Tom_1_Obschestvennoe_zdorovye_Kucherenko

пациента: социальную, физиологическую, функциональную, психоэмоциональную, духовную, сексуальную и др. На показатели качества жизни онкологических больных влияют не только методы лечения болевого синдрома, профилактики и лечения желудочно-кишечных, неврологических, инфекционных и других осложнений, возникающих на фоне химиотерапии, но и осуществление необходимого ухода, психологическая и социальная поддержка пациентов.

Важнейшим медико-психологическим аспектом при оказании паллиативной помощи считают профессиональное умение медицинского персонала хосписа общаться с умирающим больным. Врачи

имедицинские сестры, оказывающие паллиативную помощь, не навязывают инкурабельным пациентам правду о неизбежности скорой смерти, но в то же время могут обсудить эту тему с больными, готовыми к разговору. Медико-психологические аспекты оказания паллиативной помощи предполагают не только вербальный контакт медицинского персонала с пациентами, но и невербальные способы общения: умение активно слушать, прикосновение, поза при разговоре, взгляд, мимика, жесты и многое другое. Этому специально обучают персонал хосписа и волонтеров.

Медицинский персонал, оказывающий помощь инкурабельным пациентам, может испытывать определенные психологические трудности. Они связаны с вовлечением в страдания и негативные эмоции онкологических пациентов, вызванные депрессией, страхом, чувством боли и др. Ощущение незначительной эффективности проводимого лечения, сопереживание и сочувствие к больным могут оказывать влияние на здоровье медицинских работников и приводить к психоэмоциональному истощению их организма. В результате постоянного соприкосновения с негативными эмоциями пациентов

иих родственников, чужой болью у медицинских работников может развиваться снижение адаптации к стрессогенным ситуациям, возникающим в их профессиональной деятельности.

Взарубежных и отечественных опубликованных данных описан

синдром эмоционального выгорания. Он характерен для лиц коммуникативных профессий, оказывающих помощь больным и пострадавшим, или работающих с населением. Данный синдром не только негативно влияет на оказание медицинской помощи инкурабельным пациентам, снижая ее качество, но и неблагоприятно отражается на состоянии психического и соматического здоровья медицинского персонала.

Для синдрома эмоционального выгорания характерны:

–чувство хронической усталости, эмоционального истощения и опустошенности;

–неудовлетворенность работой;

–толерантность к просьбам пациентов о поддержке и помощи;

–депрессия, личностная отстраненность, формальность при выполнении профессиональных обязанностей;

–нарушение межличностных отношений, приводящее к конфликтам на рабочем месте, и др.

Более подвержены синдрому эмоционального выгорания те медицинские работники, которые отличаются:

–повышенным чувством ответственности;

–готовностью всегда прийти на помощь больному;

–стремлением быть нужным;

–желанием оказать психологическую поддержку и соответствовать определенным этико-деонтологическим требованиям;

–высокой степенью нравственного долга перед больным;

–переживаниями по поводу своей профессиональной компетентности и др.

Кроме того, у медицинских работников, испытывающих трудности в разрешении собственных проблем и недостаточно хорошо справляющихся со стрессами, могут отмечать преобладание эмоциональных отношений над профессиональными и инициирование собственных переживаний о смерти.

Важным компонентом профилактики синдрома эмоционального выгорания считают умение разделить личное и профессиональное пространства и адекватно распределить ответственность за выполняемую работу. При этом понимание и сочувствие к инкурабельному пациенту должны основываться не на идентификации с ним, а на позиции эмпатии, понимании его психологического состояния на различных этапах лечения, а также адекватной оценке своих профессиональных возможностей в оказании помощи терминальному больному. В связи с этим возникает необходимость психологической поддержки медицинского персонала, работающего с тяжелыми инкурабельными больными.

Оптимальные методы профилактики синдрома эмоционального выгорания у медицинских работников:

–индивидуальная работа с психологом, создание групп психологической поддержки;

–создание условий сотрудникам для снятия психоэмоционального напряжения;

–отдых персонала и переключение на другие виды деятельности.

Перспективной считают расширенную модель классического хосписа. Там наряду с выездными бригадами, дневным стационаром поликлинического отделения и госпитальным отделом организуют стационар на дому и отделение сестринского ухода. Они позволяют максимально охватить контингент онкологических больных IV клинической группы и оказать наиболее эффективную медикосоциальную и психологическую помощь инкурабельным пациентам и их родственникам. В последнее десятилетие помощь данному контингенту больных стали оказывать в больницах (отделениях) сестринского ухода, медико-социальной помощи различных ЛПУ и отделениях

«Милосердия» учреждений социальной защиты населения.

