Принципы консервативной терапии аппендикулярного инфильтрата

Вслед за поступлением больного в стационар назна­чают постельный режим, холод на правую подвздошную область, легко усвояемую диету. Одновременно ведут пристальное наблюдение за состоянием брюшной поло­сти, характером температурной кривой, динамикой лей­коцитоза. После полного стихания болей и нормализа­ции температуры для ускорения рассасывания инфильт­рата показано назначение физиотерапевтических про­цедур: УВЧ и УФО. Многие хирурги принципиально воз­ражают против назначения антибиотиков, справедливо полагая, что их применение способно вуалировать клиническую картину заболевания, просмотреть момент абсцедирования инфильтрата, вплоть до прорыва его в свободную брюшную полость.

Если у больного наступило такое осложнение в те­чение инфильтрата, то хирургическое вмешательство абсолютно показано и ждать появления флюктуации, гиперемии кожи передней брюшной стенки и других признаков гнойника нет никакой необходимости.

Другие хирурги в арсенал консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата включают противовос­палительную рентгенотерапию по В. М. Бенциановой. Кратность ее составляет 2—3 сеанса. Считают, что рент­генотерапия способствует рассасыванию инфильтрата; при последующей аппендэктомии не отмечается каких-либо последствий терапии; в процессе применения луче­вой терапии отмечается положительная динамика уров­ня Т-лимфоцитов и активности лизоцима, что является хорошим прогностическим признаком в оценке течения заболевания.

Локальные абсцессы брюшной полости являются вторым по частоте - осложнением острого аппендицита и они могут являться либо следствием аномального рас­положения отростка, либо осложнением гнойного про­цесса — прорыва инфильтрата, (разлитого перитонита. По локализации выделяют: тазовые абсцессы, поддиафрагмальньге, ретроцекальные и межкишечные.

Тазовые абсцессы дугласова пространст­ва (ректовагинальное — у женщин, ректопузырное — у мужчин), представляют собой скопление гноя, экссудата в этих анатомических образованиях (первичное —при локализации аппендикса в тазу, при отекании гноя; вторичное — нагноение серозного экссудата или крови). Время образования тазовых гнойников чаще всего при­ходится на 5—7 день после операции. Больные начинают предъявлять жалобы на тупые боли внизу живота, на­рушения мочеиспускания и дефекации, повышение тем­пературы. При формировании гнойника в начальных стадиях При исследовании через прямую кишку или влагалище в области заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки обнаруживается мало­подвижный болезненный инфильтрат. В дальнейшем в динамике удается заметить размягчение инфильтрата, а в случае абсцедирования – определить флюктуацию. Обнаружив плотный тазовый инфильтрат, больному назначают постельный режим, придают возвышенное положение (типа положения Федорова), парентерально назначают антибиотики, местно прекрасное действие оказывают горячие микроклизмы из ромашки.

Поддиафрагмальные абсцессы встречаются реже та­зовых. Чаще осложняют течение высокого, подпеченоч-ного расположения отростка. Диагноз труден, особенно при небольших размерах гнойника. Обычно через раз­личные сроки после аппендэктомии (на-5-7 сутки) возникают симптомы гнойной интоксикации. Появляют­ся жалобы на боли в верху живота, кашель, больные принимают вынужденное положение — полусидя, на бо­ку, с согнутыми в коленных суставах ногами. В даль­нейшем отмечается отставание в дыхании правой поло­вины грудной клетки, в поздних — выбухание нижних правых межреберий, перкуторно определяется притуп­ление; смещается верхняя граница печеночной тупости. Рентгенологически отмечается эксцентричность стояния куполов диафрагмы — более высокое справа и ограни­чение подвижности купола, в 50% рентгенологических исследований над печенью определяется уровень жид­кости. Решающее значение в диагностике принадлежит пробной пункции, которая выполняется в положении больного сидя по передней или средне-подмышечной линии в Х—XI межреберье. При получении гноя нужно быть готовым к операции. При несвоевременной диаг­ностике и лечении возможен прорыв гнойника в брюш­ную полость или плевру.

