Сосудистая хирургия часть 1

А

В

Выделение левой наружной подвздошной артерии

Нисходящую ободочную кишку и сигмовидную кишку отводят вверх медиально, обнажая подвздошную ямку. Выделение левой наружной подвздошной артерии (рис. 27.7) проводят аналогично выделению правого одноименного сосуда.

Как отмечалось выше, выделение наружных подвздошных артерий через трансперитонеальный доступ обычно выполняется как часть аорто-подзвдошной хирургии. Затем выполняют ретроперитонеальный проход между аортой и наружными подвздошными ар-

Б

Рис. 27.7. Трансперитонеальное выделение левой наружной подвздошной артерии (см. текст).

териями с обеих сторон. С правой стороны он идет под задней париетальной брюшиной, а с левой стороны — под брыжейкой сигмовидной кишки. При выполнении ретроперитонеального прохода важно помнить о мочеточнике и сосудах, берущих начало от подвздошной артерии, а также о сателлитных венах, чтобы избежать их повреждения. После обнаружения мочеточника его оставляют in situ.

Если наружная подвздошная артерия после выделения оказалась неадекватной для имплантации протеза или тромбоартерэктомии, возникает необходимость в выделении бедренной артерии. В этом случае проведение протеза облегчает проход по подвздошной ямке с продолжением в бедренный канал.

С момента первого успешного аорто-подвздошного шунтирования, выполненного Oudot 14 ноября 1950 г., и первой резекции аневризмы абдоминального отдела аорты, осуществленной Dubast 21 марта 1951 г., было проведено большое количество реконструктивных операций на брюшном отделе аорты [1, 2]. Есть некоторая ирония в том, что методика забрюшинного выделения абдоминальной аорты, использованная как Oudot, так и Dubast при их первых успешных реконструктивных операциях на аорте, широко не применялась. Частично это связано с тем, что забрюшинный доступ незнаком общим и сосудистым хирургам, которые в связи с особенностями их обучения и удобством работы в брюшной полости продолжают выделять аорту трансабдоминально. О том, что трансабдоминальное выделение аорты высокоэффективно было широко документировано, в то время как методика забрюшинного выделения аорты имела не много сторонников. Тем не менее при определенных обстоятельствах этот доступ не уступает по эффективности трансабдоминальному доступу, а в отдельных случаях имеет преимущества.

Предполагается, что забрюшинная реконструкция аорты менее болезненна и, таким образом, вызывает меньший стресс для пациента, снижает число случаев послеоперационной кишечной непроходимости и легочных осложнений в отличие от трансабдоминальной реконструкции аорты [3–5]. Соответственно, забрюшинная реконструкция аорты была рекомендована для пожилых пациентов категории высокого риска. Однако результаты проспективных рандомизированных исследований, сравнивающих эти методики, не подтвердили каких-либо значительных физиологических преимуществ забрюшинного доступа над чрезбрюшинным [6].

Показаниями для применения забрюшинного доступа к аорте являются: небольшие аневризмы инфраренального отдела аорты; супраили интерренальные аневризмы; операции, требующие реконструкции левой почечной артерии или брыжеечных арте-

рий, а также доступ показан пациентам с подковообразной почкой, у больных с правосторонней кишечной стомой, а также у отдельной категории пациентов, страдающих ожирением. Доступ также предпочтителен в тех случаях, когда предполагают выраженные спаечные изменения в брюшной полости, которые могут возникнуть после рентгенотерапии, в результате воспалительных заболеваний органов брюшной полости, а также у больных, переносящих повторную реконструкцию на аорте.

Противопоказаниями к применению забрюшинного доступа к аорте являются: необходимость реконструкции правой почечной артерии; необходимость ревизии органов брюшной полости, а также крупные аневризмы правого подвздошного сегмента. Относительным противопоказанием является необходимость доступа к правым подвздошным артериям. Для непосвященных следует отметить ошибки, поджидающие хирургов при выполнении забрюшинной реконструкции аорты. Всех их можно избежать. В предвидении таких проблем имеются альтернативные методики, включающие варианты трансабдоминального доступа. Один из них — трансперитонеально-забрюшинный, обеспечивающий преимущества забрюшинного доступа, особенно к висцеральным сосудам [7].

