Классификация черепно-мозговой травмы

Прежде всего, она делится на открытую и закрытую. Иными словами, от­крыт или нет путь для инфекта и сколь велика опасность инфекции. К открытой относят вся­кую травму головы и мозга, при которой имеется глубокая рана мягких тканей головы сопровождается по­вреждением апонев­роза (рана при этом обычно зияет). К откры­той же травме отно­сят и переломы основания черепа в передней и сред­ней череп­ных ямах, сопро­вож­дающиеся кровотечением и ликвореей из носа, глотки, ушей. В свою очередь, от­крытая травма головного мозга делится на прони­кающую и неп­роникающую. При проникающей – повреждены мягкие ткани, апоневроз, кость и твёрдая мозговая оболочка, которая является последней преградой для раневой ин­фекции на пути к мозгу. Понятно, что ликворея - несомненный признак проникаю­щего ранения.

При закрытой черепно-мозговой травме повреждения мягких тканей нет или имеется кровоподтёк, ссадина или поверхностная рана. Закрытая черепно-мозговая травма делится на сотрясение головного мозга без деления его на степени, ушиб головного мозга лёгкой, средней и тяжёлой сте­пени. Тяжёлые ушибы мозга нередко приобретают характер диэнцефального или мезенцефалобульбарного. Третьей формой закрытой че­репно-мозговой травмы яв­ляется его сдавление. Оно бывает, как правило, на фоне ушиба мозга и очень редко без него.

Классификация черепно-мозговой травмы

Открытая травма Закрытая травма

Проникающая Непроникающая Сотрясение Ушиб головного Сдавление

головного мозга: головного

мозга а. лёгкой, мозга

б. средней, (гематомой,

в. тяжелой степени отломками

костей,

отёком)

диэнцефальная и

мезенцефалобульбарная

ф о р м ы

диффузное аксональное повреждение мозга

Под сдавлением обычно под­разумевают внутричерепную гематому, хотя сюда относятся и сдавление мозга отломками черепа при, так называемых, вдав­ленных (импрессионных) переломах и сдавление его общим отёком.

СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Как уже упоминалось выше, сотрясение головного мозга относится к лёг­кой черепно-мозговой травме и на степени не делится. При этом нет морфологи­ческого субстрата – повреждения вещества мозга, а вся гамма клинических из­менений вызвана пёстрой картиной сосудистой дисфункцией полушарий и базаль­ных отделов головного мозга. Максимум патологии приходится на гипоталамиче­ский отдел, который очень хорошо васкуляризи­рован и поэтому наиболее чувс­тви­телен к травме. Отсюда и клиничес­кая картина. Общемозговые сиптомы, которые можно связать с травмой ствола головного мозга, при его сотрясении выражены легко и быстро регрессируют. Первым и наиболее ярким симптомом является по­теря созна­ния. Она обычно бывает не дольше нескольких минут. У 8% пострадав­ших вместо потери сознания возникает лишь оглушение. Следующим и практи­чески обяза­тельным признаком травмы, включая лёгкую, является рвота. Затем головная боль. Нередко при поверхностном осмотре неопытный врач не видит нев­рологических изменений у пострадавшего с сотрясением го­ловного мозга. У него появляются сомнения в искренности пациента, что не способствует их взаимопо­ниманию и ре­зультатам лечения. Что же объ­ективно можно констатировать у по­страдавшего?

1. Горизонтальный нистагм.

2. Снижение фотореакции зрачков на свет.

3. Снижение корнеальных рефлексов.

4. Парез конвергенции.

5. Слабость нижнемимической мускулатуры (VП нерв).

6. Девиацию языка (XII нерв).

7. Рассеянную, не укладывающуюся в один очаг, анизорефлексию.

8. Снижение брюшных, кремасторных и подошвенных рефлексов.

