудочной железы. При обнаружении кровоизлияний или отека показаны мобилизация и полный осмотр поджелудочной железы. Для осмотра задней стенки двенадцатиперстной кишки проводят ее мобилизацию по Кохеру.

9.Повторный осмотр всех поврежденных органов, швов и т. п.; туалет брюшной полости, установка дренажей (при необходимости), послойное ушивание раны брюшной стенки.

10.Если брюшная полость была загрязнена содержимым кишечника, кожу и подкожную клетчатку не зашивают.

XXV. Диагностика и лечение отдельных повреждений

А. Брюшная стенка. При тупой травме нередки изолированные ушибы и ранения брюшной стенки без повреждения внутренних органов. Возможны разрывы и размозжение мышц, утрата мягких тканей, повреждение крупного сосуда. Болезненность при пальпации, напряжение мышц передней брюшной стенки, пальпируемое объемное образование могут быть обусловлены гематомой влагалища прямой мышцы живота. Для того чтобы отличить такую гематому от внутрибрюшного объемного образования, лежащего на спине больного просят приподнять голову. Мышцы живота при этом напрягаются, и внутрибрюшное образование не пальпируется или прощупывается с трудом. Внутристеночная гематома одинаково хорошо пальпируется в любом положении.

Б. Селезенка — один из наиболее часто повреждаемых органов брюшной полости. Разрыв селезенки следует предположить, если удар пришелся на левый бок, особенно при переломах нижних ребер.

1.Клиническая картина: признаки гиповолемии (от незначительных до тяжелого шока); боль, иррадиирующая в левое плечо; лейкоцитоз; смещение газового пузыря желудка; при перитонеальном лаваже обнаруживают кровь. В сомнительных случаях проводят КТ. Подкапсульный разрыв селезенки можно выявить с помощью ангиографии: на периферии органа виден бессосудистый ободок. Внезапная боль в животе и симптомы внутрибрюшного кровотечения иногда появляются через несколько суток после травмы. В этом случае следует заподозрить двухэтапный разрыв селезенки.

2.Лечение. Если диагноз поставлен с помощью КТ, при стабильной гемодинамике возможна выжидательная консервативная терапия. Необходимые условия — тщательное наблюдение и возможность в любой момент приступить к хирургическому вмешательству. Если разрыв селезенки обнаружен во время диагностической лапаротомии, можно прибегнуть к ушиванию раны или резекции селезенки. Органосохраняющие операции выполняют только при стабильной гемодинамике, в отсутствие множественных сочетанных повреждений и массивного кровотечения. В противном случае показана спленэктомия; после операции вводят пневмококковую вакцину.

В. Печень — самый большой орган брюшной полости. Возможны как небольшие ранения и разрывы печени, так и обширные размозженные раны вплоть до полного разрушения паренхимы. Лучший метод диагностики — КТ. Если исключены повреждения других органов, малые повреждения печени можно лечить консервативно.

1. Малые повреждения. Колотые и резаные раны, сквозные огнестрельные ранения, нанесенные снарядом с низкой кинетической энергией, если они находятся вдали от крупных сосудов печени и во время диагностической лапаротомии не кровоточат, можно оставить без обработки и ограничиться дренированием поврежденной области. Раны капсулы не ушивают. Кровоточащие раны осматривают, осторожно разводя края; перевязывают поврежденные сосуды, устанавливают дренажи; капсулу не зашивают. Крайне нежелательно оставлять в ране инородные гемостатические материалы.

2. Большие повреждения. Показана полная мобилизация печени с осмотром всех крупных кровеносных сосудов. Методика:

а. Серповидную связку печени отделяют от передней брюшной стенки и диафрагмы вплоть до передней поверхности надпеченочной части нижней полой вены.

б. Рассекают левую треугольную связку печени в направлении от левого края связки к надпеченочной части нижней полой вены.

в. Правую долю печени отодвигают к центру и рассекают правую треугольную связку для осмотра латеральной поверхности печеночной части нижней полой вены.

г. Освобождают надпеченочную и подпеченочную части нижней полой вены, прилегающие к печени. Рассекать диафрагму обычно не приходится.