Забрюшинное выделение инфраренального отдела аорты

Некоторые авторы дали подробное описание забрюшинного подпочечного выделения аорты с применением поперечного [8], срединного [9] или околосрединного разрезов [10]. Существуют различные виды разрезов. Причем все они способны обеспечить доступ к аорте и общим подвздошным артериям.

Рис. 28.3. Аневризма, выделенная путем ретракции отмобилизованной брюшины и левой почки антеромедиально и вправо. Поясничная ветвь левой почечной вены (короткая черная стрелка) служит «ключом» доступа к левой почечной артерии (белая стрелка). Мочеточник (длинная черная стрелка) отведен антеромедиально.

ции поясничной ветви левой почечной вены инфраренальный отдел аорты становится полностью видимым.

Забрюшинное выделение аорты при окклюзирующих заболеваниях требует ограниченного подпочечного доступа с сохране-

Рис. 28.4. На верхнем рисунке аортальный зажим лежит проксимально от чревного ствола, линия аневризмотомии проходит кзади от устьев висцеральных артерий. Окклюзирующие баллонные катетеры установлены через полость аневризмы в устья чревного ствола, верхней брыжеечной и правой почечной артерий с целью остановки ретроградного кровотока из них (показаны только устья артерий с катетерами в них); левая почечная и общая подвздошная артерии пережаты сосудистыми зажимами; ретроградный кровоток из правой общей подвздошной артерии также остановлен баллонным катетером.

нием нижней брыжеечной артерии. Однако в случае крупной аневризмы иногда нижнюю брыжеечную артерию следует перевязать для обеспечения доступа к правым подвздошным сосудам. Что касается аневризм, поражающих только аорту, аортотомия проводится кзади до устья нижней брыжеечной артерии.

Отделение бифуркации аорты от нижележащих нижней полой вены и конфлюенса подвздошных вен следует производить с большой осторожностью во избежание их травмирования. На этом уровне при забрюшинном доступе очень сложно восстановить повреждение, а порой и невозможно, особенно если повреждение находится справа от аорты. Путем выделения общих подвздошных артерии по отдельности облегчается контроль дистального артериального русла, благодаря чему возможно избежать опасности повредить нижнюю полую вену. Крупные аневризмы, требующие значительного выделения правого подвздошного сегмента, являются относительным противопоказанием к использованию ретроперитонельного доступа.

Необходимость выделения бифуркации правой общей подвздошной артерии вызывает огромные трудности в связи с тем, что она располагается фактически на самом дальнем крае раны. Выделение и мобилизация правого подвздошного сегмента при таких обстоятельствах опасны и этого следует избегать. Контроль и пережатие правых подвздошный артерий с целью прекращения кровотока во время резекции аневризмы должны выполняться с применением окклюзирующего балонного катетера, который вводится в просвет через аневризму (рис. 28.4). Некоторые авторы рекомендуют расширять доступ к аорте поперек средней линии живота к нижнему квадранту для облегчения выделения правой подвздошной артерии (4). Выделение левых подвздошных артерий осуществляется легко, поскольку эти сосуды видимы по всей длине.

При аневризматических или окклюзирующих заболеваниях для пережатия проксимального отдела аорты выделение не используется. Требуются только небольшие туннели спереди и позади инфраренального отдела аорты для проведения бранш аортального зажима. При этом возможность повреждения нижней полой вены не должна вызывать беспокойства, поскольку она на этом уровне неплотно прилегает к аорте в отличие от бифуркации.

