2. Этические основы современной медицинской деятельности.

Этический анализ какого-либо явления может осуществляться в рамках деонтологических или телеологических этических систем. В деонтологических системах правильность поступка определяется его соответствием определенному моральному принципу. В телеологических системах основное внимание обращается на анализ последствий поступка, поэтому они могут быть отнесены к классу «консеквенциалистских». Например, обсуждая принцип "говори правду", деонтолог скажет, что надо всегда говорить правду, какой бы она ни была. А «консеквенциалист» же займется обсуждением вопроса, следует ли говорить правду в данной конкретной ситуации.

«Консеквенциалисты», в свою очередь, подразделяются на ряд подгрупп, из которых наиболее известны сторонники этического «эгоизма» и «утилитаризма».

Как в случае деонтологических, так и «консеквенциалистских» систем, этические дилеммы возникают в том случае, когда при анализе какого-то конкретного явления врач или группа лиц обнаруживают невозможность совместить друг с другом ряд этических принципов, признаваемых ими. Например, принцип «сохранения жизни», которым руководствуется врач, прибегая к искусственному питанию пациента, может вступить в противоречие с другим этическим принципом – «ограждения пациента» от страданий, если данная процедура болезненна. Возможен конфликт между принципом «автономии личности» и принципом «сохранения жизни пациента», если он настаивает на эвтаназии.

Основными принципами, служащими для принятия решений в медицине, являются:

• автономия личности (пациента);

• благополучия;

• не нанесения вреда;

• справедливости.

Следует отметить, что доминирующим принципом, признаваемым медицинской общественностью США является принцип «автономии личности». И это не случайно.

Члены этического комитета, обсуждающие ту или иную проблему, должны отдавать себе ясный отчет в том, проводят ли они это обсуждение в рамках одной и тол же или различных этических систем, полезно также уяснить себе, какому уровню нравственного сознания соответствует это обсуждение. С точки зрения профессора Гарвардского университета Л. Колберга, может быть выделено шесть стадий нравственного развития и, соответственно, шесть типов обоснования принимаемых решений:

1) послушание и страх наказания;

2) поведение по типу обмена услугами;

3) ориентация на значимое мнение других;

4) убеждение в том, что исполнение законов упорядочивает общественную жизнь;

5) представление о морали как продукте общественного договора;

6) обращение к собственной совести и универсальным этическим принципам.

По логике Л. Колберга, определив стадию, на которой проводится обсуждение, мы получаем тем самым возможность, понять какими соображениями руководствуются его участники. Но этого, отнюдь недостаточно для решения рассматриваемой проблемы: нормально однотипные решения могут быть обоснованы различным образом. Например, пациент, страдающий от сильных болей и находящийся в терминальной стадии заболевания, просит врача дать ему большую дозу снотворного с тем, чтобы покончить жизнь самоубийством. Свой отказ выполнить просьбу пациента врач может аргументировать различным образом:

• "Я могу потерять лицензию, если об этом станет известно" (ответ, соответствующий первой стадии);

• "Узнав о моем поступке, другие врачи перестанут направлять ко мне пациентов" (ответ, соответствующий второй стадии);

• "Эти действия противоречат закону, который я как профессионал обязан исполнять" (ответ, соответствующий третьей стадии);

• "Если хотя бы кто-то поступит таким образом, это подорвет веру людей в готовность врача до конца бороться за жизнь пациента" (ответ, соответствующий четвертой стадии);

• "Хотя мой поступок, может быть, и уменьшит страдания пациента, он несовместим с общепризнанными принципами уважения к человеческой жизни" (ответ, соответствующий пятой стадии);

• "Я этого не сделаю, потому что убежден, что никто не имеет права распоряжаться чужой жизнью" (ответ, соответствующий шестой стадии).

