Аускультация ССС

Органический систолический шум в третьей аускулыпативной точке выслушивается редко. Одной из причин его может быть стеноз устья легочной артерии. У больных с дефектом межпредсердной перегородки также выявляется систолический шум над легочной артерией, однако в большинстве случаев он не очень громкий, непродолжительный, имеет мягкий тембр и далеко не распространя­ется, напоминая по своим акустическим характеристикам функцио­нальный шум. При открытом артериальном (боталловом) протоке в третьей аускультативной точке определяется систолодиастолический шум, систолический компонент которого обычно бывает грубым и громким, распространяется навею прекордиальную область, сосуды шеи, в левую подмышечную ямку и межлопаточное пространство. Особенностью его является значительное ослабление при пробе Вальсальвы.

Органический систолический шум в четвертой аускультативной точке характерен для недостаточности трикуспидального клапана, которая, как и митральная недостаточность, может быть клапанного либо мышечного происхождения. Шум носит убывающий характер, не всегда сочетается с ослаблением I тона и дополнительным [Ц тоном, проводится в обе стороны от грудины и вверх вдоль ее левого края, причем, в отличие от других сердечных шумов, усилива­ется на вдохе (симптом Риверо—Корвалло).

Один из наиболее громких и грубых систолических шумов над областью сердца характерен для дефекта межжелудочковой перего­родки (болезнь Толочинова—Роже). Эпицентр звучания шума распо­ложен над грудиной или у левого ее края на уровне третьего— четвертого межреберьев. Он лучше выслушивается в положении лежа и распространяется в левую подмышечную ямку, межлопаточное пространство, на плечевые артерии, изредка — на шею. Громкость I тона над верхушкой сердца обычно сохранена. Грубый систолический шум над областью сердца определяется также при коарктации (врож­денном сужении) аорты. Он может распространяться на шею, однако эпицентр его звучания находится в межлопаточном пространстве слева от II—V грудных позвонков.

Функциональные систолические шумы наиболее характерны для детского и юношеского возраста. Их появление чаще всего обуслов­лено следующими причинами: 1) неполным соответствием темпов развития различных сердечных структур; 2) дисфункцией папилляр­ных мышц; 3) аномальным развитием хорд; 4) увеличением скорости кровотока; 5) изменением реологических свойств крови.

Функциональные систолические шумы чаще всего выслушива­ются над легочной артерией, верхушкой сердца и у левого края гру­дины в третьем—четвертом межреберьях, реже — над аортой. Они имеют целый ряд особенностей, знание которых позволяет отличать эти шумы от систолических шумов органического происхождения. В частности, для функциональных систолических шумов характерны следующие признаки:

1. выслушиваются только на ограниченном участке и никуда не распространяются;

2. по звучанию тихие, короткие, дующие; исключение составля­ют шумы, связанные с дисфункцией хорд и папиллярных мышц, поскольку они иногда имеют своеобразный музыкальный тембр, Который сравнивают со звуком звенящей или лопнувшей струны;

3. лабильные, так как могут изменять свой тембр, громкость и продолжительность, возникать или, наоборот, исчезать под влиянием психоэмоциональных и физических напряжений, при перемене поло­жения тела, в разные фазы дыхания и т. д.;

4. не сопровождаются изменениями I и II тонов, появлением дополнительных тонов, расширением границ сердца и признакам недостаточности кровообращения; при пролапсе митрального клапана может определяться систолический экстратон.

Анемический систолический шум, выявляемый у больных с выраженным малокровием, к функциональным шумам может быть отне­сен лишь условно как по механизму его образования, так и по акустическим характеристикам. В происхождении этого шума наряду со снижением вязкости крови и ускорением кровотока определенную роль играет также дистрофия миокарда, часто наблюдаемая при анемии. Анемический шум лучше выслушивается у левого края грудины или над всей областью сердца. Он может быть громким, иногда довольно грубым, с музыкальным оттенком, нередко распро­страняется на крупные сосуды, усиливается при переходе больного из горизонтального в вертикальное положение, а также после физиче­ской нагрузки.

Шум трения перикарда относится к экстракардиальным шумам. В норме гладкие увлажненные листки перикарда при сердечных сокращениях скользят бесшумно. Шум трения перикарда чаще всего возникает при сухом (фибринозном) перикардите и является единст­венным его объективным признаком. Воспаленные листки сердечной сорочки становятся шероховатыми ввиду наличия на их поверхности отложений фибрина. Шум может возникать также в остром периоде инфаркта миокарда и при некоторых других патологических состоя­ниях, нарушающих гладкость листков перикарда, например, при уремии, резком обезвоживании организма, туберкулезном или опухо­левом, в том числе метастатическом, поражении сердечной сорочки. Шум трения перикарда не имеет типичной локализации, однако чаще всего он выявляется в области абсолютной сердечной тупости у левого края грудины или над основанием сердца на рукоятке грудины. Обычно он выслушивается на ограниченном участке и никуда не распространяется, может быть тихим или громким, а по тембру напоминать шелестящий, царапающий, скребущий или хрустящий звук, причем иногда бывает настолько грубым, что ощущается даже пальпаторно. Шум трения перикарда может выявляться как в систолу, так и диастолу, не всегда точно совпадая с ними, и нередко воспри­нимается как непрерывный шум с усилением в одну из фаз. Он воспринимается как звук, возникающий у самой поверхности груд­ной стенки, причем надавливание стетоскопом вызывает усиление громкости шума. В то же время другие сердечные шумы воспринимаются как исходящие из глубины грудной клетки. Шум трения перикарда лучше выслушивается в положении стоя или сидя с наклоном туловища вперед, при глубоком вдохе интенсивность его ослабевает. Кроме того, ввиду своего происхождения он весьма непостоянен: в течение короткого времени может изменять свою локализацию, связь с фазами сердечного цикла, акустические харак­теристики. При заполнении полости перикарда экссудатом шум исчезает, а после рассасывания выпота — появляется вновь.

