Принципы хирургического лечения

Исполнилось более 100 лет с момента внедрения в клиническую практику операции аппендэктомии. Накоп­лен колоссальный клинический опыт, но тем не менее хирурги все еще продолжают совершать ошибки и ис­кать новые пути преодоления их и совершенствовать способы лечения. Не будем задерживать внимания на выполнении типичной операции, а остановимся на хи­рургическом пособии при осложненном аппендиците и при его развитии у стариков и беременных женщин.

Большое значение для предупреждения ошибок име­ет правильное, методичное обследование правой под­вздошной области в ходе операции. Обследование слепой кишки представляет определенные трудности, связанные с распознаванием воспалительных псевдоопухолей и ра­ков слепой кишки. Стаз слепой кишки, близость черве­образного отростка, частая локализация в этой области туберкулеза, широкий просвет кишки, позволяющий опухоли бессимптомно развиваться, настолько затруд­няют диагностику, что даже биопсия иногда оказывается неубедительной.

Характерные морфологические признаки поражения червеобразного отростка распознаются легко. Однако, есть случаи, когда отросток, находясь в контакте с септическим выпотом другого происхождения (перфоративная язва, дивертикул, Меккеля, острая фаза болезни Крона, мезентериальный лимфаденит, острый аднексит), приобретает ложновоспалителышй вид. В результате такой ошибки выполняется аппендэктомия, которая как таковая не является такой уж рискованной, а может быть и даже малообоснованной, но главное она может привести к осложнениям в пользу тех заболеваний, ко­торые она прикрывает. Если изменения в отростке ка­жутся нам мало убедительными и если нет оснований предполагать повреждений более отдаленных органов (прободная язва, острый холецистит), нужно проверить область гениталий, 80 см терминального отдела под­вздошной кишки. Это нужно делать не всегда, так как если изменения отростка явные, то это может привести к инфицированию других, здоровых отделов брюшной полости.

Вскрытие нагноившегося аппендикулярного инфильт­рата производят, как правило, под общим обезболиванием, разрезом Волковича—Дьяконова. Этот доступ хорош при наиболее часто встречающихся боковых пристеночных и заднепристеночных внутрибрюшинных абс­цессах. Разрез только должен быть немного смещен ближе к подвздошной кости.

При переднем пристеночном и подпеченочном абс­цессе разрез выполняется над пальпируемым абсцессом. Вскрывая брюшину, следует быть предельно вниматель­ным, чтобы не повредить подлежащие инфильтрирован­ные петли тонкой кишки. Эти петли и прилежащий к ним сальник разделяют, соблюдая максимальную осто­рожность, исключительно тупым путем до появления гноя. После этого, тоже тупо, несколько расширяют образовавшееся отверстие и проникают в полость гной­ника, эвакуируют гной, промывают полость раствором антисептика и устанавливают в ней один или два перчаточно-марлевых тампона. Всегда следует установить тампон вне основной раны, через контр апертуру. Дре­нажная рана не должна быть узкой и сдавливать там­пон; тампон нужно установить в функционально выгод­ном положении. Тампоны, установленные в брюшной полости, нельзя подтягивать, а тем более извлекать ранее 5—6 дня после операции, до сформирования проч­ного дренажного канала.

Боковой пристеночный абсцесс может быть вскрыт без рассечения брюшины. После ее обнажения пальцем тупо продвигаются в сторону боковой стенки живота я далее вглубь в забрюшинную клетчатку. Дренирование в этом случае и при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении абсцесса выполняются через конт­рапертуру в поясничной области.

Следует помнить, что при вскрытии нагноившегося аппендикулярного инфильтрата, даже если это произо­шло ошибочно, ни в коем случае нельзя стремиться к одновременной аппендэктомии, несмотря на вполне есте­ственное желание удалить деструктивно измененный отросток. Поиски его в гнойной ране среди инфильтри­рованных и легко ранимых кишечных петель не только разрушают тканевой барьер, отграничивающий гнойник, но и могут привести к непоправимым осложнениям: массивному кровотечению, ранению кишки с последую­щим образованием кишечного свища.

