2.2 Анализ факторов развития кровотечений

С целью анализа факторов развития кровотечений был проведен анализ отчетной документации хирургического отделения.

В результате исследования установлено, что язвенные кровотечения составили 52%, на втором месте – синдром Меллори-Вейсса (25,3%), на третьем — эрозивный гастрит (9,8%).

Рис. 8. Причины развития кровотечений у пациентов хирургического отделения, в % к итогу

Большинство больных (62,5 %) обратились в стационар после 24 часа от начала эзофагогастродуоденальных кровотечениях (ЭГДК).

Продолжающееся кровотечение было у 25,3 % больных, остановившееся – у 74,7 %. В 55,8 % случаев причиной продолжающегося кровотечения являлись гастродуоденальные язвы, из них язвы желудка – 48 % и дуоденальные язвы – 52 %. 

По полу пациенты распределялись следующим образом:

Рис. 9. Распределение пациентов по полу, в % к итогу

Наибольшую долю пациентов составляли мужчины (56 %). Женщин с кровотечением – 44 %.

По возрасту пациенты распределились:

Рис. 10. Распределение пациентов по возрасту, в % к итогу

Наибольшую долю пациентов составили пациенты в возрасте от 55 до 65 лет. 12 % пациентов - до 35 лет, 23 % пациентов в возрасте от 35 до 45 лет, 18 % пациентов в возрасте от 45 до 55 лет и 8% старше 65 лет.

Основными симптомами при кровотечениях у пациентов были (рис. 11):

Рис. 11. Признаки внутреннего кровотечения у пациентов, в %

Итак, основным признаком кровотечения у пациентов было наличие бледности кожи и слизистых оболочек (94 %), у 86 % пациентов наблюдалось головокружение, у 87 % пациентов был дегтеобразный кал. У 72% пациентов снижено АД, у 67 % пациентов была рвота, у 57 % потеря сознания, у 45 % - холодный пот и у 61 % - анемия.

По объему кровотечений пациенты распределились следующим образом (рис. 12).

Рис. 12. Распределение пациентов по объему кровопотерь, в % к итогу

Итак, наибольшую долю занимают пациенты с объемом кровопотери до 150 мл и 150-800 мл. Потери более 800 мл у пациентов наблюдались менее всего.

По степени кровопотери пациенты распределились следующим образом (рис. 13).

Рис. 13. Распределение пациентов по степени кровопотери, в % к итогу

Наибольшую долю пациентов составляли больные с легкой степенью кровопотери (61 %), у них отмечалась частота пульса 90-100 уд. в мин., АД = 100/60 – 90/60 мм.рт.ст., объем кровопотери 15-25% (700 – 1300 мл).

Среднюю степень кровопотери имели 35 % пациентов, у которых отмечены частота пульса 120-130 уд. в мин, АД = 90/50 – 80/50 мм.рт.ст., объем кровопотери 25-30%.

Тяжелая степень отмечена у 4 % пациентов, у которых частота пульса составила 130 и более уд. в мин., АД = 70-60 мм.рт.ст. и ниже, объем кровопотери до 50 %.

2.3 Оказание первой помощи при кровотечениях

Сестринский уход в хирургии – это уникальный вклад в выздоровление пациента.

Во многих случаях результат хирургического лечения зависит от своевременно и правильно оказанной первой помощи, которую чаще осуществляет средний медицинский персонал.

Участие медицинской сестры в лечении хирургического пациента не менее важно, чем участие хирурга, т.к. конечный результат операции, пунктуального выполнения назначений врача и грамотного ухода за пациентом в послеоперационный период и в период реабилитации.

Каждый доставленный в отделение больной немедленно осмотривается медицинской сестрой. Так как медсестра почти во всех случаях видит больного раньше врача, то она оценивает его состояние и тогда, не дожидаясь прихода врача, делает инъекции, дает кислород, придает больному наиболее выгодное положение.

На каждого поступившего больного сестра заполняет паспортную часть истории болезни с обязательной отметкой времени поступления и выбытия из отделения.

Помимо регистрации больного в соответствующих журналах, сестра очень тщательно переписывает всю одежду, документы и ценности, которые больной сдает на хранение. Эта процедура особенно ответственна у больных, находящихся в бессознательном состоянии.

Доврачебная помощь при кровотечениях сводится к быстрой ориентировочной диагностике повреждения и оценке его тяжести, остановке кровотечения.

Для диагностики кровотечения медицинская сестра проводит опрос пациентов, выясняет его основные жалобы, измеряет АД, пульс, подготавливает пациента проведению анализа крови, мочи, кала.

