lechenie_pulpita

1.6. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1.

Родители ребенка 4 лет жалуются на разрушение нижних боковых зубов. Ребенок отказывается от пищи и плохо спит по ночам. Объективно: на жевательных поверхностях

85 и 75 зубов выявлены кариозные полости в пределах глубоких слоев дентина.

Вопросы:

1.Какие методы диагностики необходимо провести .

2.Назовите наиболее вероятный (предварительный) диагноз.

3.Составьте план лечения.

4.Какие реставрационные технологии можно применить при восстановлении зуба.

Задача 2.

Во время объективного обследования у ребенка 5 лет на окклюзионной поверхности 55

зуба выявлена кариозная полость в пределах околопульпарного дентина. Зондирование дна кариозной полости чувствительно, дентин размягченный, светлый. От холодового раздражителя возникает боль.

Вопросы:

1.Назовите наиболее вероятный (предварительный) диагноз.

2.Составьте план лечения

3.Укажите все возможные методы лечения зуба.

Задача 3.

Мама жалуется, что у ребенка 1,5 года на 52, 51, 61, 62 зубах выявлены кариозные полости. Объективно: на зубах 52, 51, 61, 62 кариозные полости в пределах светлого размягченного дентина. Зондирование болезненно, перкуссия отрицательна.

Вопросы:

1.Назовите наиболее вероятный (предварительный) диагноз.

2.Составьте план лечения.

3.Укажите все возможные методы обезболивания при лечении пульпитов временных зубов.

31

Задача 4.

Ребенок 5,5 года жалуется на боль в зубе верхней челюсти при попадании пищи. При осмотре на дистально-контактной поверхности 65 зуба выявлена кариозная полость,

расположенная в пределах собственного дентина. Зондирование ее стенок болезненно,

дна безболезненно. От холодной воды возникает кратковременная болевая реакция.

Вопросы:

1.Каков наиболее вероятный диагноз?

2.Составьте план лечения.

3.Укажите пломбировочные материалы.

Задача 5.

К детскому врачу стоматологу обратилась мама с ребенком 3,5х лет для планового осмотра. В ходе осмотра полости рта выявлен вторичный кариес на зубах 84, 85, 74 ,75.

Ребенок контактен, ведет себя адекватно. В ходе приема было проведено препарирование зубов 8.4, 8.5, протравливание и наложение композитной пломбы светового отверждения. Назначено повторное посещение для лечения зубов 7.4, 7.5 через неделю. Через неделю мама ребенка пожаловалась на то, что он стал плаксив, не жует на стороне вылеченных в прошлое посещение зубов, говорит что больно. Объективно: зубы изменены в цвете, болезненны при перкуссии.

Вопросы:

1.Какие ошибки могут привести к возникновению таких осложнений?

2.Предполагаемый диагноз

3.Тактика лечения.

Задача 6.

Родители с больной Р., 2,5 года, обратились к врачу-стоматологу с жалобами на разрушение коронок передних зубов верхней челюсти. 2 дня ребенок отказывается от пищи и плохо спит по ночам. Объективно: коронки зубов 5.2,5.1,6.1,6.2 разрушены на ½ высоты. Через светлый дентин просвечивает пульпа.

Вопросы:

1.Осложнением какого процесса явилось данное поражение зубов.

2.Назовите наиболее вероятный (предварительный) диагноз.

3.Какие методы диагностики необходимо провести .

4.Опишите особенности течения данного заболевания у детей раннего возраста.

32

Задача 7.

Больному 7 лет, жалобы на наличие полости в зубе на нижней челюсти. Зуб ранее не был лечен. Объективно: на окклюзионной поверхности 75 зуба выявлена глубокая кариозная полость, выполненная размягченным пигментированным дентином. Слизистая десны в области 75 зуба бледно-розового цвета.

Вопросы:

1.Информативны ли данные ЭОД при постановке диагноза в данном случае? Почему?

2.Какие дополнительные методы обследования необходимо провести.

3.Предположите диагноз.

4.Расскажите о патогенезе данного заболевания.

Задача 8

Ребенок 4,5 лет, жалуется на неприятные ощущения в нижней челюсти справа после приема пищи, которые продолжаются 10 - 15 минут. Мама давала нурофен на ночь.

Объективно: глубокая кариозная полость на мезиальной поверхности 84 зуба,

выполненная размягченным пигментированным дентином. Зондирование полости болезненно. После зондирования зуба ребенок на контакт с врачом не идет.

Вопросы:

1.Выскажите предположение о диагнозе.

2.С какими заболеваниями следует дифференцировать.

3.Какие необходимы дополнительные методы исследования.

4.Какие ошибки допустил врач при диагностике заболевания.

Задача 9.