Если все-таки аппендэктомия выполняется “ошибоч­но” или вынужденно (самоампутация отростка, зияющая культя отростка и т. д.), то необходимо помнить, что воспалительные некротические изменения основания червеобразного отростка, купола слепой кишки требуют нестандартных методов операций — прошивание культи отростка, погружение ее отдельными швами (способ Русанова); адекватная перитонизация “трудной” культи отростка и поврежденной или измененной стенки слепой кишки должна остаться ведущим принципом при нетипичных вариантах аппендэктомии. Экстраперитонизация слепой кишки с цекооментопексией целесообраз­на по особым, показаниям и в редких случаях деструк­ции забрюшинного пространства и забрюшинного отде­ла слепой кишки в сочетании с забрюшинной флегмоной.

В ряде случаев, особенно при тазовом и частично левостороннем расположении отростка, послеоперацион­ная рана становится “мала”, не позволяет вывести в рану переднюю стенку слепой кишки, отросток; полно­ценно выполнить ревизию и санацию брюшной полости. В этих случаях хирург вынужден расширить рану, то есть выполнить операцию Вейра—Риделя: разрез апоневротического влагалища прямой мышцы живота с оттягиванием мышцы в медиальном направлении.

Говоря о “нетипичных аппендэктомиях”, упомянем еще о двух моментах. Первый касается способа об­работки культи отростка. Ростовцев предлагает после отсечения отростка коагулировать слизистую культи, вворачивать ее внутрь кишки и. погружать кисетным швом; Фовлер пересекает отросток термокаутером и неперевязанную культю погружает в кисетный шов.

Второй момент. Довольно часто при аппендэктомии по поводу воспаления отростка на операции обна­руживают подвижную слепую кишку. Из большого чис­ла операций наиболее проста операция Вира и В.Н. Ро­занова: брыжейку слепой кишки подшивают матрац­ными швами к задней брюшной стенке.

В послеоперационном периоде больным, оперирован­ным по поводу аппендикулярного инфильтрата, назна­чается массивная дезинтоксикационная терапия, анти­биотики направленного действия. Успешно применяется парентеральное введение протеолитических ферментов.

При выписке больному настоятельно рекомендуют повторную госпитализацию для аппендэктомии через 6 месяцев после выписки, так как остатки подвергшегося деструкции отростка служат причиной частых рецидивов острого аппендицита. Так же поступают и в тех случаях, когда аппендикулярный - инфильтрат рассасывается при чисто консервативной терапии, но здесь сроки уменьшаются до 3—4 месяцев.

Хирургическое лечение гнойников малого таза начи­нается с момента появления флюктуации. У женщин вскрытие его производится через задний свод влагали­ща; у мужчин — через переднюю стенку прямой кишку. Обезболивание общее. Положение больного как для операции геморроя. Задний проход раскрывается широ­ко прямокишечными зеркалами. Обычно при этом хоро­шо удается увидеть выбухающую переднюю стенку прямой кишки. В зоне флюктуации, определяемой паль­цем, производят с помощью толстой иглы пункцию. Появление гноя свидетельствует о точности попадания в полость гнойника. Не извлекая иглы и строго по ней производят рассечение слизистой прямой кишки дли­ной 1,5—2,0 см в продольном направлении. В полость вводится резиновая трубка достаточно большого диамет­ра, через которую производится санация полости гной­ника раствором антисептика. Трубка обязательно фик­сируется к слизистой оболочке одним кетгутовым швом и оставляется в просвете гнойника на 4—5 дней, для повторных санаций полости. Парентерально назначают­ся антибиотики, протеолитические ферменты (хемопоин 50 мг— 5 дней), на 3—4 дня задерживается стул. (на­стойка опия по 5—8 капель 3 раза в день), в последую­щем стул вызывается слабительными, но не клизмами. У женщин операция выполняется в такой же последо­вательности, но через задний свод влагалища. Вскрытие поддиафрагмальных гнойников—тяжелое оперативное вмешательство. В связи с этим операцию предпринимают не сразу после установки диагноза, а через 1—2 дня после интенсивной подготовки: транс­фузий крови, плазмы, гидролизатов, неокомпенсана, гемодеза, сорбитола. Обезболивание общее. Для вскрытия поддиафрагмальных гнойников предлагается два досту­па: чрез- и внеплевральный. И в том и в другом случае рассекается диафрагма, которая до вскрытия гнойника фиксируется к плевре.