Помимо вышеперечисленных подразделений, в России существуют также благотворительные организации, помогающие инкурабельным пациентам и их родственникам. Одной из ведущих организаций служит фонд «Паллиативная медицина и реабилитация», организованный в 1995 г. в целях содействия развитию паллиативной медицины в РФ.

Необходимо отметить, что в проекте «Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 г.» заложены перспективы дальнейшего развития системы паллиативной помощи в России.

Впервые в системе оказания паллиативной помощи населению планируют формирование патронажно-реабилитационной службы, которая включает отделения долечивания, дневной стационар, реабилитационную службу и хосписы.

В целях оптимизации работы лечебно-профилактических учреждений предполагают в 2010–2015 гг. создание в каждом стационаре службы, ответственной за организацию долечивания и реабилитации выписывающихся больных по дифференцированным направлениям:

–в стационар на дому через связь с патронажной службой учреждения амбулаторно-поликлинического звена в соответствии с местом жительства больного;

–в специализированные стационары (отделения) восстановительного лечения, реабилитации, медицинского ухода, хосписы.

Развитие патронажно-реабилитационной медицинской помощи предполагает:

–создание сети учреждений (отделений) восстановительного лечения (долечивания), реабилитации, медицинского ухода, в том числе за счет перепрофилирования части работающих стационаров и санаторно-курортных учреждений;

–внедрение амбулаторной реабилитационной службы, расширение сети дневных стационаров, создание участковых патронажных подразделений для наблюдения специальными патронажными бригадами пациентов на дому;

–укомплектование учреждений (отделений) восстановительного лечения, долечивания, медицинского ухода, паллиативной помощи квалифицированными кадрами согласно стандартам;

–оснащение учреждений (отделений) восстановительного лечения, долечивания, медицинского ухода, паллиативной помощи согласно стандартам.

Кроме того, необходимо учитывать, что соотношение между численностью врачей и среднего медицинского персонала в нашей стране значительно ниже, чем в большинстве развитых стран мира. Это ограничивает возможности развития патронажно-реабилитаци- онной службы.

Согласно проекту «Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 г.» планируют изменить численность медицинских работников патронажной службы до соотношения врачей и среднего медицинского персонала 1:7–8 (с учетом специфики оказания медицинской помощи тяжелым инкурабельным больным). Данные изменения в кадровой политике позволят повысить доступность и качество оказываемой паллиативной помощи инкурабельным пациентам с прогрессирующими заболеваниями

втерминальной стадии.

Впринятом в 2011 г. Федеральном законе РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» впервые описание паллиативной помощи представлено

встатье 36 «Паллиативная медицинская помощь» (главе 5 «Организация охраны здоровья»). Согласно данной статье, паллиативная медицинская помощь представляет комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Данный вид помощи могут

оказывать в амбулаторных и стационарных условиях медицинские работники, прошедшие обучение оказанию данной помощи.

В статье 80 «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (главе 10 «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи») указано, что паллиативную медицинскую помощь в медицинских организациях предоставляют гражданам в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

При этом финансовое обеспечение оказания гражданам паллиативной медицинской РФ и иных источников в соответствии с данным Федеральным законом. Бюджетные ассигнования выделяют в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно последнему варианту «Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 г.» в стране будут создавать патронажно-реабилитационную службу, которая позволит оказывать медицинскую помощь инкурабельным больным в специальных отделениях долечивания, хосписах, дневных стационарах и реабилитационных подразделениях.

На период 2013–2015 гг. (подпрограмма «Развитие паллиативной помощи») в целях повышения доступности и качества оказываемой паллиативной помощи планируют:

–дополнительное развитие лечебно-профилактических учреждений, оказывающих паллиативную помощь больным, в том числе детям;

–расширение медицинских услуг для инкурабельных больных в амбулаторных, стационарных условиях и на дому;

–увеличение объема оказываемой психотерапевтической помощи как больным, так и их родственникам.

Следует отметить, что создание новых хосписов, отделений паллиативной помощи, домов сестринского ухода, выездных бригад и подразделений патронажной службы, оказывающих паллиативную помощь, — экономически целесообразно для общества, поскольку:

–сохраняется трудовая деятельность родственников инкурабельных больных;

–снижается нагрузка на другие непрофильные учреждения здравоохранения и повышается качество оказания паллиативной помощи.

Согласно прогнозам ООН, к 2050 г. численность пожилых людей в мире достигнет около 1,5 млрд, что составит 14,7% общей популяции.

При этом будет наблюдаться дальнейшее увеличение численности лиц пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми прогрессирующими заболеваниями неонкологического генеза. Прогнозируемые изменения в возрастном составе населения могут значительно увеличить нагрузку не только на социальную сферу, но и на систему здравоохранения.