Иногда у левого контура сердца выслушиваются синхронные с его деятельностью дыхательные шумы, которые могут быть оши­бочно приняты за шумы сердечного происхождения. Примером такого шума является плевроперикардиальный шум, возникающий при локальном воспалении непосредственно прилегающего к сердцу уча­стка плевры, в частности плевры, выстилающей левый реберно-диафрагмальный синус. В отличие от большинства сердечных шумов, этот экстракардиальный шум усиливается при глубоком вдохе, тогда как при выдохе и задержке дыхания — значительно ослабевает либо исчезает вовсе.

Обнаружение в одной из точек аускультации одновременно систолического и диастолического шумов свидетельствует о комбини­рованном пороке сердца, т. е. о наличии недостаточности выслушива­емого в данной точке клапана и стеноза соответствующего ему отверстия. Выявление же в одной точке органического систолического шума, а в другой — диастолического указывает на сочетанный порок сердца, т. е. на поражение одновременно двух разных клапанов. При выслушивании в разных точках аускультации шума в одной и той же фазе сердечного цикла необходимо установить, к какому клапану он относится, сравнив в каждой из точек громкость, тембр и продолжи­тельность шума, а также направление его проведения. Если эти характеристики отличаются, значит, у больного сочетанный порок сердца. В случае, если шумы сходны по акустическим характеристи­кам и не имеют зон проведения, следует провести аускультацию сердца вдоль линии, соединяющей две точки, в которых они выслу­шиваются. Постепенное нарастание (убывание) громкости и продол­жительности шума от одной точки к другой свидетельствует об образовании его в том клапане (отверстии), к которому относится точка максимального звучания, и о проводном характере шума в другой точке. Напротив, если громкость и продолжительность шума вначале стихает, а затем вновь нарастает, вероятен сочетанный порог сердца, например стеноз левого атриовентрикулярного отверстия и недостаточность аортального клапана.

Аускультация артерий позволяет выявить проведение по ним сердечных шумов и нарушение проходимости магистральных сосудов. Артерии выслушивают в местах их пальпации (см. выше), причем артерии нижних конечностей исследуют в положении больного лежа, а остальные — в положении стоя. Для аускультации артерий лучше использовать воронкообразную резонансную камеру гибкого биаурикулярного стетоскопа. Перед аускультацией предварительно пальпаторно определяют локализацию исследуемой артерии. Нащупав пуль­сацию, ставят стетоскоп на эту область, однако без существенного давления стетоскопом на выслушиваемый сосуд, так как при опреде­ленной степени сдавления артерии над ней начинает выслушиваться систолический шум. При дальнейшем усилении давления шум транс­формируется в систолический тон, который при полном сдавлении просвета сосуда исчезает. Этот феномен используют при определе­нии артериального давления.

В норме шумы над артериями, так же как и над сердцем, не определяются, а тоны (первый тихий, а второй более громкий) выслушиваются только над расположенными вблизи сердца сонной и подключичной артериями. Систолический тон на артериях среднего калибра может появляться при таких патологических состояниях, как высокая лихорадка, тиреотоксикоз, атеросклероз аорты или стеноз ее устья. У больных с недостаточностью аортального клапана и открытым артериальным (боталловым) протоком при аускультации над плечевой и бедренной артериями иногда выявляются два тона — систолический и диастолический (двойной тон Траубе).

Появление шума над артериями бывает обусловлено несколькими причинами. Во-первых, это могут быть проводные шумы. Например, проводной систолический над всеми выслушиваемыми артериями нередко определяется при стенозе устья аорты, аневризме ее дуги, а также при дефекте межжелудочковой перегородки. При коарктации аорты грубый систолический шум, имеющий эпицентр звучания в межлопаточном пространстве слева от II—V грудных позвонков, распространяется вниз по ходу аорты и, кроме того, хорошо выслуши­вается в межреберьях по парастернальным линиям (по ходу внутрен­ней грудной артерии). У больных с недостаточностью аортального клапана и открытым артериальным (боталловым) протоком в ряде случаев удается выслушать систолодиастолический шум (двойной шум Дюрозье) на бедренной артерии, если предварительно сдавить ее до определенной степени пальцем проксимальнее точки аускультации. Причиной появления систолического шума на отдельных пери­ферических артериях могут быть их облитерирующие заболевания (эндартериит, атеросклероз, болезнь Такаясу), аневризма сосуда либо сдавление его извне рубцом, опухолью, шейным ребром и др.

Аускультация вен может быть использована как один из дополни­тельных методов диагностики анемии. В частности, у больных, страдающих выраженной анемией различного происхождения, над луковицами яремных вен иногда выслушивается своеобразный шум, напоминающий звук, издаваемый вертящимся волчком («шум волч­ка»): непрерывный, приглушенный, низкий, дующий или жужжа­щий, как бы завывающий, то усиливающийся, то ослабевающий. Для выявления этого шума аускультацию проводят у наружных краев кивательных мышц непосредственно над ключицами, причем стето­скоп не должен оказывать давления на место выслушивания. «Шум волчка» лучше слышен над правой яремной веной, особенно при вертикальном положении больного, при повороте головы влево и во время вдоха. Появление «шума волчка» объясняется изменениями реологических свойств крови и ускорением кровотока у больных анемией.