При чрезплевральном доступе в положении на левом боку проводится разрез по ходу 8—9 межреберий от лопаточной до передне-подмышечной линии. Затем выпол­няется резекция обнаженного ребра. Синус, в случае поддиафрагмального абсцесса, как правило, облитерирован. Париетальная плевра плотна на ощупь, белесо­вата, не видна экскурсия края легкого. Предварительно производится пункция толстой иглой в зоне флюктуа­ции, и после получения гноя по игле производится разрез диафрагмы длиной 4—5 см, выполняется пальце­вая ревизия и опорожнение полости гнойника, санация его и введение 1—2 тампонов с мазью Вишневского и трубки для орошения полости растворами антибиотиков и антисептиков. Трубка и тампоны фиксируются кетгутовыми швами к диафрагме. Рана не зашивается или на края ее накладываются провизорные швы. Внеплевральные доступы технически намного труднее и должны выполняться только опытными хирургами. Внеплевральные доступы могут быть задними и боковыми и сопро­вождаться вскрытием брюшной полости. Несмотря на их сложность больные переносят эти вмешательства легче, поскольку плевральная полость не вскрывается и сохраняется полноценное дыхание.

Вскрытие межкишечных абсцессов производится по-разному, что вызвано их локализацией и степенью сфор­мирования. Обезболивание лучше общее. Разрез выполняется над пальпируемым гнойником. Лучший ва­риант для больного, когда стенка абсцесса припаялась к передней брюшной стенке; в этом случае брюшная полость не вскрывается, полость гнойника обрабатывается по общим правилам. Если такого отграничения нет, а оперировать нужно, то вскрытие гнойника производит­ся внутрибрюшинно, а операция завершается как при вскрытии аппендикулярного инфильтрата. а При наличии, острого аппендицита у пожилых и стариков наша тактика должна определяться высказыва­нием Д. А. Арапова: “Показания к операции расширя­ются прямо пропорционально увеличению возраста больных”. Возраст больных не является при остром аппендиците противопоказанием к операции, напротив необходимо шире ставить показания к операции при остром аппендиците у пожилых, чем у молодых, и вы­полнять ее нужно в ранние сроки, исходя из особеннос­тей клиники и течения острого аппендицита.

При наличии острого аппендицита у пожилых долж­ны приниматься во внимание ослабленность организма, наличие сопутствующих заболеваний и общее снижение реактивности организма. Поэтому при оперативном ле­чении таких больных нужно помнить о необходимости обязательной предоперационной подготовки в тече­ние 1—2 часов (кислород, сердечные средства, глюкоза, витамины).

Сама операция у пожилых больных должна быть максимально анатомичной и щадящей, непродолжитель­ной (широкий доступ, бережное отношение к тканям, тщательный гемостаз). Если диагноз острого аппенди­цита не вызывает сомнения, то больных лучше опери­ровать в первые 3—6 часов от момента поступления. Больных пожилого и старческого возраста с сомнитель­ным диагнозом лучше тоже прооперировать, учитывая атипичность, слабую выраженность симптомов острого аппендицита и быстрое развитие деструктивных изме­нений в отростке, в отличии от лиц моложе 50 лет, где лучше придерживаться выжидательной тактики, остав­ляя больных под “вооруженным” наблюдением.

Большинство хирургов при операции у пожилых и стариков отдают предпочтение местной инфильтрационной анестезии по А. В. Вишневскому, как наиболее про­стой, безопасной и достаточной.

