Пересадка сердца: проблемы и надежды.

Леонид Загальский, Валерий Шаров. Медицина.

В «Литературной газете» 1 октября с.г. была опубликована статья «В роли наблюдателя?». Напомним, речь в ней шла о практически полном бездействии отечественной медицины в области пересадки сердца на протяжении почти двадцати лет, которые за рубежом отмечались интенсивным увеличением числа этих сложных операций и неуклонно возрастающим процентом благополучных исходов. Со дня выхода статьи не прошло еще и двух месяцев, однако за это время произошли значительные события, которые требуют нового осмысления и хотя бы предварительного анализа.

Редакция получила официальный ответ Минздрава СССР, подписанный председателем ученого медицинского совета министерства академиком АМН СССР О. Гавриловым: «Ознакомившись с материалами статьи «В роли наблюдателя?», Минздрав СССР сообщает, что он полностью разделяет мнение газеты об актуальности проблемы развития трансплантологии в нашей стране… Упомянутая в статье «Инструкция о порядке изъятия органов и тканей у доноров…» по завершении окончательной редакции была утверждена и разослана в те медицинские учреждения, которые получили право (разрешение) на проведение трансплантации сердца человека».

Это означало, что все согласовано в министерстве и теперь с пути хирургов убраны последние формальные препятствия. Следовало ждать операции, которую со дня на день могли сделать в любом из институтов, получивших разрешение на проведение трансплантации сердца человека.

И вот 27 октября в Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов Минздрава СССР под руководством профессора В. Шумакова она была осуществлена.

Одному из авторов этой статьи выпала редкая возможность стать свидетелем семичасовой работы хирургов. В пять часов вечера он вместе с бригадой специалистов вошел в операционную, где уже находился реципиент Николай Шишкин. 32-летний шофер из Владимирской области уже несколько лет был прикован к постели тяжелейшей болезнью – дилятационной кардиомиопатией, а значит, единственными изменениями в его жизни было все ухудшающееся самочувствие и пугающее своей неотвратимостью смены групп инвалидности. Единственное, что могло спасти, - пересадка сердца. Одновременно в соседней операционной бригада хирургов приступила к изъятию сердца донора – молодого человека, погибшего в автомобильной катастрофе. Компетентная комиссия специалистов установила, что у него необратимо поврежден мозг и возврат к жизни абсолютно не возможен. Только после этого сердце было взято для пересадки смертельно больному человеку. Ситуация, при которой началась операция, оценивалась следующим образом: одна потерянная жизнь и вторая, висящая уже на тончайшем волоске не излечимой болезни, - в пассиве. В активе же – шанс на ее продление…

Время неуклонно катилось к полуночи. Подходила к концу многочасовая изнурительная работа хирургов, которые бега времени не замечали. Где-то по длинным коридорам института ходила жена Шишкина Люда, утром, давшая согласие на операцию. А в операционной наступал решающий момент – запуск нового сердца. Дефибриллятор послал в неподвижный пока орган разряд. Все участники операции подались к столу. Хотя только что прозвучала команда «От стола!» - необходимое предостережение, поскольку сила разряда достигает нескольких тысяч вольт. И сердце пошло. Сначала медленно, будто нехотя, а потом разошлось, приноравливаясь к новому месту.

Несколько минут все в операционной стояли в тишине, глядя, как оно работает. А потом снова стало шумно: надо было вязать швы, менять капельницы, делать экспресс-анализы, снимать кардиограмму.

Новое сердце работало исправно. Утром пациент открыл глаза. Потом поднялся на постели. Заговорил…

Итак, свершилось!

На следующий же день после операции событие стало известно миллионам людей в нашей стране и за рубежом. Средства массовой информации наперегонки давали сообщения о подробностях трансплантации, брали интервью. Факт стал достоянием общественности.

К сожалению, жизнь больного удалось продлить лишь на очень короткий срок – сердце билось в груди Николая Шишкина около четырех суток. Сравнительно новый препарат циклоспорин-А (он препятствует реакции отторжения, но, как известно, оказывает вредное влияние на почки) дал – таки осложнения. Состояние пациента становилось все тяжелее и тяжелее. Его не стало…

Как нам воспринимать сделанную пересадку? Удача или неудача? Закономерное следствие многолетнего отставания в этой области или катастрофа, указывающая на ненужность дальнейших усилий?

Казалось бы, сам неблагоприятный исход операции отвечает однозначно: неудача! И не стоит тратить силы, время, средства на безнадежное дело. Но можно посмотреть и иначе. Почти четверо суток жил пациент после пересадки. И подобный факт в ряду предшествовавших нескольких неофициальных, так сказать, трансплантаций сердца, сделанных с 1969 года в нашей стране и окончившихся полной неудачей, становится успехом. Не большим, но шагом вперед. Предусматривающим дальнейшее движение.