д. Печеночно-двенадцатиперстную связку вместе с проходящими в ней структурами у ворот печени оборачивают марлевой полоской (прием Прингла).

е. Оценивают степень повреждений и определяют объем операции. Нужно иметь в виду, что резекция очень часто позволяет значительно уменьшить площадь кровоточащей поверхности печени (например, при обширных глубоких ранах). Участки печени с нарушенным кровоснабжением подлежат обязательной резекции.

ж. Не следует останавливать кровотечение, накладывая широкие матрасные швы: это приводит к образованию очагов некроза и формированию абсцессов.

з. После резекции устанавливают дренажи, убеждаются в отсутствии кровотечения. Желчные пути обычно не дренируют.

и. Обычные методы остановки кровотечения нередко оказываются неэффективными, особенно после многократных переливаний крови. В этом случае прибегают к тампонаде. Кровоточащие раны печени тампонируют большими салфетками или валиками Kerlix, которые удаляют через 2—4 сут во время релапаротомии. Для тампонирования может быть использована жизнеспособная прядь сальника на ножке.

При выполнении полной мобилизации печени продлевать срединный разрез на грудную клетку обычно не приходится. Однако если обзор недостаточен, а кровотечение продолжается, разрез продлевают, не колеблясь.

Профузное кровотечение и повреждение паренхимы печени могут привести к нарушениям свертывания крови. В этом случае переливают свежую кровь, свежезамороженную плазму, тромбоцитарную массу, концентраты факторов свертывания (см. табл. 15.1).

Г. Поджелудочная железа. На повреждение поджелудочной железы обычно указывает значительное повышение активности сывороточной амилазы. В противном случае травму поджелудочной железы можно обнаружить только во время ревизии брюшной полости. При ушибах железы без повреждения протоков проводят дренирование. При тяжелых повреждениях тела и хвоста поджелудочной железы показана резекция. Повреждения участка поджелудочной железы, расположенного справа от верхних брыжеечных сосудов, часто сопровождаются разрывом протоков. В этом случае показана панкреатоеюностомия с одновременным наложением Y-образного энтероэнтероанастомоза по Ру. При тяжелых повреждениях головки поджелудочной железы, особенно в сочетании с травмой двенадцатиперстной кишки, может потребоваться панкреатодуоденэктомия.

Д. Желчный пузырь и желчные пути. Повреждения желчных путей обычно встречаются при проникающих ранениях; при тупой травме возможен разрыв желчепузырной артерии. Поврежденный желчный пузырь подлежит удалению. Повреждения внепеченочных отделов желчных путей обычно обнаруживают только во время лапаротомии — по желчному окрашиванию окружающих тканей. Поврежденный проток следует ушить. Если это невозможно, накладывают холедохоеюноанастомоз.

Е. Желудок. На повреждение желудка указывает присутствие крови в его содержимом, полученном через назогастральный зонд. Показана диагностическая лапаротомия, особенно при проникающих ранениях живота. Вскрывают сальниковую сумку, проводят полную мобилизацию и осмотр желудка. Особое внимание следует уделить малой кривизне, поскольку повреждения этого участка часто остаются незамеченными. Рану желудка ушивают после широкого иссечения ее краев.

Ж. Двенадцатиперстная кишка. Различают внутрибрюшинные и забрюшинные повреждения двенадцатиперстной кишки. Признак внутрибрюшинного повреждения — аспирация желчи или содержимого тонкой кишки при перитонеальном лаваже. Забрюшинные повреждения двенадцатиперстной кишки встречаются гораздо чаще; иногда их можно выявить по наличию газа в забрюшинной клетчатке при обзорной рентгенографии брюшной полости. Во время диагностической лапаротомии забрюшинное повреждение можно обнаружить только после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

1.Вид операции зависит от размеров дефекта стенки двенадцатиперстной кишки после иссечения краев раны. Небольшие повреждения ушивают по ходу раны. Обширные дефекты закрывают, накладывая на поврежденный участок стенку тощей кишки или вшивая участок тощей кишки на ножке. При сочетанных повреждениях поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки часто возникает несостоятельность швов. Поэтому после операции двенадцатиперстную кишку разгружают. Для этого с двух сторон, через желудок и тощую кишку (еюностома), вводят зонды для отсасывания содержимого. Дренируют также брюшную полость и забрюшинную клетчатку. Внутренние и наружные дренажи устанавливают по меньшей мере на 10 сут. При обширных повреждениях двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы может потребоваться панкреатодуоденэктомия.