Ретроперитонеальный доступ к интерренальному и супраренальному отделам аорты

Для околопочечного или надпочечного выделения аорты идеален забрюшинный доступ, поскольку скрытая для визуализации левая почечная вена и поджелудочная железа не являются ограничивающими факторами, как при чрезбрюшинном доступе. Однако иногда комбинированный забрюшинно-трансбрюшинный доступ может потребоваться, особенно при больших околопочечных аневризмах аорты с широким вовлечением подвздошных артерий или в случае необходимости реконструкции правой почечной артерии [7]. Трансперитонеальный способ доступа облегчает выделение подвздошных артерий и правой почечной артерии, а забрюшинный компонент позволяет легко обнажить супраренальный отдел аорты.

Как и в случае выделения инфраренального отдела аорты, положение пациента также играет важную роль в облегчении доступа. Положение больного подобно уже описанному, с той лишь раз-

ницей, что левую половину грудной клетки необходимо приподнять на 60–75°.

Разрез кожи начинается у латерального края ректальной линии, проводится между пупком и лонным сращением и продолжается на 15–20 см к 9-му или 10-му межреберью [12]. При таком доступе адекватно выделяется супрамезентериальный отдел аорты. Выделение чревного сегмента аорты требует проведения разреза по 8-му межреберью и формального торакоабдоминального выделения (рис. 28.5).

Брюшная стенка и межреберные мышцы разводятся по линии разреза. Доступ в ретроперитонеальное пространство осуществляется около края десятого ребра, где брюшина тупым путем отделяется от подлежащей подвздошной ямки и поясничных мышц, образующих плоскую поверхность позади левой почки и мочеточника, которые в свою очередь мобилизуются и отводятся вперед и медиально. Выделяя ретроперитонеальное пространство к голове и медиально, обнажают нижнюю поверхность диафрагмы. Латерально разрез продолжается вглубь левой грудной стенки, радиально рассекается диафрагма на небольшом протяжении, что облегчает дальнейшее проксимальное выделение.

После соответствующего отведения брюшинного мешка его и края раны аккуратно фиксируют ретракторами к операционному столу.

Далее выделение продолжается так же, как при вышеописанном инфраренальном выделении, с той разницей, что при выделении проксимального участка необходимо рассечь ножки диафрагмы, охватывающие здесь аорту. Перевязка тканей, прилежащих к устьям мезентериальных артерий, позволяет свести к минимуму возможность развития лимфореи в последующем.

Рассечение ножек диафрагмы позволяет выделить аорту проксимальнее левой почечной артерии на 2 см. При необходимости надчревного пережатия аорты выделение проводится на

2–4 см проксимальнее к головному концу. В случае супраренального, супрамезентериального или надчревного пережатия аорты выделения ее по всей окружности не требуется. Достаточно небольших туннелей по передней и задней поверхностям только для бранш зажима.

После аневризмотомии возможно ретроградное кровотечение из правой почечной, верхней брыжеечной или чревной артерий; оно останавливается либо при помощи балонного катетера, введенного в устья артерий, либо при помощи зажимов типа «бульдог», которыми по очереди пережимают чревный ствол, верхнюю брыжеечную или левую почечную артеии (рис. 28.4). В том случае, если правая почечная артерия не видна, ее пережатие просто невозможно. В таком случае может использоваться окклюзирующий балонный катетер, или же с целью удаления крови из операционного поля применяется аппарат возврата крови «селл-сэйвер» с последующей реинфузией крови. За то время, которое требуется для наложения проксимального анастомоза, из устья непережатой правой почечной артерии теряется небольшое количество крови. Кроме того, обычно для формирования супраренального анастомоза требуется не более 28 мин — то время ишемии, которое легко переносится почками. Соответственно каких-либо специальных рекомендаций для охлаждения почек или инфузии растворов в почечные артерии нет. Тем не менее длительное супраренальное пережатие аорты требует защиты почек путем введения ледяного раствора Рингера (содержащего маннитол, гепарин, бикарбонат натрия) в объеме 200–280 мл в каждую почечную артерию.

Ушивание раны как для супра-, так и для интерренального выделения осуществляется путем выравнивания операционного стола. Если же во время операции был осуществлен доступ и в плевральную полость, на момент закрытия раны устанавливается катетер размером 20 френч, который убирают после удаления пневмоторакса.