У некоторых больных пожилого и старческого возра­ста аппендэктомия производится с определенными тех­ническими трудностями, которые связаны .с наличием обильного жирового слоя на вредней брюшной стенке, сравнительно частым атипичным расположением отростка, преобладанием тяжелых, деструктивных форм острого аппендицита, нередко с наличием старых рубцовых и спаечных процессов в илеоцекальном углу. В этих случаях местное обезболивание может оказаться недос­таточным. В такой ситуации показан интубационный эфирно-кислородный - наркоз. Больные пожилого и стар­ческого возраста требуют пристального внимания и спе­циального ухода в послеоперационном периоде: дыха­тельная гимнастика, раннее движение в постели, кисло­род, сердечные средства, глюкоза, витамины, антикоагу­лянты и т. д. Нужно помнить, что больные этой группы плохо переносят наркотические препараты, очень чувст­вительны к кровопотере и кислородному голоданию.

Несколько подробнее о применении антикоагулянтов, поскольку тромбоэмболические осложнения у пожилых и стариков относительно часты, поэтому, применение антикоагулянтов у них не только оправдано, но прямо показано, так как в послеоперационном периоде у них увеличивается содержание фибриногена, фибрина и отмечается повышение фибринолитической активности крови. Методика применения антикоагулянтов зависит от формы аппендицита. При простом аппендиците наз­начаются антикоагулянты непрямого действия: синкумар, пелентан. К седьмым суткам отмечается нормали­зация биохимических показателей. При деструктивном аппендиците вначале назначается в обычных дозах (2500 ед.) гепарин, который затем заменяется антикоа­гулянтами непрямого действия. Проводится и неспеци­фическая профилактика: раннее вставание, активные движения в постели, дыхательная гимнастика, массаж туловища и голеней, бинтование конечностей при нали­чии варикозной болезни.

Самыми частыми осложнениями послеоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста являются (в порядке частоты): нагноение раны, пневмо­нии, осложнения со стороны брюшной полости — пери­тонит, гнойники, инфильтраты, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. При своевременном рас­познавании с ними удается достаточно легко справить­ся методами, мало отличающимися от обычно применя­емых у других больных после аппендэктомии.

Хирургическое лечение острого аппендицита у бере­менных задача более трудная в силу приведенных выше положений. Трудности возникают с выбором обезболи­вания, доступом, манипуляциями в брюшной полости, завершением операции и ведением послеоперационного периода. Выбор метода обезболивания у беременных осложнен тем, что здесь приходится учитывать его без­опасность не только для больной, но и для плода. К со­жалению большинство существующих методов общего и местного обезболивания у беременных не являются совершенными, ибо частота послеоперационных ослож­нений и, прежде всего, преждевременных прерываний беременности, на которой несомненно сказываются ме­тоды обезболивания, остается высокой: 5,7—26,1%.

Хотелось бы подчеркнуть очень важное в практиче­ском отношении положение: оптимальнее будет, если вопрос о выборе обезболивания, показаний к операции, объем предоперационной подготовки и выбор доступа будет решен коллегиально хирургом, анастезиологом и акушером. Суммируя большой опыт этих специалистов, можно заключить, что лучшим методом обезболивания у беременных является местная анастезия с потенциро­ванием и наркозом закисью азота, что не оказывает вредного влияния на последующее течение беременнос­ти и развитие плода.

В вопросе выбора операционного доступа при аппендэктомиях у беременных нет единого мнения. Пара-ректальный разрез, как дающий более широкий доступ, в то же время не является лучшим, поскольку черве­образный отросток смещается беременной маткой. Вы­бор операционного доступа к слепой кишке и червеоб­разному отростку у беременных должен быть строго индивидуален и зависит от сроков беременности. В первую половину беременности, то есть до 20 недель, хороший доступ дает обычный косой разрез по Волковичу—Дьяконову. С 21 до 32 недели беременности наилучший операционный доступ обеспечивает полупоперечный разрез, проводимый по кожной складке выше на 3—4 см передневерхней подвздошной ости. При беременности 38—40 недель наилучший операционный доступ дает поперечный разрез, идущий медиально и несколько кверху и располагающийся на 4—5 см ниже правого под­реберья.