В связи с этим возрастают актуальность комплексного подхода при оказании медико-социальной и паллиативной помощи инкурабельным больным и необходимость дальнейшего развития сети современных лечебно-профилактических учреждений, позволяющих оказывать качественную медицинскую помощь.

Глава 7

СИСТЕМА ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА

7.1. ОРГАНИЗАЦИЯ

АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Показатели здоровья женщин и детей считают важнейшим и наиболее чувствительным индикатором уровня социально-эконо- мического положения страны и развития общества.

Система охраны материнства и детства

Система охраны материнства и детства (СОМиД) — система мер государственного, муниципального, общественного и частного характера, направленная на сохранение и укрепление здоровья женщины

иребенка, создание оптимальных условий для выполнения женщиной важнейшей биологической и социальной функции — рождения

ивоспитания здорового ребенка, и позволяющая женщине совмещать материнство и воспитание детей с активным участием в производственной и общественной жизни.

Медико-социальное значение системы охраны материнства

идетства определено ее огромной ролью в снижении материнской, перинатальной, младенческой и детской смертности, сохранении здоровья женщины и ребенка, начиная с пренатального периода, раннего детства, воспитании физически крепкого молодого поколения с гармоничным развитием физических и духовных сил.

Деятельность государственной СОМиД направлена на реализацию комплекса социально-экономических и лечебно-профилакти- ческих мер по обеспечению условий нормальной жизнедеятельности, оптимизации образа жизни в семье, укреплению здоровья женщин

идетей. Комплекс этих мероприятий должен обеспечить:

–гарантии гражданских прав женщин и меры поощрения материнства;

–разработку законодательных актов о браке и семье и их реализацию;

–охрану женского труда и трудовой деятельности подростков;

–государственную материальную и социальную помощь семьям, имеющим детей;

–гарантированные системы обучения и воспитания детей в нормальных условиях, не нарушающих их здоровья;

–качественную, гарантированную и доступную медико-соци- альную помощь.

Система охраны материнства и детства предусматривает этапность оказания профилактической и лечебной помощи:

–этап 1 — оказание помощи женщине вне беременности (начиная с формирования здоровья девочки), подготовка ее к материнству;

–этап 2 — комплекс мероприятий по антенатальной охране плода

исохранению здоровья женщины во время беременности;

–этап 3 — интранатальная охрана плода и сохранение здоровья женщины во время родов, включая рациональное ведение последних, в том числе с использованием современных перинатальных семейно-ориентированных технологий;

–этап 4 — охрана здоровья новорожденного, организация правильного вскармливания, создание оптимальных условий для физического развития;

–этап 5 — охрана здоровья ребенка в дошкольный период, обеспечение условий для оптимального физического развития, создание необходимого иммунологического статуса;

–этап 6 — охрана здоровья детей школьного возраста. Последовательное осуществление мероприятий на всех этапах

определяет организационное единство системы охраны материнства

идетства в нашей стране.

Врамках современных подходов к исследованиям человеческих жизней и их потерь, связанных с репродуктивной функцией женщины, для оценки деятельности медицинских организаций системы охраны материнства и детства, а также наиболее эффективной профилактики перинатальной, младенческой и материнской смертности ВОЗ рекомендует учитывать ряд новых показателей. Среди них фетоинфантильные (плодово-младенческие потери, объединяющие

Рис. 7-2. Виды медицинских организаций в системе охраны материнства и детства (схема)

Факторы риска перинатальной и материнской смертности

Исследование факторов риска в акушерстве имеет особое значение, поскольку беременную относят к наиболее уязвимой группе населения.

Концепция риска в акушерстве возникла при изучении причин материнской и перинатальной смертности. Хотя перинатальный период1 составляет менее 0,5% всего срока жизни, во многих развитых странах именно на него приходится большее количество случаев смерти, чем на последующие 30 лет жизни.

Для идентификации беременных высокого риска службы перинатологии США и Англии представили следующие факторы риска, объединив их в категории.

•Демографические факторы:

–низкое социально-экономическое положение;

–возраст матери (моложе 16 лет, первобеременная 35 лет и старше, беременная 40 лет и старше);

–низкоразвитые этнические группы;

–мать-одиночка;

–масса тела матери (менее 40 кг, более 80 кг);

–рост менее 157 см;

–недостаточное питание;

–физические недостатки.

1 Начинается с 22-й полной недели беременности (154-го дня) внутриутробной жизни плода (антенатальный период), включает роды (интранатальный период)

изаканчивается спустя 7 полных дней (168 ч) после рождения (ранний неонатальный период).