Tom_1_Obschestvennoe_zdorovye_Kucherenko

чества инкурабельных больных с другими тяжелыми прогрессирующими заболеваниями неонкологического генеза:

–некоррегируемой хронической почечной и печеночной недостаточностью;

–декомпенсированными стадиями хронической недостаточности систем кровообращения и дыхания;

–последствиями тяжелых сосудистых заболеваний головного мозга;

–тяжелыми травмами позвоночника, переломами шейки бедренной кости;

–терминальной стадией ВИЧ-инфекции и др.

Большой экономический ущерб для общества связан с затратами на медицинское обслуживание инкурабельных больных, временной

истойкой утратой трудоспособности населения, а также преждевременной смертностью лиц трудоспособного возраста.

Внастоящее время в РФ существуют определенные проблемы с оказанием паллиативной помощи инкурабельным больным как в многопрофильных стационарах, так и в амбулаторно-поликлини- ческих учреждениях. В связи с этим чрезвычайно важно эффективное решение медицинских, социальных, этических, психологических

июридических проблем инкурабельных пациентов и их родственников, а также повышение качества их жизни.

Необходимо отметить, что среди больных, страдающих тяжелыми прогрессирующими заболеваниями, наибольший удельный вес приходится на лиц в возрасте старше 60 лет. При этом пациенты пожилого и старческого возраста отмечают значительное снижение качества жизни вследствие выраженной функциональной недостаточности, психологических проблем, социальной дезадаптации, снижения возможностей передвижения и самообслуживания, вынужденной социальной изоляции и одиночества, деменции и других проблем.

Всем вышеуказанным пациентам необходимо оказание медикосоциальной поддержки, а в финальной стадии жизни — и паллиативной помощи.

Необходимо отметить, что на протяжении последних десятилетий во многих странах мира не прекращается полемика между приверженцами оказания паллиативной помощи инкурабельным пациентам и сторонниками проведения эвтаназии терминальным больным. Эвтаназия (от греч. eu — «хорошая», thanatos — «смерть») представляет «…ускорение смерти, разрешающее проблемы уми-

рающего человека… осуществляемое через осознанные медицинские действия или особую тактику лечения, ухода (как бездействия) в отношении терминального больного…». Генеральная ассамблея ВОЗ в 1950 г. рекомендовала всем государствам «...осудить практику эвтаназии при любых обстоятельствах…».

ВРФ «медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии, удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни». При этом «лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии

сзаконодательством РФ».

Вмировой практике одним из первых инициаторов оказания паллиативной помощи умирающим онкологическим больным была английская медсестра С. Сондерс, высказавшая еще в 1982 г. мнение о том, что «...современная паллиативная медицина...» служит альтернативой «…социально опасной идеи эвтаназии…».

Внастоящее время существуют различные организационные формы оказания паллиативной помощи инкурабельным пациентам: центры (отделения) паллиативной помощи, лечебно-консультатив- ные центры амбулаторной помощи, хосписы (хосписы-стационары, хосписы на дому, патронажная служба), клиники боли, кабинеты противоболевой терапии и др. Кроме того, помощь инкурабельным пациентам могут оказывать в гериатрических центрах и учреждениях социальной защиты населения. Необходимо отметить, что, несмотря на разнообразие вышеперечисленных подразделений, организационные и медико-социальные принципы оказания паллиативной помощи терминальным больным остаются едины.

Решение комплекса медико-психологических и этических проблем инкурабельных пациентов и членов их семей считают одним из наиболее важных аспектов оказания паллиативной помощи.

Учитывая необходимость комплексного решения проблем инкурабельных пациентов, Московским научно-исследовательским институтом имени П.А. Герцена совместно с Центром паллиативной помощи онкологическим больным (Москва) была разработана модель организационной структуры системы паллиативной помощи для онкологических больных. Согласно данной модели, основу организационной системы составляют головные онкологические учреждения (республиканские, областные, городские и районные онкологические диспансеры) и территориальные организационно-методические

центры паллиативной помощи онкологическим больным, которые находятся в тесной взаимосвязи с амбулаторными, патронажными и стационарными подразделениями, осуществляющими помощь инкурабельным пациентам.