Ошибки, допускаемые при забрюшинных доступах

Некоторые ошибки, допускаемые при забрюшинном доступе, требуют особого внимания. К ним относятся повреждения нижней полой вены, с которыми при таком доступе очень трудно справиться. Также слишком сильная ретракция в верхней части операционного поля может привести к не распознанной вовремя травме селезенки. Этого можно избежать при использовании специальных безопасных фиксирующихся ретракторов. Поясничная ветвь левой почечной вены должна выделяться не только в качестве «ключа» к левой почечной артерии, но и с целью избежания ее травмирования. Точно так же, хотя и в более редких случаях, ретроаортальное или вокругаортальное расположение левой почечной вены может быть не распознано вовремя. Во время забрюшинной мобилизации важно определить положение левой яичковой/тестикулярной вены, дабы не оторвать ее от левой почечной вены при прохождении спереди от нее. Левосторонний пневомоторакс также может быть не распознан вовремя в том случае, если доступ по 11-му межреберью выполнен неосторожно.

Нижняя брыжеечная и левая почечная артерии располагаются кпереди от аорты при ретроперитональном доступе и также вовремя должны быть идентифицированы во избежание их повреждения.

С целью сохранения нижней брыжеечной артерии очень важно выполнять аневризмотомию кзади от устья сосуда. Левый мочеточник также необходимо вовремя распознать и отвести вместе с левой почкой и ретроперитонеальными структурами кпереди во избежание травмы. Следует учитывать, что левый мочеточник особенно уязвим и может быть поврежден при выделении во время повторного доступа к аорте, поскольку он бывает спаян с окружающими тканями тазовой области и потому не настолько подвижен, как при первичной реконструкции.

Втом случае, когда аневризматический мешок не ушивается над протезом или двенадцатиперстная кишка располагается сразу над протезом после реконструкций по поводу окклюзирующих заболеваний аорты, возможно развитие аорто-кишечной фистулы.

Всвязи с обширным забрюшинным выделением могут повреждаться мелкие вены, вызывающие развитие обширной послеоперационной ретроперитонеальной гематомы. Этому препятствуют аккуратное выделение и тщательный гемостаз. Некоторые авторы рекомендуют оставлять забрюшинный дренаж на 24 ч с целью уменьшения гематомы [3, 10]. Однако я не

расположен к установке дренажа рядом с протезом. При неточном послойном ушивании раны в дальнейшем может образоваться левосторонняя вентральная грыжа.

Литература

1.Oudot J. La greffe vasculaire dans les thromboses du carrefour aortique. Presse Med 1951; 59: 234–236.

2.Dubost C, Allary M, Oeconomos N. Resection of an aneurysm of the abdominal aorta: reestablishment of the continuity by a preserved human arterial graft, with result after five minutes. Arch Surg 1952; 64: 405–408.

3.Shepard AD, Scott GR, et al. Retroperitoneal approach to highrisk abdominal aortic aneurysms. Arch Surg 1986; 121: 444–449.

4.Sicard GA, Freeman MB, et al. Comparison between the transabdominal and retroperitoneal approach for reconstruction of the infrarenal abdominal aorta. J Vasc Surg 1987; 5: 19–27.

5.Williams GM, Ricotta J, et al. The extended retroperitoneal approach for treatment of extensive atherosclerosis of the aorta and renal vessels. Surgery 1980; 88: 846–855.

6.Cambria RP, Brewster DC, et al. Transperitoneal versus retroperitoneal approach for aortic reconstruction: a randomized prospective study. J Vasc Surg 1990; 11: 314.

7.Ernst CB. Exposure of inaccessible arteries: Part II. Abdomen and leg exposure. Surg Rounds 1985; 8: 26–41.

8.Rob C. Extraperitoneal approach to the abdominal aorta. Surgery 1963; 53: 87–89.

9.Shumacker HB. Midline exposure of the abdominal aorta and iliac arteries. Surg Gynecol Obstet 1972; 135: 791–792.