Впрочем, пусть врачи сами выскажут свое мнение.

Одну точку зрения на проблему трансплантологии сердца мы уже знаем – официальный ответ Министерства здравоохранения СССР на статью «В роли наблюдателя?». Судя по нему, руководители нашего здравоохранения пусть и с опозданием (по сравнению с другими странами), но признали необходимость проведения пересадок. Сделанная В. Шумаковым операция – лучшее тому подтверждение.

Свое мнение высказал президент Академии медицинских наук СССР академик Н. Блохин:

- Академия всегда поддерживала пересадку сердца. Мы делали все возможное, чтобы наше отставание не превратилось в хроническое. Приняли решение о констатации «смерти мозга», разработали его критерий. Сегодня, когда четырем ведущим клиникам разрешено сделать по несколько операций, вызывает удивление, что только в одной из них осуществлена трансплантация сердца. Сейчас не время, конечно, давать окончательную оценку, насколько изменилось положение в этой области, но отрадно уже то, что дело сдвинулось наконец…

Академик АМН СССР В. Бураковский, директор Института сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева (одна из клиник, получивших разрешение на пере­садку):

- Молодцы они, хирурги из института трансплантологии! Сколько сил приложили! Плохо одно — слишком уж большой шум в прессе поднялся. Он сковывает нас. Я, например, просто опасаюсь теперь делать операцию пересадки сердца. А вдруг больной умрет? После громкой кампании по поводу пересадки, сделанной Шумаковым, и последовавшей затем смерти боль­ного прямо какое-то злобное отношение к хирургам появляется. Чтобы рассчитывать на успех в будущих операци­ях, нам нужна хорошо отлаженная донорская служба. Президиум АМН СССР так и не решил вопрос с ее организацией, хотя он неоднократно поднимался. Наверное, стоит подумать сразу и об эффективности этой службы...

Член-корреспондент АМН СССР Н. Кипшидзе, директор НИИ экспериментальной и клинической терапии Минздрава Гру­зинской ССР:

У нас в отделении кардиомиопатий (перерождение мышцы сердца) лежат больные, для которых надежда жить связана только с пересадкой сердца. Мы те­ряем их и — увы! — ничего не в состоянии сделать. Как же можно так ставить вопрос: делать или не делать? Нужно это или не нужно? Когда есть больные, кото­рые в ней нуждаются! Конечно, если срав­нивать число спасенных жизней в эру внедрения антибиотиков и при первых пересадках сердца, оно не будет в пользу последних. Но это же несравнимые вещи. Энтузиасты трансплантации работают на будущее. Ведь когда-то обычные, рядовые ныне операции (на желудке, почках, сердце) тоже считались необычными. И уми­рало немало. Необходимо учесть, что Шу­маков сделал свою первую операцию и фактически первую в стране, поскольку предыдущие — неудачные — не в счет. Я считаю, что мы вовсе не потеряли время по сравнению со многими странами. Может, даже и выгадали в чем-то, не де­лая пересадок 18 лет. Теперь можно учесть опыт и недочеты зарубежных хи­рургов и вплотную приступить к пересад­кам сердца. Практически к ним давно готовы. Наиболее сложные проблемы связа­ны с трудностями послеоперационного ухода за больными и организацией донор­ской службы: четкой информацией, взятием и доставкой органов, их хранением. Но и они не относятся к разряду неразрешимых…

Академик АМН СССР М. Кузин, дирек­тор Института хирургии имени А. В. Виш­невского АМН СССР (еще один институт, получивший, разрешение на пересадку сердца):

- Я не рекомендовал бы сейчас прико­вывать внимание общественности к проб­лемам трансплантации сердца, поскольку это не будет на пользу нашей стране, ее престижу, всему существу дела. Начинают­ся нездоровые разговоры, слухи, создает­ся неблагоприятная обстановка. Допускаю обсуждение только в медицинской печати. Что мы вынесем полезного, публикуя де­тали операции, подробности смерти и т. п.? Медицина — не та область, где нужна гласность. Принимая присягу советского врача, мы потому и клянемся не разглашать доверенные нам сведения. Гласность нужна во всем, но не в медицине, где психологическое воздействие врача на больного — порой единственный способ лечения. Гласностью мы можем разрушить веру во врача. Знаете ли вы, сколько за рубежом тратится средств на решение этих проблем? А сколько требуется денег у нас? Обсуждение тут – дело не журналистов, а соответствующих правительственных инстанций. Они уже приняли меры и решают проблемы. Вопрос уже в пути. Ваше желание показать все как есть, что оно даст? Хотите возбудить публику? Да, мы немного отстали, но знаете ли вы, сколько труду стоило президиуму академии пробить приказ о признании «смерти мозга»? А без него мы не могли вести трансплантации сердца. Мы делаем первые шаги, помогите, чтобы они проходили без шума, чтобы не было нездоровой реакции. Конечно, у меня есть мнение о пересадке, осуществленной Шумаковым, но, думаю, вам лучше будет узнать мнение коллектива – например, общества кардиохирургов. Я считаю, подобные ответы должны давать медицинские ассоциации…