Межкишечные абсцессы более редки. Обычно в их образовании участвуют петли тонких кишок, а при­чиной и местом возникновения является недостаточно выполненная санация брюшной полости при деструк­тивно измененном отростке. Клинические .проявления возникают на 5—7 день после аппендэктомии; держит­ся лихорадка, изменения крови при отсутствии измене­ний со стороны раны, вялость. Вначале отмечается не­ясная болезненность в животе, инфильтрат пальпирует­ся поздно, симптомы раздражения брюшины не выраже­ны, но отчетливо выражен парез кишечника.

Ретроцекальные абсцессы осложняют аналогичное расположение воспаленного червеобразного отростка и при нераспознавании приводят к развитию забрюшинной. Распознавание трудно; держатся ознобы, сохраняются изменения крови, симптоматики со стороны живота практически нет. На мысль о возможном осложнении должна наводить информация о первичной лока­лизации отростка.

Разлитой перитонит осложняет течение острого ап­пендицита не более чем в 1% случаев, однако среди прободных аппендицитов частота этого осложнения до­стигает 80%; в то же время разлитой гнойный перито­нит является основной причиной летальности от острого аппендицита. Вне зависимости от того, является ли перитонит первичным следствием прободения червеоб­разного отростка или он развивается вторично после аппендэктомии,. клиника и лечение его идентичны пери­тониту любой природы.

Пилефлебит (септический тромбофлебит воротной и брыжеечных вен) является самым редким и самым тя­желым осложнением острого аппендицита. Впервые диагноз пилефлебита при жизни . был поставлен С. П. Боткиным. Н. Н. Бурденко собрал по литератур­ным источникам 'свыше 100 наблюдений пилефлебита, осложнившего течение перитонита, среди которого на первом месте стоит перитонит аппендикулярной приро­ды. Достоверные случаи излечения пилефлебита в на­стоящее время не известны, хотя имеются отдельные сообщения о благоприятном исходе. Причиной возник­новения этого осложнения служит гангренозный аппен­дицит, при котором некротический процесс переходит на брыжеечку червеобразного отростка и ее вены. Да­лее процесс быстро переходит на брыжеечные вены илеоцекального угла, а затем достигает воротной вены, печеночных вен и, наконец, ретроградно распространя­ется на селезеночную и другие брыжеечные вены.

В случае возникновения пилефлебита у больных пос­ле аппендэктомии не бывает никакого светлого проме­жутка. Самым ранним симптомом являются повторные потрясающие ознобы, температура носит гектический характер; пульс частый, слабый; дыхание затруднено. Живот мягкий, иногда вздут. Печень почти всегда уве­личена, чувствительна; при переходе процесса на пече­ночные вены возникает желтуха. Очень быстро (че­рез 5—6 дней) развивается печеночно-почечная недос­таточность и больные погибают.

Предпринимаемая мас­сивная антибактериальная терапия придает клинике затяжной характер. Теоретически и клинически обоснованной представляется направленная антибактериальная терапия, выполняемая через бужированную пупочную вену. Внутрипортальные инфузии также показаны при возникновении множественных абсцессов печени, но и эти методы не предотвращают летального исхода. Исходя из сказанного, следует быть особенно вни­мательным, производя аппендэктомию при гангреноз­ном аппендиците. Если в брыжейке отростка есть признаки начинающегося пилефлебита (серо-некротиче­ский вид брыжеечки отростка, тусклая сероза, сквозь которую просвечивают зеленоватые тромбированные ве­ны), то необходимо удалять всю брыжейку вплоть до ее корня, который находится позади конечного отдела подвздошной кишки. Теоретически возможно допустить, что больного можно спасти, если достаточно рано пе­ревязать подвздошно-поперечноободочную вену.