2.Интрамуральная гематома двенадцатиперстной кишки может образоваться при тупой травме живота, особенно часто это встречается у детей. Характерный признак — рвота. При рентгеноконтрастном исследовании выявляют искажение типичного штопорообразного рельефа двенадцатиперстной кишки. Показано консервативное лечение.

З. Тонкая кишка. Повреждение тонкой кишки нужно исключить у каждого больного с проникающим ранением живота. При тупой травме тонкая кишка обычно повреждается в месте анатомической фиксации брыжейки (начало тощей и конец подвздошной кишки). Обычно наблюдаются симптомы раздражения брюшины. При перитонеальном лаваже иногда аспирируют содержимое тонкой кишки. Лечение: иссекают нежизнеспособные ткани и накладывают первичные швы. При множественных ранениях кишки, расположенных близко друг к другу, показана резекция всего поврежденного участка. Нужно внимательно осмотреть всю тонкую кишку, обращая особое внимание на ее брыжеечный край.

И. Толстая кишка. Больные с повреждением толстой кишки иногда поступают с признаками перитонита. При рентгенографии в положении стоя обнаруживают свободный газ в брюшной полости. При подозрении на травму толстой кишки ирригоскопия противопоказана. Перед операцией проводят интенсивную инфузионную терапию и назначают в/в антибиотики. Виды операций при повреждении толстой кишки:

1. Первичное ушивание раны допустимо при соблюдении следующих условий: небольшая протяженность раны, отсутствие сопутствующих повреждений, загрязнение брюшной полости незначительно, с момента травмы прошло немного времени.

2. Резекция — более безопасный метод, особенно при обширном повреждении толстой кишки, сильном загрязнении брюшной полости каловыми массами, наличии сопутствующих повреждений и при поздно начатом лечении. После резекции концы толстой кишки выводят на брюшную стенку, формируя колостому или противоестественный задний проход. Непрерывность кишечника восстанавливают во время следующей операции. Однако в последнее время многие хирурги с успехом применяют первичное наложение анастомоза.

Операцию завершают промыванием брюшной полости большим количеством физиологического раствора. Необходима профилактика сепсиса, который часто осложняет травмы толстой кишки.

К. Женские половые органы. Повреждения женских половых органов часто встречаются у беременных. При тупой травме возможно внезапное кровотечение из половых органов. Могут потребоваться экстирпация матки или удаление поврежденных придатков матки. Вопрос о сохранении беременности решают в зависимости от ее срока и степени повреждения плода.

Повреждения мочевых путей и мужских половых органов

Р. Шерифи, П. Вайдал

Повреждения мочевых путей и мужских половых органов чаще всего возникают при проникающих ранениях и тупой травме живота, реже — при хирургических вмешательствах, инструментальных исследованиях, во время мастурбации и половых актов.

XXVI. Верхние мочевые пути

А. Почки. Чаще всего встречается тупая травма почки. Почка расположена в забрюшинном пространстве и жестко прикреплена к окружающим тканям только в области почечных ворот. Если механизм травмы — резкое торможение (например, при падении с большой высоты), возникающая при ударе сила смещает почку из ее ложа и растягивает почечную ножку. В результате повреждается интима почечной артерии, что может привести к спазму или тромбозу сосуда и ишемии почки. Возможен отрыв почки от почечной ножки. При ударе почки о ребра или позвоночник происходит размозжение паренхимы. Проникающие ранения и ушибы почки возникают также при переломах ребер. У детей почки имеют относительно большие размеры, располагаются ниже, чем у взрослых, и практически не защищены грудной клеткой. Жировая капсула почки еще не развита; сохранено дольчатое строение, свойственное эмбриональной почке. Дольчатое строение и гидронефроз — факторы риска разрыва почки при тупой травме.