Все перечисленные симптомы одновременно не встречаются. Обычно при­сутствуют лишь некоторые из них. Как упоминалось выше, они неста­бильны. Что это значит? Если сегодня, например, вы нашли что у больно­го слабая правая носо­губная складка и, допустим, повышен левый коленный рефлекс, то назавтра эти симптомы могут исчезнуть, но могут появиться другие "локальные" признаки. К 7-8 дню все подобные "очаговые" симптомы обычно пропадают, лишь дольше других дер­жатся снижен­ными кожные рефлексы, надолго остается парез конвергенции. У детей объектив­ные признаки травмы исчезают еще раньше – ещё через 2-3 дня, зато у пожилых людей держатся дольше. Именно эта неустойчивость и быст­рый регресс «очаговых» симптомов подтверждают диагноз сотря­сения головного мозга.

Уже упоминалось выше большая ранимость гипоталамической области и поэтому на фоне скудных общемозговых и "локальных" симптомов выявляют­ся признаки вегетативной дисфункции: нарушение ночного сна, тошнота и плохой аппетит, потливость, лабильность пульса, повышенная чувстви­тельность к яркому свету, шуму, быстрая утомляемость при чтении, общая слабость. Больные предпо­читают лежать в постели.

Если больной поступил спустя несколько дней после травмы, то у не­го по­мимо вышеописанного может выявиться и нарушение координации, что проявля­ется шаткостью походки, неустойчивостью в позе Ромберга, легки­ми нарушениями в пробах на координацию. Это объясняется тем, что при травме страдает в первую очередь самая молодая, а потому и самая рани­мая функция центральной нервной системы – сохранность вертикального положения, требующая четкой координации.

В ряде случаев и чаще при лёгкой черепно-мозговой травме развивается так называемый гипотензионный синдром. В полости черепа снижается ликворное давление. Причиной этому может явиться либо уменьшение выработки ликвора хориоидальными сплетениями желудочков мозга, либо увеличенная его резорбция (всасывание ликвора). Изредка этому способствует ликворея – потеря ликвора при проникающих повреждениях мозга. Клиническая картина весьма характерна: появ­ление и усиление головной боли в вертикальном положении больного, вплоть до тошноты, обморочного состояния. Всё это быстро стихает, как только больной ля­жет в постель – в горизонтальном положении. Ещё лучше, если убрать подушку или опустить головной конец кровати. Для уточнения наличия гипотенизии рекомендуется люмбальная пункция с обязательным измерением ликворного давления. Его норма 100-200 миллиметров водного столба.

Переходя к описанию методов дополнительного обследования при че­репно-мозговой травме и сотрясении головного мозга в частности необхо­димо исходить из возможностей отделения. Если больница имеет рентге­новский компьютерный томограф, то в диагностике травмы можно ограни­читься лишь этим исследованием. На томограммах будут хорошо видны и кости, и мозг, и ликворные пространства (желудочки, цистерны, бороз­ды). Так как при сотрясении головного мозга нет ор­ганических измене­ний, не бывает перелома костей мозгового черепа, то и на томо­граммах тоже не будет патологии.

В настоящий момент далеко не все клиники, принимающие больных с трав­мой головного мозга, оснащены томографами. Поэтому необходимо знать методы традиционной диагностики. На краниограммах, сделанных в двух проекциях, по­вреждения костей не будет выявлено. На глазном дне тоже без патоло­гии. Ранее в диагностике черепно-мозговой травмы широко применялась люмбальная пунк­цииия. С её помощью определяли давление и состав ликвора. При сотрясении го­ловного мозга они были нормальными. Однако компьютер­ная томография вытес­нила этот метод. Пункция необходима во всех сомнительных слу­чаях, особенно при подозрении на инфекцию (менингит, энцефалит). Казалось бы, что все исследо­вания больному были сделаны напрасно, но только таким обра­зом можно уверенно отверг­нуть более тяжелые формы травмы головного мозга, которые в первые сутки могут маски­роваться под его сотрясение.