Сосудистая хирургия часть 1

Рис. 38.14. Фактически полная окклюзия поверхностной бедренной артерии в месте перехода в подколенную артерию. Помимо этого поражения других поражений сосудистого русла от аорты до стопы нет.

Несмотря на то что около половины артериальных поражений нижних конечностей располагаются в бедренно-подколенном сегменте, они редко ограничиваются только этим сегментом. У недиабетиков изолированное поражение бедренно-подколенного сегмента наблюдается чаще, чем у диабетиков.

Первичное поражение (рис. 38.13) характеризуется умеренными или выраженными стенозами. Одной из наиболее частых локализаций таких поражений является место выхода поверхностной бедренной артерии из гунтерова канала, так же как дистальный отдел подколенной артерии или фрагмент артерии ниже места отхождения передней берцовой артерии. Полная окклюзия или критический стеноз часто являются первичным поражением на уровне foramen adductus magnus (рис. 38.14). Нередко возникает короткое сегментарное поражение общей бедренной артерии (рис. 38.15). При прогрессировании заболевания чаще встре-

Рис. 38.15. Короткая сегментарная окклюзия общей бедренной артерии.

чается вариант окклюзии общей бедренной артерии от ее устья (место перехода наружной подвздошной артерии) до бифуркации (рис. 38.16) и сопутствующая окклюзия поверхностной бедренной артерии (рис. 38.17). В таких случаях коллатеральный кровоток в конечности осуществляется за счет анастомоза между ветвями наружной подвздошной артерии и глубокой бедренной артерии, как продемонстрировано на рис. 38.17.

Окклюзия поверхностной бедренной артерии может возникать дистальнее на уровне hiatus adductus magnus или продолжаться вплоть до бифуркации общей бедренной артерии (рис. 38.18 и 38.19). Такие поражения могут возникать с двух сторон (рис. 38.20) и ограничиваются бедренным сегментом. Однако частота изолированных поражений меньше, чем частота комбинированных нарушений проксимального и дистального сосудистого русла (см. ниже).

Рис. 38.16. Окклюзия общей бедренной артерии от места перехода наружной подвздошной артерии в общую бедренную артерию до устья глубокой бедренной артерии. Поверхностная бедренная артерия, так же как и все остальное артериальное русло, полностью проходима.

Рис. 38.17. Окклюзия правой общей бедренной артерии и поверхностной бедренной артерии. Кровоснабжение дистального русла осуществляется за счет глубокой бедренной артерии и анастомозов с внутренней подвздошной артерии преимущественно через запирательную артерию.

Поражение подколенных артерий, так же как бедренных, в начале заболевания носит сегментарный характер и ограничивается этой небольшой зоной. Часто поражение представлено стенозом или окклюзией артерии в среднем сегменте за мыщелками или сразу проксимальнее (рис. 38.21 и 38.22). Вариант более распространенной окклюзии подколенной артерии возникает как результат проксимального распространения поражения от мыщелков до гунтерова канала (рис. 38.23). У пациентов с сахарным диабетом или болезнью Бюргера может возникнуть окклюзия всей подколенной артерии, включая тибиоперонеальный ствол (рис. 38.24).

В ранее упомянутом исследовании частота изолированных поражений бедренно-подколенного сегмента наблюдалась в 10,4% случаев. Комбинированные бедренно-подколенно-берцовые варианты поражения присутствовали у 49,2% пациентов из 321 [2].

Сопутствующие поражения аорто-подвздошного сегмента

При сегментарной окклюзии бедренно-подколенного сегмента очень важно определить состояние путей притока и оттока. Хотя концепция сегментарной природы атеросклероза привлекательна и активно пропагандируется в научной литературе, она может привести к упрощению истинной картины поражения. С помощью панаортографии нам удалось продемонстрировать, что поражение интимы носит повсеместный характер, но некоторые зоны атеросклероз захватывает с большей частотой. В противоположность поражению интимы, окклюзирующий процесс носит сегментарный характер только в начальной фазе болезни. По мере прогрессирования заболевания интимальное поражение может прогрессировать и становиться гемодинамически значимым. В условиях

снижения притока крови, особенно проксимальнее места имплантации протеза, такие «немые» поражения важно выявлять до выполнения дистальной артериальной реконструкции. Ангиографическое исследование бедренно-подколенного сегмента, которое цитировалось выше, свидетельствует об относительно высокой частоте (27%) сопутствующего аорто-подвздошного поражения.

Можно обнаружить четыре варианта такого поражения:

1)стеноз аорто-подвздошного сегмента;

2)окклюзия подвздошной артерии (унилатеральной);

3)аневризмы аорто-подвздошного сегмента и

4)извитость артерий аорто-подвздошного сегмента.

Варианты поражения аорто-подвздошной зоны и их относительная распространенность представлены на рис. 38.25.

Часто только по ангиограммам нельзя точно оценить поражение аорто-подвздошного сегмента. Методы исследования гемодинамики, которые уже описывались нами [8] и были подтверждены другими авторами [9], могут помочь в определении критического стеноза. На рис. 38.26Б показан выраженный стеноз правой подвздошной артерии, в устье и над бифуркацией, в дополнение к стенозу средней порции бедренной артерии, приведенному на рис. 38.26А.

Окклюзия подвздошной артерии (унилатеральная) в этом исследовании (рис. 38.10) обнаруживалась с малой частотой, несмотря на тот факт, что при расположении первичного поражения в общей подвздошной артерии ассоциированное бедренно-подко- ленное поражение выявлялось с высокой частотой.

Аневризмы артерий аорто-подвздошного сегмента в сочетании с поражениями в бедренно-подколенном сегменте редко проявляются клинически и выявляются только посредством трансфемо-

Рис. 38.27. Двусторонний стеноз общих подвздошных артерий (указан стрелками) и аневризма брюшной аорты, располагающаяся выше ее бифуркации.

ральной ангиографии. На рис. 38.27 приведена небольшая аневризма аорты выше ее бифуркации и стеноз подвздошных артерий. На рис. 38.28 показана аневризма аорто-подвздошного сегмента и билатеральная окклюзия в бедренно-подколенном сегменте. Обычно у таких больных трудно заподозрить аневризматическое расширение, его можно выявить лишь с помощью ангиографии, ультразвукового исследовании или компьютерной томографии. При хирургическом вмешательстве такие аневризмы выглядят как небольшие веретенообразные расширения аорты или подвздошных артерий. Иногда обнаруживается лишь небольшая мешотчатая аневризма передней стенки. Подобные аневризмы часто сочетаются с извитостью или стенозом подвздошных артерий. Такие комбинированные поражения приводят к дальнейшему ухудшению состояния артерий притока при уже пораженном бедренно-подколенном сегменте. На рис. 38.29 показана сегментарная окклюзия дистального отдела поверхностной бедренной артерии со стенозом и извитостью ипсилатеральных подвздошных артерий и тяжелым поражением внутренней подвздошной артерии.

Варианты поражения тибиоперонеального сегмента

Окклюзия артерий голени в изолированном виде, по нашим данным, наблюдается в 85 из 321 случая, или 26,5%. Распространенность такого поражения у недиабетиков и диабетиков составляет 23,9% и 29,2% соответственно. Окклюзии артерий

Рис. 38.28. Тяжелое окклюзионное поражение артерий обеих нижних конечностей в сочетании с двусторонними аневризмами подвздошных артерий (асимптомными).