Деятельность территориальных организационно-методических центров паллиативной помощи направлена на обеспечение преемственности в работе территориальных центров с ЛПУ, координацию работы различных лечебно-профилактических учреждений, оказывающих паллиативную помощь, и способствует внедрению в практическую деятельность наиболее эффективных методов лечения инкурабельных больных. Необходимо отметить, что выбор организационной формы оказания паллиативной помощи зависит от уровня финансирования данной территории.

Основные задачи территориальных центров паллиативной помощи:

–изучение и внедрение современных форм организации паллиативной помощи больным, страдающим злокачественными новообразованиями;

–разработка методических рекомендаций для учреждений здравоохранения по вопросам оказания паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным;

–подготовка специалистов по паллиативной помощи для учреждений здравоохранения;

–контроль за состоянием, развитием и качеством оказываемой медико-социальной помощи данному контингенту больных;

–организация и проведение научно-практических конференций, семинаров по вопросам паллиативной помощи;

–участие в научных разработках и апробации новых методов паллиативной помощи и противоболевой терапии;

–обеспечение паллиативной помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразований на догоспитальном этапе;

–обучение родственников основным приемам ухода за тяжелобольными.

Вкабинетах противоболевой терапии в амбулаторных условиях проводят оценку степени выраженности хронического болевого синдрома, подбор схем обезболивания, обучение правилам ухода за «стомированными» больными (с гастро-, трахео-, колостомами), решают психологические и социальные проблемы инкурабельных пациентов.

В середине 1980-х гг. на базе Московской городской клинической больницы № 64 был создан прообраз отечественной хосписной помощи — отделение по уходу за умирающими онкологическими больными.

Первый хоспис в нашей стране (Лахтинский) был открыт в 1990 г.

вЛенинграде (ныне — Санкт-Петербург). В Москве первый хоспис был открыт в 1994 г. Это положило начало развитию хосписного движения в стране, способствующего решению медико-социаль- ных, психологических, этических проблем инкурабельных больных и их родственников.

Хоспис представляет учреждение здравоохранения особого типа, преимущественно предназначенное для оказания паллиативного (симптоматического) лечения, обеспечения ухода, подбора необходимой обезболивающей терапии инкурабельным онкологическим больным, оказания медико-социальной помощи, психосоциальной реабилитации пациентов, а также психологической поддержки родственников в период болезни и утраты близкого человека.

Медицинскую помощь и квалифицированный уход за больными

вхосписе осуществляют бесплатно. Хоспис — бюджетное учреждение, не занимается коммерческой, хозрасчетной и иной деятельностью.

Основные задачи хосписа:

–диагностика и постановка на учет контингента инкурабельных больных;

–организация первичного визита персонала выездной бригады к больному для определения объема медицинской, социальной, психологической и других видов помощи пациенту и его родственникам;

–консультации специалистов (химиотерапевта, радиолога и др.) в онкологических учреждениях для определения возможности паллиативного лечения (лучевой терапии при метастазах, повторных курсов полихимиотерапии, контрольного обследования и др.);

–по показаниям — консультации врачей узких специальностей (хирурга, уролога, невропатолога и др.) на дому, в поликлинике или стационаре;

–транспортировка больных на консультации и амбулаторное лечение;

–информационно-методическая работа в лечебно-профилак- тических учреждениях с организаторами здравоохранения, участковыми терапевтами, врачами общей практики, районными онкологами, социальными работниками по разъяснению

целей, задач и возможностей хосписа, взаимодействию по обнаружению контингента инкурабельных больных и организации им медико-социальной помощи;

–разработка программ паллиативной помощи онкологическим больным, подбор и обучение сотрудников хосписа;

–постоянная работа с персоналом хосписа, организация команд, групп психологической поддержки, создание условий сотрудникам для снятия психоэмоционального напряжения;

–создание службы добровольных помощников (волонтеров), обеспечивающих безвозмездный уход за больными в домашних условиях и стационаре, их обучение;

–обеспечение взаимодействия с государственными, коммерческими, общественными, религиозными организациями по оказанию социальной, правовой, спонсорской, психологической помощи пациентам и их семьям;

–социально-психологическая поддержка родственников и близких на всех стадиях умирания и после смерти больного и др.

Классическая структура хосписа включает следующие подразделения: поликлиническое отделение (выездные бригады и дневной стационар), госпитальное отделение (стационар), организационнометодический кабинет.