10.Taheri SA, Sawronski S, Smith D. Paramedian approach to the abdominal aorta. J Cardiovasc Surg 1983; 24: 529–531.

11.Gardner GB, Josephs LG, et al. The retroperitoneal incision: an evaluation of postoperative flank «bulge». Arch Surg 1994; 129: 753.

12.Nypaver TJ, Shepard AD, et al. Repair of pararenal abdominal aortic aneurysms: an analysis of operative management. Arch Surg 1993; 128: 803.

13.O’Mara CS, Williams GM. Extended retroperitoneal approach for abdominal aortic aneurysm repair. In: Bergan JJ, Yao JST, eds. Aneurysms: diagnosis and treatment. New York: Grune & Stratton, 1982: 327–343.

Обзор анатомии

Ретроперитонеальный доступ к подвздошным артериям осуществляют через разрез переднебоковой части брюшной стенки. В этой области кожа слабо прикреплена к подкожным структурам, за исключением пупка, в области которого прикрепление кожи прочное. Поверхностные фасции нижней части живота разделены на два пластинки: поверхностную, называемую фасцией Кампера, которая расположена в массе подкожного жира, и глубокую фасцию Скарпы — более плотную и расположенную ближе к мышцам.

Плоские и прямые мышцы живота являются основными структурами брюшной стенки, защищающими внутренние органы брюшной полости (рис. 29.1). Самый поверхностный слой плоских мышц составляет наружная косая мышца, расположенная в боковой и передней частях живота. Это широкая, тонкая мышца неправильной четырехугольной формы, мышечная часть которой расположена сбоку, а апоневроз занимает переднюю стенку живота. Толстые волокна этой мышцы идут в разных направлениях, некоторые из них прикреплены к передней части наружной губы подвздошного гребня, а другая часть заканчивается апоневрозом. Апоневроз этой мышцы представляет собой тонкую, но прочную мембрану, волокна которой направлены вниз и медиально. Часть апоневроза, расположенная между передней верхней подвздошной остью и лобковым бугорком, представляет собой толстый тяж, заворачивающийся вовнутрь и продолжающийся широкой фасцией. Она называется паховой, или пупартовой, связкой.

Вторая плоская мышца — внутренняя косая мышца живота — тоньше и меньше наружной, под которой она расположена. Внутренняя косая мышца живота также имеет неправильную четырехугольную форму и находится в боковой и передней частях брюш-

ной стенки. Она начинается толстыми волокнами в боковой части верхнего края паховой связки, от передних двух третей подвздошного гребня и от задней пластинки пояснично-спинной фасции. От места отхождения волокна расходятся веерообразно. От

Наружная косая мышца

Внутренняя косая мышца

Прямая

мышца

Поперечная

мышца

Рис. 29.1. Переднебоковые мышцы живота.

паховой связки отходит меньшее число волокон, они бледнее, чем остальные, заворачивают вниз и вперед, пересекая семенной канатик или круглую связку матки. Волокна, отходящие от передней трети подвздошного гребня, идут горизонтально и переходят в апоневроз вдоль нижней четверти полулунной линии, пересекают спереди прямую мышцу живота и срастаются с белой линией. Средняя треть волокон идет косо вверх и к середине, заканчиваясь апоневрозом.

Поперечная мышца живота называется так из-за направления ее волокон. Она составляет самый глубокий слой плоских мышц брюшной стенки, располагаясь сразу под внутренней косой мышцей. Спереди мышца заканчивается широким апоневрозом. Он идет горизонтально вперед и участвует в образовании белой линии. Верхние три четверти апоневроза расположены позади прямой мышцы и сливаются с задней пластинкой апоневроза внутренней косой мышцы. Нижняя четверть располагается кпереди от прямой мышцы живота.

