Клинико-лабораторные данные
У 25% больных ПМФ заболевание протекает бессимптомно и диагностируется при случайном выявлении спленомегалии или изменений в периферической крови. Прогрессирование миелофиброза коррелирует с клинико-лабораторными данными: нарастанием анемии и увеличением размеров селезенки. Другим характерным признаком является развитие экстрамедуллярных очагов гемопоэза, прежде всего в селезенке и печени, реже - в легких (кровохарканье, легочная гипертензия, дыхательная недостаточность), ЖКТ (с кровотечением), выпот в плевру и перикард, асцит. Встречаются очаги в средостении, центральной нервной системе - сдавление спинного мозга, фокальные судороги; компрессионная боль (или неврологический дефект) в нижних и верхних конечностях, резистентная к анальгетикам, а также в почках и мочевом пузыре (с появлением гематурии), периферических
лимфатических узлах, мезентериальных или забрю-шинных лимфатических узлах, коже. Клинические проявления могут быть:
1) связанные со значительной спленомегали-ей (от чувства тяжести в животе до периодических острых болей, вызываемых инфарктом селезенки и периспленитом);
2) обусловленные избыточным клеточным катаболизмом (так называемые общие ослабляющие конституциональные симптомы - немотивируемое снижение массы тела, повышенная слабость, необъяснимый субфебрилитет и лихорадка, профузные ночные поты, значительный вклад в развитие которых вносит повышенный уровень фактора некроза опухолей TNF, гиперурикемия);
3) возникшие в связи с недостаточностью КМ (анемия, тромбоцитопения).
ПМФ является единственным среди кМПЗ заболеванием с самой разнообразной симптоматикой. В зависимости от преобладания клинико-лабораторных симптомов выделены 6 вариантов ПМФ: классический, тромбоцитемический, эритре-мический, анемический без ретикулоцитоза, анемический с ретикулоцитозом, тромбоцитопенический. Учитывая эволюцию ПМФ как кМПЗ - от гиперкле-точности КМ, почти неотличимой в дебюте заболевания от таковой при ХМЛ - до недостаточности КМ, клинико-гистологические различия, а также связанную с ними тактику лечения, для практической деятельности целесообразно выделять в развитии ПМФ следующие фазы:
1) пролиферативную (префибротическая, ранняя);
2) фибротическую (фибротически-склеротическая, продвинутая);
3) трансформацию в ОЛ (бластная фаза ПМФ). Среди основных гематологических проявлений про-
лиферативной фазы ПМФ чаще всего встречается умеренный лейкоцитоз. Обычно количество лейкоцитов крови находится в границах от 3х109/л до 25х109/л. Возможны эритроцитоз с проявлениями плеторы, постепенно переходящий в устойчивую к лечению анемию, умеренная спленомегалия и/или гепатомегалия, и, часто, тромбоцитоз, что может вызывать сходство с ЭТ. У 15% больных выявляют лабораторные признаки диссеминированного свертывания крови (повышение продуктов деградации фибрина). Относительно редко в пролиферативной фазе выявляются признаки миелофтиза в периферической крови (эритроидные и миелоидные предшественники - лейкоэритробла-стическая картина, и каплевидный пойкилоцитоз). Отмечается значительно повышенный уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) нейтрофилов. КМ характеризуется повышенной клеточностью, трехростковой гиперплазией с выраженным сдвигом влево нейтрофильного гранулопоэза, возможен начальный ретикулиновый миелофиброз. В дифференциальной диагностике плеторических проявлений у больных ПМФ с ИП имеет значение раннее и значительное увеличение селезенки вследствие миелоидной метаплазии при ПМФ, особенности мегакариопоэза при ПМФ, а также выявление дефицита железа в гистологических препаратах у больных ИП.
Фибротическая фаза ПМФ обозначает прогрес-сирование заболевания с развитием значительного
миелофиброза и миелоидной метаплазии. У пациентов на этой стадии в связи с миелофиброзом нелегко аспирировать КМ (возможен «сухой прокол»), развиваются гипоклеточность КМ, выраженная пролиферация мегакариоцитов и их атипизм, нарастание признаков остеосклероза. На первый план выходят симптомы, возникшие в связи с недостаточностью КМ (анемия, тромбоцитопения), а также связанные с выраженной спленомегалией, обусловленной мие-лоидной метаплазией. Спленомегалия (определяется у 97-100% больных ПМФ) может выявляться за 10 лет до развернутой клинико-гематологической картины, а у некоторых пациентов может служить своеобразным маркером «предрасположенности» к ПМФ даже с детства - в виде определяемой спленомегалии. Гепатомегалия также является нередким симптомом ПМФ и встречается более чем у половины больных на момент диагностики, однако значительное увеличение печени отмечается обычно у спленэктомиро-ванных больных. При гепатомегалии иногда имеется возможность развития портальной гипертензии, обусловленной увеличением кровотока в печени и вну-трипеченочной обструкцией, вплоть до тромботиче-ского блока, аналогичного синдрому Бадда-Киари. Анемический синдром нередко выходит на передний план в поздней стадии заболевания. Возможными патогенетическими механизмами анемии, неодинаковыми по значению, являются: недостаточность КМ, гиперво-лемия, гиперспленизм, аутоиммунный гемолиз эритроцитов, ускоренный гемолиз эритроцитов в результате синдрома пароксизмальной ночной гемоглобинурии, ферментные дефекты, усиление перекисного окисления липидов, дефицит железа и фолиевой кислоты. С течением ПМФ нарастают анемия, спленомегалия (могут наблюдаться спонтанные разрывы селезенки), геморрагический синдром, прогрессирующие нарушения функции внутренних органов, рецидивирующие
инфекционные осложнения. У части больных развивается легочная гипертензия с последующей смертью от сердечно-легочных расстройств.
Пролиферативная и фибротическая фазы являются хроническими фазами ПМФ. Эволюция ПМФ как заболевания системы крови характеризуется постепенным нарастанием лейкоцитоза при исходно различном количестве лейкоцитов. У 5-20% больных на протяжении 10 лет течения ПМФ может развиться вторичный ОЛ, резистентный к лечению. Развитие ОЛ наблюдается как в случаях прогрессирующего лейкоцитоза, так и лейкопении, однако большинство больных не доживают до развития типичного ОЛ.