Выездные бригады — своего рода хоспис на дому, организационномедицинская основа паллиативной помощи онкологическим больным IV группы в амбулаторных условиях. В состав выездной бригады входят: врач, медсестра, социальный работник, психолог, юрист, добровольцы. Взаимозаменяемость, преемственность и взаимодействие — необходимые факторы работы в бригаде, при этом каждый из членов бригады имеет свои строго определенные должностные обязанности. Работают в бригаде под руководством врача.

Основные задачи выездных бригад:

–коррекция схем обезболивания;

–выполнение необходимых внутривенных и внутримышечных инъекций;

–динамический контроль за состоянием пациента;

–обучение родственников больного различным методам ухода;

–психологическая поддержка членов семьи и самого пациента;

–обеспечение преемственности в работе с участковыми терапевтами и другими врачами;

–в случае ухудшения самочувствия — помощь в госпитализации в стационарное отделение.

Частота посещений пациента выездной бригадой зависит от степени тяжести его состояния, готовности других членов семьи активно помогать и ухаживать за своим родственником, осуществляя должный уход в домашних условиях.

Дневной стационар — промежуточная форма оказания амбулаторной и медико-социальной помощи пациенту, место кратковременного пребывания транспортабельных больных, а также их родственников. В дневном стационаре пациенты получают психологическую, правовую, социальную помощь и курс медицинской реабилитации.

Госпитальное отделение (стационар) хосписа организуют по рекомендациям ВОЗ из расчета 25–30 койко-мест на 300–400 тыс. населения. Госпитализации в стационар подлежат больные при наличии некупируемого в домашних условиях болевого (или иного) синдрома или социально-психологических показаний. Отбор больных для госпитализации из прикрепленного контингента осуществляют врачи хосписа.

Основные задачи стационара хосписа:

–оказание паллиативного лечения инкурабельным больным;

–коррекция обезболивающей терапии;

–проведение консультаций врачами-специалистами;

–социально-психологическая помощь пациентам и членам их семей;

–обучение родственников правилам ухода за тяжелобольными и др.

Паллиативный уход за онкологическими больными IV клинической группы как на дому, так и в стационаре включает гигиену тела, уход за кожей, полостью рта, кормление «стомированных» больных, профилактику пролежней, опорожнение кишечника, катетеризацию мочевого пузыря, обработку стом и т.д. В таких стационарах сроки пребывания больных не ограничены, а условия максимально приближены к домашним. Психологический комфорт обеспечивают на основе принципа индивидуального подхода к каждому больному с учетом его состояния, интеллекта, духовных и социальных нужд.

Организационно-методический отдел обеспечивает преемственность внутрихосписных подразделений между собой и их взаимодействие с другими ЛПУ (поликлиниками, стационарами, онкологическими диспансерами, центрами реабилитации) при проведении семинаров, конференций для врачей, медицинских сестер, социальных работников, психологов и других специалистов по вопросам паллиа-

тивного лечения, социально-психологической и правовой помощи онкологическим больным IV клинической группы и их близким. Обеспечивает сотрудничество с высшими и средними медицинскими и социальными учебными заведениями по вопросам подготовки и повышения квалификации сотрудников хосписа. Большое внимание уделяют формированию движения добровольцев (волонтеров): их подбору, обучению, организации групп социально-психологиче- ской поддержки и др.

В хосписе имеется штат социальных работников, основными задачами которых считают помощь инкурабельному больному в социально-психологической адаптации, содействие в оформлении необходимых документов (оформлении инвалидности и др.), различного вида услуги больным (кормление, чтение книг, переписка с родственниками, друзьями и др.). Таким образом, социальный работник освобождает медицинский персонал от рутинной работы, что резко повышает эффективность деятельности сотрудников хосписа.

В оказании медико-социальной, психологической и духовной помощи терминальным больным также могут участвовать представители различных религиозных конфессий (священнослужители, сестры милосердия и др.).

При паллиативном лечении сотрудникам хосписа приходится переосмысливать ряд классических положений традиционной медицинской практики. Так, при оказании паллиативной помощи первостепенной задачей становится не продление жизни, а стремление сделать оставшуюся жизнь тяжелого пациента по возможности более комфортной, т.е. оптимизировать качество его жизни. Улучшение качества жизни инкурабельного пациента возможно с помощью проводимого паллиативного лечения и коррекции его ожиданий относительно своего самочувствия и дальнейшего прогноза.