Прямая мышца живота представляет собой длинную плоскую мышцу, которая закрывает переднюю часть брюшной стенки на всю ее высоту и отделяется белой линией от одноименной парной мышцы другой стороны. Прямая мышца живота заключена во влагалище, образованное апоневрозами двух косых мышц и поперечной мышцы живота. Апоневроз начинается от края ребер, идет до середины расстояния между пупком и лобковым сочленением, где задняя стенка влагалища заканчивается тонким, изогнутым краем — полулунной линией, вогнутая часть которой направлена вниз. Ниже этой линии все три мышцы идут впереди от прямой мышцы.

Поперечная фасция — тонкая пластина апоневроза, расположенная между внутренней поверхностью поперечной мышцы и жиром над брюшиной. Она составляет часть общего слоя фасций, выстилающих брюшную стенку, и является прямым продолжением подвздошных и тазовых фасций.

Подвздошные артерии

Как говорилось выше, брюшная аорта делится с левой стороны тела четвертого поясничного позвонка на две общие подвздошные артерии, каждая из которых имеет длину примерно 5 см.

Правая общая подвздошная артерия обычно немного длиннее, чем левая, и пересекает более косо тело последнего поясничного позвонка. Перед ней располагаются брюшина, тонкий кишечник, ветви симпатических нервов и, в области бифуркации, мочеточник. Сзади нее расположены четвертый и пятый поясничные позвонки, межпозвонковые фиброзно-хрящевые диски и слияние двух общих подвздошных вен, образующих нижнюю полую вену. Сбоку она соседствует с нижней полой веной и правой общей подвздошной веной, а ниже — с поясничной мышцей. Медиальнее и выше расположена левая подвздошная вена.

Левая общая подвздошная артерия также располагается под брюшиной, тонким кишечником, ветвями симпатических нервов и верхней геморроидальной артерией. В этом месте ее пересекает мочеточник. Левая общая подвздошная вена лежит отчасти медиальнее, а отчасти сзади артерии. Сбоку от артерии расположена поясничная мышца.

Наружная подвздошная артерия является продолжением общей подвздошной артерии, идет косо вниз и в сторону по медиальному краю поясничной мышцы, посередине между передней верхней подвздошной остью и лобковым сочленением, где она переходит на бедро и становится бедренной артерией.

Спереди и медиальнее правой наружной подвздошной артерии расположены брюшина, подбрюшинная ареолярная ткань, последний сегмент подвздошной кишки и часто аппендикс. С левой стороны наружная подвздошная артерия соседствует с сигмовидной ободочной кишкой и тонким слоем фасций, идущих от подвздошной ямки и окружающих артерию и вену. Позади артерий расположен медиальный край поясничной мышцы. Сбоку к артерии прилегает поясничная мышца, отделенная подвздошной фасцией.

Многочисленные лимфатические сосуды и железы располагаются спереди и с медиальной стороны сосуда. Помимо нескольких мелких ветвей, наружная подвздошная артерия дает две крупные коллатерали довольно большого размера: нижнюю надчревную артерию и глубокую артерию, огибающую подвздошную кость. Обе эти ветви отходят от наружной подвздошной артерии непосредственно перед паховой связкой.

Подчревная (внутренняя подвздошная) артерия начинается от бифуркации общей подвздошной артерии, напротив пояснич- но-крестцового сочленения, и делится на две большие ветви — переднюю и заднюю. Эта артерия снабжает стенки и внутренние органы таза, ягодицы, половые органы и медиальную часть бедра. У нее короткий, но толстый ствол, длиной примерно 4 см — меньше, чем у наружной подвздошной артерии.

Выделение наружной подвздошной артерии

Пациент располагается в положении лежа на спине (рис. 29.2). Под ягодицы подкладывается скатанная простыня или специальный мешочек, чтобы приподнять эту область на 10–15°. Кожный разрез выполняют параллельно паховой связке, примерно на 1 см выше ее, в средней трети расстояния от передней верхней подвздошной ости до лобкового сочленения, с небольшим проксимальным изгибом (рис. 29.2А). После остановки кровотечения из подкожных сосудов рассекают апоневрозы наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота, все параллельно паховой связке. Три мышцы отводят вверх и медиально, открывают поперечную фасцию, брюшинную жировую ткань осторожно отводят в том же направлении, что и мышцы, и входят в забрюшинное пространство. Выделяют наружную подвздошную артерию, вскрывают ее влагалище и помещают сосуд на лигатуру. На его передней поверхности можно увидеть две мелкие хрупкие венулы, являющиеся ветвями сателлитных вен. Этот анатомический признак указывает на необходимость рассечения наружной подвздошной артерии выше данной точки, где нет других вен, кроме наружной подвздошной вены в качестве единственного важного анатомического ориентира.