Нередко утверждается, что проблему можно считать, в принципе, решенной, если её удалось выразить в юридических терминах. Это, однако, не всегда верно. Во-первых, право - это «застывшая мораль». Ведь закон принимается, когда нравственное и правовое сознание созрело для его принятия и исполнения. Но закон принимается на длительное время. А нравственное сознание - это постоянно изменяющееся и развивающееся явление. А, следовательно, через некоторое время оно входит в определенное противоречие с законом. И, во-вторых, сами законы не свободны от противоречий. Например, в США обсуждение законов, затрагивающих конституцию страны, проводится Верховным судом на уровне, соответствующем стадиям 5-6, в то время как многих иных законов - стадиям 3-4.

Поведение медицинского работника определяется принципом уважения личности пациента и тремя другими, производными от него, принципами: автономии, благополучия, т.е. ненанесения ему вреда, и справедливости. Однако, в некоторых ситуациях медицинский работник может пренебречь принципом автономии личности, например, в случае принудительной терапии душевнобольного.

Словарь биомедицинской этики, как и любой другой дисциплины, эклектичен. Поэтому, обсуждая ту или иную проблему, необходимо быть уверенным в том, что все участники дискуссии одинаковым образом понимают смысл употребляемых ими слов. В частности, это относится к таким понятиям, как "эвтаназия", "автоэвтаназия", "суицид", "суицид с участием второго лица", "отмена терапии" и пр. Например, не следует смешивать понятия суицида и отказа от терапии по жизненным показаниям. По мнению «Президентской комиссии США», следовало бы отказаться и от выражений "ординарная" и "экстраординарная" терапия, заменив их понятиями «адекватной» и «неадекватной» терапии. В целом, данный вопрос нуждается в серьезной разработке и большом внимании при решении биоэтических проблем.

Сложные этические проблемы возникают при рассмотрении процедуры искусственного питания пациента: относить ли её к числу лечебных процедур или к числу действий, направленных на удовлетворение фундаментальных потребностей человека. В последнем случае её следует проводить всем без исключения пациентам, не обладающим, в частности, компетентностью и находящимся в терминальной стадии заболевания; пациентам, находящимся в перманентно бессознательном состоянии; пациентам, прикованным к постели; и пр. Поэтому одним из важнейших итогов работы «Президентской комиссии США» явилось точное определение времени смерти пациента, выработка критериев наступления смерти мозга.

Небезынтересна позиция «Президентской комиссии США» по вопросу о неназначении или отмены терапии. Члены комиссии указали, что медицинские работники обязаны "создавать условия, повышающие способность пациента принимать решения себе во благо, облегчить ему выбор соответствующего метода терапии". При этом любые решения пациента, противоречащие принципу сохранения его жизни, должны быть подвергнуты тщательному анализу и оценке. Хотя принцип «автономии» имеет фундаментальное значение, он не абсолютен, и медицинские работники не обязаны совершать поступки, с их точки зрения, бессовестные и абсурдные с профессиональной точки зрения. В некоторых обстоятельствах, в первую очередь, может приниматься во внимание ограниченность материальной базы (отсутствие аппаратуры, необходимых методов терапевтического воздействия). В США общепризнанно, что каждый пациент может отказаться от терапии даже в том случае, если это ускорит его смерть.

В связи с вышесказанным можно сделать вывод, что работники здравоохранения должны разработать ясную, исчерпывающую и приемлемую с общественной точки зрения систему, позволяющую определить, кто и как принимает решение за пациента, не обладающего компетентностью. В американской практике предусматриваются следующие варианты решения этого вопроса:

1) заполнение различных форм документов, подготовленных до утраты пациентом компетентности (прижизненное завещание, унифицированный анатомический «дарственный» акт и пр.);

2) обращение к доверенным лицам, принимающим решение за пациента;

3) принятие решения на основе "взвешенного" определения наилучшего варианта.

Этот подход используется, в частности, для пациентов, не обладающих компетентностью. Доверенное лицо как бы становится на место пациента, пытаясь принять решение на основе его предпочтений и ценностей или же пытаясь взвешенно оценить все положительные и отрицательные стороны принимаемого им решения на основе господствующих у населения взглядов.