1. Механизмы травмы

а. Проникающие ранения почки наблюдаются у 8% больных с огнестрельными и у 6% — с колотыми ранами живота.

б. На долю тупой травмы приходится 80% всех повреждений почек. Она наблюдается у 8—10% больных с тупой травмой живота. Повреждение почек нужно исключить у каждого пострадавшего при падении с большой высоты или в автодорожной аварии, происшедшей на большой скорости.

2.Повреждение почки нужно заподозрить при наличии следующих признаков: боль по ходу мочевых путей (внизу живота, в паху, в боку); переломы нижних ребер, поперечных отростков поясничных позвонков, таза; механизм травмы — резкое торможение; проникающее ранение мочевых путей; макроили микрогематурия (более 5 эритроцитов в поле зрения при большом увеличении).

3.Анамнез. Для выявления тупой травмы большое значение имеет высота, с которой произошло падение, и скорость транспортного средства, на которой произошла авария. При проникающих ранениях важны расстояние, с которого был сделан выстрел, вид оружия и пули, длина ножа.

Установив длину ножа, можно оценить вероятность повреждения почки. Уточняют локализацию боли; выясняют, возможно ли самостоятельное мочеиспускание, есть ли кровь в моче.

4.Физикальное исследование. Проводят общий осмотр больного. На забрюшинную гематому указывают следующие признаки: цианоз боковой поверхности живота (симптом Грея Тернера) и пупочной области (симптом Каллена), изменение формы живота. При пальпации живота отмечают объемные образования, болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, крепитацию над костями таза и нижними ребрами. При проникающих ранениях находят входное и выходное отверстия, перед рентгенографией отмечают их скрепками для бумаг. У детей при разрыве почки с одновременным повреждением брюшины может развиться картина острого живота.

5.Анализ мочи. Гематурия наблюдается у 75—90% больных с травмами почек. Микрогематурия характерна для малых повреждений; микрогематурия в сочетании с шоком и макрогематурия — для больших повреждений почек. Однако это правило соблюдается не всегда. Согласно статистике, у 24—34% больных с повреждениями почечной ножки и у 28% больных с огнестрельными и колотыми ранами почки гематурия отсутствует.

6.Диагностические исследования

а. Экскреторная урография. При нестабильной гемодинамике экскреторная урография обязательна. Достаточно получить один снимок — через 5—10 мин после введения рентгеноконтрастного вещества. Сначала делают обзорный снимок (почки—мочеточники—мочевой пузырь). Затем в/в капельно вводят как минимум 100 мл (2 мл/кг) амидотризоата (Гипак, Уровист). Препарат можно добавить к инфузируемым растворам. Через 5—10 мин делают снимок. Если состояние больного позволяет, продолжают исследование. Снимки делают каждые 5 мин до полной визуализации почек, мочеточников и мочевого пузыря. В норме на первом снимке мочеточник никогда не виден целиком; визуализация всего мочеточника означает обструкцию нижних мочевых путей или разрыв мочеточника (возникающий при разрыве спазм мочеточника препятствует затеканию контрастного вещества в окружающие ткани). Визуализация мочевого пузыря не исключает его повреждения. При стабильной гемодинамике экскреторную урографию проводят всем больным с проникающими ранениями живота, а также при подозрении на изолированную травму почки. Исследование позволяет получить информацию о состоянии капсулы и паренхимы почки, чашечно-лоханочной системы и мочеточников, а также о наличии и функциональном состоянии контрлатеральной почки. О нарушении целости почки свидетельствуют подкапсульные или внепочечные затеки контрастного вещества, невизуализируемый сегмент почки, исчезновение тени почки за скоплением контрастного вещества. Изображение почки отсутствует при отрыве почки, разрыве или тромбозе почечной артерии, тяжелом ушибе с последующим спазмом сосудов и у больных с единственной почкой.

б. КТ — диагностический метод выбора при стабильной гемодинамике и подозрении на сочетанные повреждения органов брюшной полости или кровотечение в забрюшинное пространство, а также для детей. Исследование проводят и при неинформативности экскреторной урографии.