Родители привели в клинику ребенка 4 лет с жалобой на боль в переднем зубе после падения. Травма произошла 2 часа назад. Объективно: перелом коронки зуба 51 с

обнажением пульпы. Перкуссия отрицательная.

Вопросы:

1.Ваш предполагаемый диагноз.

2.Необходимо ли проведение ЭОД в данном случае.

3.Расскажите о патогенезе заболевания.

4.Расскажите об особенностях кровоснабжения пульпы зуба.

33

Задача 10.

Ребенку 3,5 года. При профилактическом осмотре выявлена глубокая кариозная полость на жевательной поверхности зуба 7.4. Полость выполнена светлым размягченным дентином. При рентгенологическом исследовании обнаружено отсутствие зачатка премоляра.

Вопросы:

1.Ваш предполагаемый диагноз.

2.Каковы особенности чтения рентгенограмм в детском возрасте.

3.Какие дополнительные методы диагностики необходимо провести.

4.Расскажите об особенностях течения пульпита во временных зубах.

34

2. ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПИТОВ ПОСТОЯННЫХ НЕСФОРМИРОВАННЫХ ЗУБОВ

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

1.Классификация пульпитов

2.Методы диагностики пульпитов

3.Рентгенологическая картина различных форм пульпитов

4.Препараты для медикаментозной обработки корневых каналов

5.Классификация материалов, содержащих гидроксид кальция, механизм действия

6.Методики лечения пульпитов постоянных зубов со сформированными корнями.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

2.1. МАТЕРИАЛЫ

Материалы на основе гидроксида кальция

Гидроксид кальция, впервые примененный в биологическом лечении Hermann (1930 г.) и

Zander (1939 г.), широко используется и в наши дни. Материал применяют как для прямого, так и для непрямого покрытия пульпы. Материалы на основе Са(ОН)2 можно разделить на две основные группы:

1.Неотвердевающие, т.е. пасты, представляющие собой смесь гидроксида кальция

(порошок) с водой.

2.Отвердевающие, или цементы, среди которых выделяют:

a)Классические цементы, отверждаемые салицилатами, называемые гидроксидкальциево-салицилатными цементами.

b)Цементы с добавлением смол или наполнителей,т.н. усиленные цементы.

Цементы первого типа - это цементы химического отверждения, тогда как цементы второго типа - светоотверждаемые.

Материалы на основе гидроокиси кальция не являются нейтральными, однако они хорошо воспринимаются пульпой и обладают индуцирующими свойствами. Под воздействием гидроксида кальция в пульпе образуется слой коагуляционного некроза

(тромб), который инициирует заживление пульпы. Под некротическим слоем находится область воспалительной реакции. В ее пределах, на определенном расстоянии от границы некротического слоя происходит образование дентинного мостика. Внешний слой мостика состоит из волокнистого дентина, образованного фибробластами, под ним находится второй слой канальцевого дентина, образующийся после дифференциации новых одонтобластов.

35

Одонтотропное действие ионов ОНзаключается в том, что они создают благоприятные условия для действия щелочной фосфатазы в процессе образования восстановительного дентина. Под влиянием этого энзима коллагеновые мостики, образующие органическую матрицу дентина - предентин, превращаются в структуры, способные встраивать минеральные соли. Щелочная фосфатаза высвобождает из кровотока неорганические минеральные соли, из которых в коллагеновую матрицу выпадает фосфат кальция. Роль высвободившихся из Са(ОН)2 ионов Са2+ заключается в том, что, укрепляя эндотелий капилляров, они уменьшают пропускную способность их стенок, чем уменьшают выход жидкости из сосудистого русла в межклеточную ткань. Кроме того, повышенная концентрация ионов кальция приводит к повышению концентрации в пульпе изоэнзима щелочной фосфатазы, активность которого зависит от наличия кальция.

препараты на основе гидроксида кальция

Рис. 5. Препараты на основе гидроксида кальция.

Таблица 2-1. ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА РАЗЛИЧНЫХ ПРЕПАРАТОВ, СОДЕРЖАЩИХ ГИДРОКСИД КАЛЬЦИЯ

Нетвердеющие препараты - пасты гидроксида кальция, имеющие самый высокий

уровень рН (приблиз. 12-13), и обладают самой высокой способностью защелачивания

36

среды, что обеспечивает антисептическое и одонтотропное действие. Они наиболее растворимы в тканевых жидкостях, что сопровождается выделением большого количества ионов ОН, но они же обладают и наихудшими физико-механическими параметрами. Характеризуются недостаточным краевым прилеганием к дентину,

практически нулевой устойчивостью к механическому воздействию, а из-за своей растворимости в тканевых жидкостях они поглощаются через дентинные канальцы.

Поэтому наиболее часто препараты данной группы применяются в корневых каналах.