Важное значение при операции имеет положение больной на операционном столе. При беременности до 20 недель вполне удовлетворяет обычное положение больной с небольшим наклоном стола влево. С увеличе­нием сроков беременности наклон должен увеличиваться. В последние месяцы беременности больную сразу же следует укладывать на левый бок. В этом положе­нии матка в силу своей тяжести отклоняется влево и открывает тем самым более свободный доступ к слепой кишке.

Методика разъединения спаек между червеобразным отростком и окружающими тканями должна прежде всего отвечать задаче минимальной травматизации мат­ки. Разъединение спаек лучше всего, производить острым путем после введения в них новокаина. Полезно ввес­ти 30—40 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотика­ми забрюшинно и 2—5 мл в брыжейку отростка.

Если у небеременной при обработке, культи отростка возможно применение различных вариантов, то у -бере­менных погружение перевязанной культи в кисетный шов является обязательным.

С большой осторожностью необходимо относиться к дренированию и тем более тампонированию брюшной полости у беременных. Только в случаях крайней необ­ходимости, по строгим показаниям, прибегают к этим мерам. Лучшим вариантом является дренирование брюшной полости ниппельным дренажом для подведе­ния антибиотиков. Эти меры предосторожности избира­ются для исключения раздражения стенки беременной матки, что может привести к преждевременным родам.

Широкое применение антибиотиков у беременных в комплексном лечении острого аппендицита в значитель­ной мере обусловило .уменьшение числа послеоперацион­ных осложнений и снизило летальность матери и плода. Вместе с тем, с накоплением опыта, стали выявляться и отрицательные моменты и недостаточная терапевтиче­ская эффективность, а в отдельных наблюдениях—на­личие побочного действия на организм беременной анти­биотиков в виде развития дисбактериоза, стоматитов, дерматитов, эозинофилии и других аллергических сос­тояний. При правильной организации лечения больных при остром аппендиците до выяснения результатов бак­териального исследования, внутрибрюшинно, а затем и внутримышечно следует применять комбинации антибио­тиков и в первую очередь сочетание стрептомицина и левомицетина, как наиболее эффективных при данной патологии. Одной из главнейших задач, которую приходится решать хирургу и акушеру при аппендиците у беременных, является предупреждение преждевременных родов. Причины прерывания беременности разнообразны. Это и переход воспаления на брюшину матки через аппендикулярно-яичниковую связку; увеличение общего со­держания эстрогенов после операции, которые активно влияют на нормальное развитие беременности; ряд других гуморальных сдвигов. Поэтому в послеопераци­онном периоде беременным, перенесшим аппендэктомию, для профилактики и предупреждения преждевременных родов показано назначение активных движений, дыха­тельной гимнастики с более поздним активным. подъе­мом больной (на 4—5 сутки), назначение 5 мл 1% раствора никотиновой кислоты 3 раза в сутки, по 1 мл 0,5% раствора прогестерона, 2—3 раза в день микро­клизмы с опием и бромом, по показаниям промедол или .морфин. Такая комплексная терапия проводится в те­чение 4—5 суток после операции. При возникновении болезненных схваток показано выполнение двусторон­ней паранефральной блокады, введение 1 мл 2,5% раствора аминазина. Снижение доз прогестерона про­водится постепенно (сначала по одной инъекции в день, а затем — через день).

Другими осложнениями послеоперационного периода у беременных являются тошнота и рвота, парез кишеч­ника и задержка мочеиспускания. Это говорит о неус­тойчивости компенсаторных возможностей у беременных и заставляет более тщательно проводить у них профи­лактические и лечебные мероприятия. Сказанное не зна­чит, что другие осложнения у беременных, присущие осложнениям после аппендэктомии, не возникают. Они также имеют место и их лечение проводится общепри­нятыми методами.