Экстраперитонеальный доступ к подвздошным сосудам

Существует несколько подходов к подвздошным сосудам. Мы предпочитаем подход, представленный на рис. 29.3, на котором приведен пример выделения правых подвздошных сосудов. Пациент располагается лежа на спине, под правую сторону в области груди и поясницы подложена твердая подушка, поднимающая тело на 10–15°. На рис. 29.3А показан кожный разрез, начинающийся на уровне передней подмышечной линии посе-

редине между нижним краем ребер и подвздошным гребнем. Отсюда разрез продолжается S-образно, первая часть его направлена в сторону пупка, вторая — параллельно паховой связке и примерно на 3 см выше ее. Кожный разрез немного заходит за боковую границу прямой мышцы живота. Затем разрез направляют вниз к наружной косой мышце (рис. 29.3Б). Латеральный край кожного лоскута отводят в сторону и вниз. Рассечение наружной косой мышцы выполняют ближе к паховой связке, чем к боковому краю прямой мышцы. Апоневротическую часть мышцы рассекают вдоль волокон. Затем мышцу поднимают и отделяют от нижележащих структур, а разрез продолжают проксимально вдоль волокон.

На рис. 29.3В и Г показаны рассеченные внутренняя косая и поперечная мышцы. Рассечение этих мышц может сопровождаться перерезкой двух или трех небольших нервно-сосудистых пучков. Проксимально-медиальное отведение трех рассеченных мышц и ретракция боковых краев этих же структур обнажает околобрюшинную жировую ткань (рис. 29.3Д). Отведение внутренних органов к нижней стороне операционного поля облегчает отделение брюшины от поясничной мышцы. Следует избегать входа в забрюшинное пространство в верхней части разреза в районе квадратной мышце поясницы. Ретракция содержимого брюшной полости (с защитой влажными лапаротомическими салфетками) позволяет обнажить подвздошные сосуды (рис. 29.3Е). Двух широких ретракторов (типа Deaver) достаточно для обнажения всего хода подвздошных сосудов. При выполнении этой процедуры необходимо обнаружить и защитить от травмы мочеточник. Также следует избегать повреждения лимфатических сосудов и узлов. В противном случае, как правило, проводят перевязку лимфососудов, чтобы избежать лимфореи,

которая может осложнить операцию. Если необходимо выделить также аорту, ретракция в верхнем углу бывает затруднена, особенно у людей с ожирением. Облегчить процедуру можно пересечением прямой мышцы живота по боковой границе.

Преимущество данного подхода заключается в простоте и хорошем обнажении не только подвздошных сосудов, но и бифуркации аорты. При мобилизации подвздошной артерии следует избегать повреждения нижней полой вены и сателлитных подвздошных вен. Другие возможные ошибки связаны с непреднамеренным пересечением нервов, иннервирующих внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Закрытие брюшной стенки должно быть тщательным, хотя послеоперационные грыжи встречаются крайне редко.

Выделение левых подвздошных сосудов представлено на рис. 29.4. Подход к левым подвздошным сосудам аналогичен правосторонней процедуре. Единственное отличие заключается в том, что слева бифуркация аорты более доступна и выделяется гораздо проще. И при лево-, и при правостороннем экстраперитонеальном доступе можно выполнить сопутствующую поясничную симпатэктомию.

Сочетанное выделение подвздошных и бедренных сосудов

Доступ к подвздошным и бедренным сосудам может осуществляться через два разных разреза или через один абдоминальнобедренный разрез.