Проводится аускультация грудной клетки, пальпация и перкуссия брюшной полости. Для подтверждения диагноза и оценки тяжести кровопотери проводятся лабораторные исследования гематокрита, уровня гемоглобина и количества эритроцитов.

Выбор специальных методов исследования осуществляется с учетом предполагаемой причины внутреннего кровотечения: при заболеваниях желудочно-кишечного тракта может выполняться пальцевое исследование прямой кишки, зондирование желудка, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия и ректороманоскопия, при болезнях легких – бронхоскопия, при поражении мочевого пузыря - цистоскопия. Кроме того, используются рентгенологические, ультразвуковые и радиологические методики.

Диагностика скрытых внутренних кровотечений, при которых кровь поступает в замкнутые полости (брюшную, грудную, полость черепа, перикард и т.д.), также производится с учетом предполагаемого источника кровопотери.

В хирургическом отделении при подозрении на кровотечение в срочном порядке производится эндоскопическое исследование.

Медицинская сестра при кровотечении обеспечивает пациенту строгий постельный режим, запрещает прием пищи и жидкости. На верхнюю часть животы кладут пузырь со льдом. Проводят постоянный контроль частоты и наполнения пульса, уровня АД.

С целью гемостатического эффекта применяют внутримышечное введение 10% раствора хлорида кальция, дицинона, внутривенное капельное вливание эпсилон-аминокапроновой кислоты, переливание крови.

Медицинская сестра для диагностики острой кровопотери учитывала следующие симптомы:

- нарастание слабости;

- головокружение;

- шум в ушах, жажда;

- одышка;

- потемнение и мелькание мушек в глазах;

- наличие тошноты;

- наличие рвоты.

При обнаружении данных симптомов срочно докладывалось врачу.

Медицинская сестра определяла степень кровопотери по клинической картине на основании частоты пульса и величины артериального давления.

Доврачебная помощь, кроме временной остановки кровотечения, предусматривала проведение инфузионной терапии с целью восстановления ОЦЦК. Показанием к инфузии служили низкое АД, частый пульс, бледность кожных покровов. Производили пункцию периферической вены с подключением одноразовой системы для переливания.

Внутривенно струйно или быстро капельно вводили до 800-1200 мл кристаллоидных растворов (изотонический раствор хлорида натрия, растворы Рингера, лактосоль и другие).

Для трансфузий применяют цельную кровь – свежую и консервированную, эритроцитарную массу, тромбоцитарную массу, плазму (сухую, нативную и замороженную), белковые препараты (альбумин, протеин).

В исследования мы проводили оценку качества проведения переливания крови пациентам. Оценку проводили в баллах:

- полностью выполнен этап – 1 балл,

- наполовину – 0,5,

- не выполнен – 0 баллов.

Максимальное количество баллов равно 9 и указывает на умение медицинской сестры качественно проводить переливание крови пациентам.

Было проведено наблюдение за пятью медицинскими сестрами. Основными критериями оценки были этапы проведения гемотрансфузий:

1. определение показаний к гемотрансфузии, выявление противопоказаний,

2. определение группы крови и резус-фактор реципиента,

3. выбор соответствующей крови и макроскопически оценить ее годность.

4. перепроверить группу крови донора (из флакона) по системе АВО.

5. проведение проб на индивидуальную совместимость по системе АВО.

6. проведение проб на индивидуальную совместимость по резус-фактору.

7. проведение биологических проб.

8. проведение гемотрансфузии.

9. заполнение документации.

В итоге нашего исследования мы определили, что все медсестры поэтапно следуют технике и правилам проведения переливания крови. Что указывает на квалифицированность медицинских сестер нейрохирургического отделения. Результаты исследования представлены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты исследования

Критерии	М/с 1	М/с 2	М/с 3	М/с 4	М/с 5
Определение показаний к гемотрансфузии	1	1	1	1	1
Определение групп и резус-факторов крови реципиента	1	1	1	1	1
Выбор соответствующей крови, макроскопическая оценка	1	1	1	1	1
Перепроверка групп крови донора	1	1	1	1	1
Проведение проб на индивидуальную совместимость по системе АВО	1	1	1	1	1
Проведение проб на индивидуальную совместимость по резус-фактору	1	1	1	1	1
Проведение биологических проб	1	1	1	1	1
Проведение гемотрансфузии	1	1	1	1	1
Заполнение протокола гемотрансфузии	1	1	1	1	1
Всего баллов:	9	9	9	9	9

В итоге установлено, что все испытуемые медсестры набрали по 9 баллов, что свидетельствует о правильности проведения переливания крови пациентам.