Нетвердеющие пасты на основе гидроксида кальция:

Calcipulpe (Septodont)

Calxyd paste (Spofa Dental)

Multi-Cal (Pulpdent)

Pulpdent Paste (Pulpdent)

Supracal (R&S)

Ultracal XC (Ultradent)

Апексдент (ВладМиВа)

Кальрадент (Радуга-Р)

Calasept

Рис. 6. Нетвердеющие пасты на основе гидроксида кальция.

Классические кальций-салицилатные цементы, по сравнению с нетвердеющими материалами, менее растворимы в тканевых жидкостях, но и высвобождают пропорционально меньше ионов Са2+ и ОН-, в связи с чем, им приписывают более слабое одонтотропное действие. Однако такие цементы характеризуются лучшим прилеганием к дентину, а также более высокой устойчивостью к механическому воздействию.

Эти материалы выпускаются в наборах - основная и катализирующая пасты. После смешивания обеих паст цемент отвердевает. Исходя из недавних исследований,

механизм действия неотвердевающих гидроксидкальциевых паст и отвердевающих гидроксидкальциевых салицилатных цементов сходны, хотя, можно заметить и некоторую разницу в гистопатологической картине. Гидроксидкальциевые салицилатные цементы менее щелочные, в связи с чем, некротический слой, образующийся после их контакта с пульпой, значительно тоньше, а дентинные мостики образуются непосредственно под повязкой. Слой мертвых клеток настолько тонок, что не всегда различим в световом микроскопе. Фагоциты пульпы могут полностью поглотить этот слой,

37

в связи с чем дентинный мостик формируется непосредственно под цементом. И

наоборот, после применения гидроксидкальциевых паст некротический слой настолько широк, что его следы удается обнаружить даже по истечении годового периода наблюдения.

Твердеющие пасты, содержащие гидроксид кальция:

Calcimol (VOCO)

Dycal (Dentsply)

Life (Kerr)

Septocalcine Ultra (Septodont)

Кальцесил (ВладМиВа)

Радопласт (Радуга-Р)

Рис. 7. Твердеющие пасты на основе гидроксида кальция.

Лайнеры световой полимеризации, содержащие гидроксид кальция (цементы

гидроокиси кальция, усиленные смолами). В связи с тем, что они в незначительном

количестве выделяют ионы ОН, их одонтотропное действие вызывает сомнение.

Лайнеры световой полимеризации, содержащие гидроксид кальция

Calcimol LC (VOCO)

Reocap E (Vivadent)

Ultra-Blend Plus (Ultradent)

Кальцесил LC (ВладМиВа)

Cavalite (Kerr)

Рис. 8. Лайнеры световой полимеризации, содержащие гидроксид кальция.

Рис. 9. Зоны применения препаратов, содержащих гидроксид кальция

38

МТА (Mineral TrioxideAggregate)

В начале 90-х гг. XX в. на рынке появился новый одонтотропный материал МТА,

представляющий собой конгломерат триоксидов металлов (mineral trioxide aggregate),

предназначенный для замещения разных дефектов дентина, цемента и кости). По данным проведенных ранее исследований материала он характеризуется следующими свойствами:

•биосовместимый;

•не поддается резорбции;

•имеет хорошее краевое прилегание;

•проявляет одонтотропные и противобактериальные свойства;

•отличается более высокой устойчивостью к механическому воздействию, чем неотвердевающие пасты Са(ОН)2, так как отвердевает после связывания.

МТА имеет консистенцию порошка и состав, сходный с порталанд цементом - содержит

гидрофильные частицы окисей металлов.

Портладский цемент 75% (SiO2, K2O, Al2O3, Na2O, Fe2O3, SO3,CaO2, Bi2O3, MgO,

нерастворимый осадок CaO, KSO4, NaSO4 и кристаллического кремнезема)

Оксид висмута 20% (рентгеноконтрастное вещество)

Пластификатор 5%

Таблица 2-2. ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

39

Таблица 2-3. СОСТАВ МТА

Препараты, содержащие МТА

ProRoot MTA (Dentsply)

Триоксидент (ВладМиВа)

MTA-Angelus

Biodentine (Septodont)

Рис. 10. Препараты, содержащие МТА.

В случае применения материала Pro Root в перечисленных выше методах, лечение проводят в два посещения. Полученную пасту наносят на пульпу с помощью штопфера-

гладилки либо держателя, а затем распределяют стерильным ватным шариком, который оставляют в кариозной полости. Полость закрывают герметичной временной пломбой.

Только во время второго посещения, после удаления временной пломбы и ватного шарика, можно приступать к установке постоянной пломбы. Такая методика обусловлена тем, что МТА затвердевает через несколько часов.

40