ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ЦЕНТР ПОСТДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Ю. Т. Цуканов

ХИРУРГИЧЕСКИЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Избранные лекции)

Îìñê - 2000

ÁÁÊ 54.5

Õ50

ÓÄÊ 617-089(075.8)

Isbn ¹ 5-87367-096-õ

Рецензенты

К.К. Козлов - зав. кафедрой общей хирургии Омской медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор.

А.И. Мосунов - зав. кафедрой хирургии факультета усовершенствования врачей Новосибирского медицинского института, доктор медицинских наук, профессор.

В.Н. Харитонов - главный хирург главного управления здравоохранения Омской области, кандидат медицинских наук.

В основу учебно-методического пособия положены лекции по хирургическим болезням, читаемые автором врачам-хирургам в циклах постдимпломного обучения. Они включают в себя болезни, наиболее часто встречающиеся в практической работе, а также малоизвестную патологию. В нем приведены классические данные и результаты исследований в области хирургии последнего десятилетия. Особое внимание уделено практической направленности представленного материала для каждодневного применения в хирургическом врачевании.

Предназначен для врачей-хирургов, клинических ординаторов, интернов, студентов старших курсов.

© Омская областная типография

Моей жене НАТАЛЬЕ ИВАНОВНЕ посвящается этот труд, создание которого было бы невозможно без ее многолетней заботливой и терпеливой поддержки.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Важнейшим инструментом хирурга является интеллект наблюдающего и думающего врача, связывающего действия с логикой и опирающегося на многовековой опыт. Для подготовки зрелого специалиста требуется много времени и усилий. В этом процессе важное место занимает полноценное информационное обеспечение.

Идея пособия, в котором концентрированно были бы представлены и современные, и классические лечебно-тактические варианты, возникла на определенном этапе моей двухдесятилетней лечебно-педагогической деятельности, когда сформировался программный набор лекций для студентов, и стала актуальной задача эффективности усвоения знаний. Возглавив хирургическую клинику, я должен был ежедневно и многократно находить конкретные диагностические и тактические решения, обучая своих коллег и обучаясь сам. Это еще более показало необходимость четкой организации материала. Стимул для продолжения работы был получен, когда клиника встала перед задачей организовать постдипломное образование врачей-хирургов - задачей трудной и ответственной. Лекции были дополнены, переработаны с учетом новых данных и привлекли внимание хирургической общественности.

В представленных лекциях я старался сочетать основы, к сожалению, нередко забываемой хирургической классики и быстро развивающихся хирургических и парахирургических технологий, преломляя их через призму своей четвертьвековой хирургической практики. Надеюсь, что данный труд окажется полезным моим коллегам по профессии и жизни - хирургии.

Лекция 1

КЛИНИЧЕСКИЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Клинический метод был, есть и будет базовым в европейской медицинской системе. Его центр - ВРАЧ, его интеллект, его профессиональная и житейская мудрость. ОН САМ является постоянно совершенствующимся медицинским инструментом.

Основу клинического метода составляет сбор анамнеза. Это профессиональный врачебный опрос, ведущийся по специальной методике с определенной конечной медицинской целью (А. В. Древаль, 1994).

Ценность клинического метода:

- гибкое и приоритетное обеспечение процесса постановки рабочего диагноза;

- практически единственный источник информации о развитии болезни;

- высокая надежность получаемой информации (примат над информацией параклинических методов);

- всегда под рукой;

- уникальная дешевизна;

- деонтологическое обеспечение лечебного процесса: а) завоевание доверия пациента и его родственников, б) создание психологического портрета пациента, в) субъективный мониторинг эффективности лечения.

Недостатки:

- субъективизм и отсутствие независимой от врача регистрации (в условиях роста всеобщего недоверия друг другу это недостаток);

- необходимость длительного тренинга и хорошего интеллекта (достоверность получаемой информации пропорциональна величине практики и на каком-то ее этапе становится уникальной).

Правила поведения врача при клиническом обследовании:

- называть больного по имени (отчеству);

- не быть моралистом для больного;

- искренне сочувствовать нездоровью пациента;

- создать обстановку, слушать со вниманием, не торопясь;

- управлять беседой, не использовать медицинских терминов;

- не выглядеть “странным”, скорее немного консервативным.

Целью первичного клинического обследования - построение максимально возможного числа рабочих диагнозов в короткое время как ключа к индивидуализированному дообследованию и выбору тактики лечения.

Диагностика - это сложный интеллектуальный процесс. Возможны два варианта диагноза: прямой и дифференциальный. Прямая диагностика удается редко и тогда, когда выявляется патогномоничный симптом или типичная совокупность признаков. Много чаще приходится идти по пути дифференциальной диагностики, когда параллельно или последовательно анализируются ряд диагностических гипотез.

Алгоритм диагностического процесса:

определение абсолютно достоверного синдрома или симптома;

составление списка заболеваний с данным синдромом;

последовательный анализ возможности каждого из заболевания;

установление вероятного диагноза или следующей исследовательской программы.

Роль диагностических гипотез (рабочих диагнозов) исключительно важна, так как диагностировать можно ТОЛЬКО ТО, что подозреваешь. Современная диагностическая база, коммуникационные возможности позволяют подтвердить или отвергнуть ЛЮБОЙ диагноз, родившийся в голове врача (принципиально важно, чтобы он появился). В этом процессе неоспорим несомненный приоритет клинических методов, которые преимущественно обеспечивают рождение диагностической мысли.

Как сегодня современны и свежи слова великого С. П. Боткина: “Врач должен всячески упражнять и развивать в себе способность логического размышления, эту медицинскую гимнастику ума. Врач не должен допускать, чтобы в нем незаметно атрофировались божественные дары острой зрительной памяти, практической наблюдательности и тонкого анализа, пытаясь гордиев узел сложных защитных явлений рассечь одним ударом - каким-либо новейшим приемом в лаборатории или рентгеновском кабинете”.

Феноменальные возможности клинициста в сути своей состоят в умении детализировать нюансы симптомов и, прежде всего, симптома боли - центрального симптома в лечебной медицине и в ургентной хирургии живота, в частности. ”Тысячу раз был прав старина Шерлок Холмс, с гордостью заявлявший, что в его профессии нет ничего важнее пустяков”. Мелкая деталь может раскрыть всю картину, как в детективном жанре, так и в медицинской практике, где также осуществляется поиск преступника. Только этот преступник - болезнь.

Сколько чудесных исцелений было достигнуто в медицине благодаря профессиональному применению такого гениального по простоте и эффективности клинического инструмента, как РАССПРОС! “В продолжение 35 лет аудитория слушала, поучалась и наслаждалась гармонией такого расспроса. Этот расспрос являлся главным ключом всей медицинской деятельности покойного Захарьина. Это составляло гордость и оригинальность терапевтической школы Московского университета” (В. Ф. Снегирев). И до сих пор этот метод в сочетании с наблюдательным глазом и нежной рукой являются без преувеличения самыми совершенными и самыми надежными врачебными инструментами.

ÁÎËÜ.