Перед проведением гемотрансфузии медицинские сестры определяли группу крови и резус-фактор.

Определение группы крови АВ0

На пластинку в три точки под обозначениями анти-А, анти-В, анти-АВ помещали по 2 капли (0,1 мл) реагента и рядом по одной капле осадка эритроцитов (0,01-0,02 мл при использовании гемагглютинирующих сывороток; 0,02-0,03 мл при использовании цоликлонов). Сыворотку и эритроциты перемешивали стеклянной палочкой. Пластинку периодически покачивали, наблюдая за ходом реакции в течение 3 мин при использовании цоликлонов; 5 мин при использовании гемагглютинирующих сывороток. По истечении 5 мин в реагирующую смесь добавляли по 1-2 капли (0,05-0,1 мл) физиологического раствора для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов.

Интерпретацию полученных результатов производили согласно данным, представленным ниже (табл. 4 и табл. 5).

Таблица 4. Учет результатов определения группы крови АВ0 при использовании цоликлонов

Примечание. Знаком (+) обозначена агглютинация, знаком (-) - отсутствие агглютинации.

Таблица 5. Учет результатов определения группы крови АВ0 при использовании гемагглютинирующих сывороток

При наличии агглютинации со всеми тремя реагентами исключали неспецифическую агглютинацию исследуемых эритроцитов. Для этого к капле эритроцитов вместо цоликлонов добавляли каплю физиологического раствора, а вместо гемагглютинирующих сывороток – сыворотку группы AB(IV). Кровь можно отнести к группе AB(IV) только при отсутствии агглютинации эритроцитов в физиологическом растворе или сыворотке AB(IV).

Определение RH-фактора экспресс методом

Реакция агглютинации на плоскости с помощью цоликлонов анти-D супер.

Наносили большую каплю (около 0,1 мл) реагента на пластинку или планшет. Наносили рядом маленькую каплю (0,02-0,03 мл) исследуемых эритроцитов. Тщательно смешивали реагент с эритроцитами стеклянной палочкой.

Через 10-20 с мягко покачивали пластинку. Несмотря на то, что четкая агглютинация наступает в первые 30 с, результаты реакции учитывали через 3 мин после смешивания.

При наличии агглютинации исследуемая кровь маркируется как резус положительная, при отсутствии - как резус отрицательная.

Проведение проб на индивидуальную и биологическую совместимость

Проба на индивидуальную совместимость позволяла убедиться в том, что у реципиента нет антител к эритроцитам донора, и таким образом предотвратить трансфузию эритроцитов, несовместимых с кровью больного. Для оценки индивидуальной совместимости обязательно проведение комбинации двух проб.

Проба на совместимость на плоскости при комнатной температуре

На пластинку наносили 2-3 капли сыворотки реципиента и добавляли небольшое количество эритроцитов с таким расчетом, чтобы соотношение эритроцитов и сыворотки было 1:10. Перемешав эритроциты с сывороткой, пластинку слегка покачивали в течение 5 мин, наблюдая за ходом реакции.

Наличие агглютинации эритроцитов означало, что кровь донора несовместима с кровью реципиента и не должна быть ему перелита. Отсутствие – свидетельство совместимости по групповым агглютиногенам.

Проба на совместимость с применением 33% полиглюкина

В пробирку вносили 2 капли (0,1 мл) сыворотки реципиента, 1 каплю (0,05 мл) эритроцитов донора и добавляли 1 каплю (0,1 мл) 33 % полиглюкина. Пробирку наклоняли до горизонтального положения, слегка потряхивая, затем медленно вращали таким образом, чтобы содержимое ее растеклось по стенкам тонким слоем. Такое растекание содержимого пробирки по стенкам делало реакцию более выраженной. Контакт эритроцитов с сывороткой больного при вращении пробирки продолжали не менее 3 мин. Через 3-5 мин в пробирку добавляли 2-3 мл физиологического раствора и перемешивали содержимое путем 2-3-крат- ного перевертывания пробирки, не взбалтывая.

Результат учитывали, просматривая пробирки на свет невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы, отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента.

Биологическую пробу проводили независимо от объема гемотрансфузионной среды и скорости ее введения. При необходимости переливания нескольких доз компонентов крови биологическую пробу проводили перед началом переливания каждой новой дозы. Перед ее проведением контейнер с трансфузионной средой был выдержан при комнатной температуре в течение 30 мин.