С поразительной скоростью меняет наше время не только облик людей и городов, но и взгляды. В конце прошлого века известный европейский хирург Т. Бильрот сказал, что потеряет всякое уважение своих коллег тот хирург, который прикоснется скальпелем к сердцу человека. Но вот сегодня во многих странах образуются большие очереди нуждающихся в пересадке, хотя операция эта обходится пациенту в 50 – 60 тысяч долларов (правда, с каждым годом она становится все дешевле и дешевле). Вопрос о необходимости пересадки сердца решен за границей давно. Даже католическая церковь во главе с папой римским не возражает!

Не трудно убедиться, что во всех приведенных высказываниях наших специалистов тоже нет возражений против трансплантации сердца. Казалось бы, можно поставить точку и ждать, пока не будут сделаны все разрешенные Минздравом операции. Однако мы отдаем себе отчет в том, что есть врачи и неспециалисты, которые категорически против. Догадываемся, что они имеют достаточно веские аргументы. Но хочется задать единственный и естественный вопрос: если мы откажемся от пересадок сердца сейчас, так что будем делать, скажем, через тридцать лет, когда опера­ции станут во всем мире столь же обыч­ными, как ныне — удаление аппендикса? Когда с января этого года на Кубе про­изведено 12 трансплантаций сердца, в Болгарии — 6, делают их в Иордании, Южной Корее...

Кто спорит, проблем в нашей далеко не идеальной жизни хватает. Но, стоит ли отказываться от исследований глубин океана, если и на суше есть чем заняться? Нужно ли смотреть на звезды, если на них ничего не написано? Нужно ли прогнозировать будущее, если в настоящем масса недостатков, которые необходимо устранять? Безусловно, да. Только и то, и другое одновременно. В операциях по пересадке сердца использовалось все са­мое лучшее из накопленного человеческой цивилизацией: пластики и лекарства, электроника и ткань, анализаторы и опти­ка. Казалось, все науки соединились воедино, чтобы спасать человеческую жизнь. Вот и нашей медицине нужно стремиться к тому, чтобы стать важной спицей, а не палкой в колесе научно-технического про­гресса.

Серьезное беспокойство вызывают при­зывы не приковывать внимание общест­венности к операции трансплантации серд­ца, апеллирующие к клятве врача. На са­мом деле, принимая свою клятву, Гиппо­крат, говорил о врачебной тайне, имея в виду тайну диагноза, которая не подле­жит разглашению, но при чем же здесь обсуждение важных человеческих проб­лем, связанных с общим прогрессом медицины? Доведись легендарному гречес­кому врачу заниматься пересадкой серд­ца, вряд ли он стал бы избегать дискус­сий о своей работе.

Уже первые шаги, сделанных нашей трансплантологией, показывают, что вопро­сов и проблем стоит немало. Но ведь это только начало. В связи с введением опе­раций трансплантации сердца в медицин­скую практику нас ждут новые, еще более сложные, возможно, и непривычные для общества проблемы: не только медицин­ские и финансовые, но и нравственные, этические, юридические... Решить их мож­но будет только на основе широкого об­суждения. Полное подтверждение тому — постановление партии и правительства о прекращении работ по переброске стока северных и сибирских рек. «Проект века» был отвергнут именно после того, как он стал достоянием общественного мнения. А ведь вначале он обсуждался только кулу­арно, с многочисленными ссылками на не­кое сверхкомпетентное мнение специали­стов и т. п. Гласность в науке помогла из­бежать серьезных последствий. Несомнен­но, что гласность необходима и при реше­нии важнейших медицинских проблем.

На глазах миллионов людей сегодня рождается новое направление. Предстоит кардинально пересматривать устоявшиеся взгляды, привычные стереотипы. И делать это придется не только медикам, но всем нам. И поэтому, подводя первые итоги операции пересадки сердца, сде­ланной профессором В. Шумаковым, да­вайте помнить о той огромной ответственности, которую взял на себя врач. Не бу­дем забывать о том, что «хирург умира­ет с каждой смертью своего больного».

Просто пожелаем удачи.