2. Сосудистые заболевания

а. Внутримозговое кровоизлияние, причины:

1) Артериальная гипертония.

2) Разрыв аневризмы.

3) Разрыв артериовенозной мальформации.

4) Иные (например, геморрагические диатезы, амилоидная ангиопатия, опухолевая эрозия сосудов).

б. Субарахноидальное кровоизлияние, причины:

1) Разрыв аневризмы.

2) Разрыв артериовенозной мальформации.

3) Травмы (например, ушиб или проникающее ранение головного мозга).

в. Ишемический инсульт, причины:

1) Тромбоз внутри- или внечерепных сосудов.

2) Эмболии.

3) Васкулиты.

4) Малярия.

3. Инфекции

а. Менингиты.

б. Энцефалиты.

в. Абсцессы.

4. Новообразования

а. Первичные внутричерепные опухоли.

б. Метастатические опухоли.

в. Неметастатические осложнения злокачественных новообразований (например, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия).

5. Эпилептический статус

Б. Вторичные поражения головного мозга

1. Метаболические энцефалопатии, причины:

а. Гипогликемия.

б. Диабетический кетоацидоз.

в. Гипергликемическое гиперосмолярное состояние без кетоацидоза.

г. Уремия.

д. Печеночная недостаточность.

е. Гипонатриемия.

ж. Гипотиреоз.

з. Гипер- или гипокальциемия.

2. Гипоксическая энцефалопатия, причины:

а. Тяжелая сердечная недостаточность.

б. Декомпенсация ХОЗЛ.

в. Гипертоническая энцефалопатия.

3. Отравления

а. Тяжелыми металлами.

б. Угарным газом.

в. Лекарственными средствами (например, опиоидами, барбитуратами, кокаином).

г. Алкоголем.

4. Поражения мозга вследствие воздействия физических факторов

а. Тепловой удар.

б. Гипотермия.

5. Поражения мозга вследствие нарушений питания (например, энцефалопатия Вернике).

VI. Лабораторные и инструментальные исследования

А. Стандартные исследования.Общий анализ крови; анализ мочи; исследование содержания электролитов, АМК, креатинина, глюкозы, кальция, фосфатов в крови; биохимические показатели функции печени; определение активности ферментов и осмоляльности сыворотки; ЭКГ и рентгенография грудной клетки.

Б. Токсикологическое исследование проводится по показаниям и включает определение опиоидов, барбитуратов, транквилизаторов и снотворных, антидепрессантов, кокаина и этанола в крови, моче и желудочном содержимом.

В. Специальные исследования

1. Рентгенография черепа.

2. ЭЭГ.

3. Ангиография.

4. Люмбальная пункция — при подозрении на менингит или энцефалит. Следует помнить, что при повышении ВЧД люмбальная пункция может спровоцировать височно-тенториальное или мозжечковое вклинение. КТ и МРТ позволяют в большинстве случаев диагностировать внутримозговое кровоизлияние, не прибегая к люмбальной пункции. В тех же случаях, когда кровоизлияние небольшое и его не удается обнаружить при КТ или МРТ, люмбальная пункция обычно не представляет опасности. По показаниям проводят ангиографию.

VII. Лечение

А. Неотложные лечебные мероприятияпроводятся при коме всегда. Они необходимы для того, чтобы предупредить дальнейшее повреждение нервной системы.

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей. При необходимости проводят интубацию трахеи и ИВЛ. Пока не исключена травма шейного отдела позвоночника, производить движения в шее нельзя, в связи с чем назотрахеальная интубация предпочтительнее оротрахеальной.

2. Установка венозного катетера

3. Взятие крови для исследования (см.гл. 1, п. VI).

4. При подозрении на энцефалопатию Вернике перед глюкозой вводяттиамин(100 мг в/в), чтобы предупредить острый дефицит этого витамина.

5. 25—50 мл 50% глюкозы в/в.

6. При подозрении на передозировку опиоидов —налоксон, 0,4 мг в/в каждые 5—10 мин до возвращения сознания. У наркоманов это может спровоцировать острый синдром отмены, требующий введения наркотических анальгетиков. Продолжительность действияналоксонакороче, чемметадона, поэтому может потребоваться дополнительное введениеналоксона.

Б. Лечение отдельных заболеваний(например, травмы, инфекции или опухолей) приведено в соответствующих главах.

В. Поддерживающие мероприятия,направленные на предупреждение многочисленных осложнений комы, нередко определяют успех лечения.

1. Кровообращение.Для поддержания АД на уровне, обеспечивающем достаточную перфузию мозга, сердца и почек, проводят инфузионную терапию. Нередко показан мониторинг показателей гемодинамики.

2. Дыхание. Необходимо обеспечить достаточную оксигенацию и предупредить инфекцию, аспирацию желудочного содержимого и гиперкапнию.

а. Извлечь зубные протезы.

б. Ввести и закрепить ротовой воздуховод, достаточно крупный для того, чтобы предотвратить западение языка и обструкцию им дыхательных путей.

в. Профилактика аспирации желудочного содержимого.

1) Частое отсасывание выделений из носоглотки и рта.

2) Положение на боку со слегка разогнутой шеей и обращенным вниз лицом. В отсутствие противопоказаний (например, повышения ВЧД) для дренирования дыхательных путей применяют положение Тренделенбурга.

г. Введение эндотрахеальной трубки с манжеткой показано при недостаточной вентиляции или слишком обильной мокроте. Если потребность в интубации трахеи сохраняется более 3 сут, показана трахеостомия.

д. Эвакуация содержимого желудка через назогастральный зонд способствует улучшению вентиляции и предотвращению аспирации желудочного содержимого.

е. Регулярно исследуют газы артериальной крови для оценки эффективности вентиляции.

3. Уход за кожей.Больного поворачивают в постели каждые 1—2 ч. Простыни должны быть хорошо расправлены. Для профилактики пролежней под костные выступы подкладывают подушечки.

4. Питание на начальном этапе парентеральное. После стабилизации состояния переходят к питанию через зонд. Обязательно введение витаминов.

5. Опорожнение кишечника.Возможны как поносы (в результате кормления через зонд, приема антацидов одновременно с кортикостероидами), так и каловые завалы. Для своевременной диагностики последних проводят регулярное ректальное обследование.