Техника проведения биологической пробы заключалась в следующем: однократно переливалось 10 мл гемотрансфузионной среды со скоростью 2-3 мл (40-60 капель) в минуту, затем переливание прекращали и в течение 3 мин наблюдали за реципиентом, контролируя у него пульс, дыхание, артериальное давление, общее состояние, цвет кожи, измеряли температуру тела. Такую процедуру повторяли еще дважды. Появление в этот период даже одного из таких клинических симптомов, как озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты или рвоты, требовало немедленного прекращения трансфузии и отказа от переливания данной трансфузионной среды.

В исследовании нами проводилась оценка качества проведения гемотрансфузии.

Для оценки состояния пациентов мы заполняли протоколы гемотрансфузий.

Показателями качества проведения гемотрансфузий послужили следующие критерии: температура тела, АД, наличие головных болей, озноб, недомогание, боль в мышцах конечностей.

Посттрансфузионная реакция наблюдается сравнительно часто и выражается в повышении температуры, появлении озноба, головной боли, сердцебиения и т. д. Различают легкую, среднюю и тяжелую степень реакции. При средней степени температура поднимается за 39 °С, при тяжелой – выше 39 °С.

Артериальное давление является важным объективным показателем функции сердечно-сосудистой системы. Измерение давления служит для врачей и сестер незаменимым диагностическим методом при обследовании больных, так как нарушение функции аппарата кровообращения наблюдается при самых различных заболеваниях и состояниях организма. По уровню артериального давления можно составить представление о тяжести шока или коллапса, о величине кровопотери. Под контролем артериального давления проводятся кровопускание, переливание крови, введение некоторых лекарств.

В результате исследования мы определили, что температура тела у пациентов до переливания крови в среднем была 36,5±0,4°С, во время трансфузии – 36,7±0,5°С, после трансфузии через 1 час – 36,6 ±0,4°С, через 2 часа – 37,0±0,4°С, через 3 часа – 36,9±0,4°С.

Результаты исследования представим на рис. 14.

Рис.14. Показания температуры тела во время проведения гемотрансфузий

Как видим, из полученных данных, что через 2 часа после проведения переливания компонентов крови у пациентов наблюдалось небольшое повышение температуры, что указывает на легкую форму пирогенных реакций организма. Однако через час температура тела немного снизилась.

При определении артериального давления мы получили следующие результаты, что артериальное давление у пациентов до и после проведения трансфузии у пациентов АД оставалось в норме.

При опросе пациентов об их общем состоянии, мы выяснили что у 44% пациентов появились головные боли, у 60% появился озноб и у 75% появилась боль в мышцах.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что небольшое повышение температуры сопровождающееся головной болью, познабливанием и недомоганием, болями в мышцах указывает на легкую степень посттранфузионных реакций. Эти явления кратковременны и не требуют проведения специальных лечебных мероприятий.

В результате можем сказать, что медицинские сестры качественно проводят гемотрансфузии и состояние пациентов считается удовлетворительным.

Для профилактики реакций на переливание крови необходимо:

• строго соблюдать все инструкции, условия и требования, предъявляемые к переливанию консервированной крови;

• использовать для трансфузий системы однократного применения;

• учитывать состояние пациента до трансфузии, характер его заболевания, индивидуальные особенности или реактивность организма;

• тщательно собирать трансфузиологический, а у женщин и гинекологический анемнез.

При уходе за пациентами, перенесшими переливание крови и ее компонентов рекомендуется:

1. устанавливать за пациентом наблюдение в течение суток;

2. необходимо обращать медицинской сестре внимание на общее состояние, наличие болей, на характер пульса и дыхания;

3. измерять и записывать протокол гемотрансфузии и температуру тела, частоту пульса, величину артериального давления каждые два часа в течение 8 часов;

4. контролировать соблюдение постельного режима пациентом;

5. контролировать диурез;

6. необходимо на следующий день взять у пациента кровь на общий анализ крови и мочу на общий анализ мочи;

7. этикетка с флакона крови должна быть подклеена в протокол гемотрансфузии, как и результаты анализов.

Уход за пациентом с кровопотерей включает в себя систематический контроль за его состоянием. Необходимо расспрашивать пациента (если он в сознании) или родственников о состоянии здоровья, наличии болей, дискомфорта, изменениях функции органов, устанавливать и регистрировать частоту пульса и артериального давления, обеспечивать динамический контроль за выделением мочи, измерять температуру тела, наблюдать за состоянием дыхания, обеспечивать пациенту и его семье психологический комфорт.