в. Ангиография незаменима для диагностики повреждений почечных сосудов. Ангиограмма позволяет выявить сегменты почки с нарушенным кровообращением и служит «путеводителем» в ходе хирургического вмешательства. При множественных разрывах почки ангиография позволяет установить, возможно ли консервативное лечение (то есть сохранено ли кровоснабжение всех сегментов). Исследование проводят также при подозрении на артериовенозный свищ или ложную аневризму почечной артерии (постоянная или эпизодическая макроили микрогематурия либо внезапное появление макрогематурии в течение 2 нед после травмы).

7. Затекание рентгеноконтрастного вещества в окружающие ткани при экскреторной урографии:

а. I степень: подкапсульные затеки. Контрастное вещество не выходит за пределы почечной капсулы. Хирургическое вмешательство не требуется.

б. II степень: контрастное вещество выходит за пределы почечной капсулы, но находится в пределах почечной фасции. Хирургическое вмешательство обычно не требуется.

в. III степень: внепочечные затеки. Контрастное вещество выходит за пределы почечной фасции. Необходима диагностическая операция.

8. Классификация повреждений почки

а. Малые повреждения (85%): ушибы; поверхностные разрывы почки; разрывы чашечек. При ушибе возможны кровоизлияния в паренхиму, небольшие повреждения чашечек и паренхимы, подкапсульные гематомы. Поверхностным разрывом считается разрыв капсулы и коркового вещества без повреждения чашечно-лоханочной системы и мозгового вещества почек.

б. Большие повреждения (15%): разрыв паренхимы, проникающий в чашечки и лоханку («разлом» почки); множественные разрывы паренхимы, глубокие или поверхностные, захватывающие или не захватывающие капсулу, с повреждением почечных сосудов или без него («фрагментация» почки); тяжелые повреждения чашечно-лоханочной системы; повреждения почечных сосудов.

в. Тяжелые повреждения почечной ножки: отрыв почки от почечной ножки, разрыв почечной артерии или вены, тромбоз почечной артерии.

9. Лечение

а. При тупой травме, не сопровождающейся шоком и макрогематурией, возможна выжидательная консервативная терапия. Регулярно определяют содержание гемоглобина, следят за основными физиологическими показателями. Согласно статистике, при тупой травме в 85% случаев возникают малые повреждения почек, не требующие хирургического вмешательства. Все большие повреждения, особенно повреждения почечной ножки, требуют экстренной операции. Исключение можно сделать лишь для множественных разрывов почки при условии стабильной гемодинамики.

б. При проникающих ранениях, как правило, необходимо хирургическое вмешательство. Консервативное лечение допустимо лишь при малых повреждениях почки. Выбирая консервативную тактику, нужно оценить состояние больного, провести перитонеальный лаваж, хирургическую обработку и ревизию раны, определить степень повреждения почки согласно приведенной классификации. Колотые раны боковых отделов живота дорсальнее задней подмышечной линии относительно редко сопровождаются повреждением других органов и могут лечиться консервативными методами. Напротив, большая часть огнестрельных ранений сопровождается обширным разрушением тканей, производимым ударной волной, и требует хирургического вмешательства.

Б. Мочеточники. Повреждения мочеточников чаще всего возникают при проникающих ранениях живота; реже — во время гинекологических операций и операций на органах забрюшинного пространства. Повреждения мочеточников обнаруживают у 2—5% всех больных с травмами живота и у 17% больных с проникающими ранениями живота. У детей при тупой травме нередко происходит отрыв мочеточника от почечной лоханки, особенно при обструкции лоханочномочеточникового соустья.

1.Обследование проводят так же, как при повреждении почек. У 37% больных гематурия отсутствует. Анамнез и физикальное исследование часто малоинформативны. Показания к экскреторной урографии включают: переломы XI и XII ребер, поперечных отростков поясничных позвонков, таза; проникающее ранение забрюшинного пространства. Снимки делают через 20—

30мин после введения рентгеноконтрастного вещества. Нередки ложноотрицательные результаты.

2.Рентгенологические исследования. При экскреторной урографии можно обнаружить затекание контрастного вещества в забрюшинное пространство, замедленное контрастирование или отсутствие