Пациенты, страдающие тяжелым, неизлечимым заболеванием, испытывают не только физические, но и психологические, душевные страдания. Необходимо также учитывать, что у больного, находящегося в терминальной стадии прогрессирующего заболевания и превратившегося в объект семейной опеки, происходят отчуждение, замкнутость, изменение всего психологического облика. Он может стать более равнодушным к своим родственникам. Многие инкурабельные больные на фоне тяжелого заболевания могут испытывать ощущение безысходности, депрессию, дискомфорт, страх смерти, чувство раздражения и злости к медицинскому персоналу

из-за невозможности радикального лечения данного онкологического процесса.

Квалифицированный персонал хосписа, понимая состояние

ичувства пациентов, ставит своей целью помочь инкурабельным больным максимально сохранить физические силы, психические

иэмоциональные способности, социальные взаимоотношения. Персонал обеспечивает им, насколько это возможно в создавшихся условиях, наилучшее качество жизни.

Внастоящее время в связи с ограниченным коечным фондом хосписов, оказывающих помощь больным с различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний в терминальной стадии, для российской системы здравоохранения весьма актуально развивать внебольничную паллиативную помощь.

Наиболее перспективной организационной формой оказания паллиативной помощи инкурабельным больным во внебольничных условиях считают создание службы «Хоспис на дому».

Впервые в России служба «Хоспис на дому» была создана в 1996 г. в г. Дубне Московской области на основании изучения богатого зарубежного опыта по уходу за умирающими больными на дому. В настоящее время «Хоспис на дому» считают структурным подразделением Дубненского центра социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов «Родник».

Цель службы «Хоспис на дому» — оказание медицинской и социальной помощи больным в терминальной стадии заболевания, а также психологической поддержки родственникам, осуществляющим уход за инкурабельным больным в домашней обстановке.

Задачи службы «Хоспис на дому»:

–симптоматическое лечение больных в терминальной стадии заболевания;

–квалифицированный медицинский уход;

–подбор и проведение обезболивающей терапии;

–оказание социально-бытовой помощи тяжелобольным пожилого возраста;

–консультирование членов семьи по вопросам оказания постоянного ухода за тяжелобольным, информирование их о необходимости создания спокойной обстановки вокруг него без чрезмерного выражения горечи либо обременительности;

–консультирование членов семьи в отношении обеспечения больного полноценным калорийным, витаминизированным питанием;

–обучение членов семьи и волонтеров приемам социально-быто- вого ухода за больными в терминальной стадии заболевания;

–психологическая помощь для устранения страха смерти, оказание психологической поддержки и моральной помощи членам семьи при жизни и после смерти больного.

Основная категория пациентов, находящихся на обслуживании в «Хосписе на дому», — онкологические больные с III–IV стадией заболевания, а также больные в терминальном состоянии с такими патологиями, как сахарный диабет, перелом шейки бедра, постинсультное состояние и др. Информация о больных, нуждающихся в обслуживании, поступает от врачей медицинских учреждений

г.Дубны.

В«Хосписе на дому» ежедневно получают помощь 35–40 пациентов и членов их семей. Обслуживание хосписных больных и членов их семей бесплатное. В команду входят: врач-гериатр, медицинская сестра, социальный работник, младшая медицинская сестра, психолог. При необходимости привлекают юриста и добровольцев (волонтеров).

Команда осуществляет во внебольничных условиях непрерывное наблюдение и контроль за состоянием пациента с учетом всех его проблем (медицинских, социальных, психологических). Частота посещений пациента медицинскими и социальными работниками «Хосписа на дому» зависит от степени тяжести его состояния, готовности других членов семьи активно помогать и ухаживать за своим родственником, осуществляя должный уход в домашних условиях. Нагрузку на каждого члена команды определяют индивидуально. Она зависит от степени тяжести состояния больного, а также психологического климата в семье.

Для оценки состояния больного и контроля проводимого лечения ведут индивидуальную карту для обеспечения преемственности сестринского ухода с записями всех членов команды.

Патронирование на дому пациентов, страдающих различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний в терминальной стадии, направлено на обеспечение доступной паллиативной помощи во внебольничных условиях. Это позволяет улучшить качество жизни инкурабельных пациентов. В последние годы опыт г. Дубны по созданию «Хосписов на дому» перенимают другие регионы страны.

При оценке качества жизни инкурабельных больных с помощью специальных опросников изучают различные функции каждого