Гоу впо «Красноярская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Тема «Острый панкреатит»

Утверждена на кафедральном заседании

№ протокола 10

«__19___» апреля 2009года

Зав. кафедрой хирургических болезней педиатрического факультета

с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава

д.м.н., проф.________________________________Э.В. Каспаров

Автор:

ассистент Боякова Н.В.

Красноярск

2009 год

1. Тема: занятия: «Острый панкреатит»

2. Форма организации учебного процесса:практическое занятие

3. Значение темы:Летальность при остром панкреатите остается достаточно высокой, особенно у лиц старше 40 лет. Своевременная терапия при панкреатите позволяет избежать развития грозных осложнений и снизить летальность..

4. Цели обучения:

4.1. Общая цель: подготовить квалифицированного врача, хорошо ориентирующегося в вопросах диагностики острого панкреатита.

4.2. Учебная цель: уметь диагностировать острый панкреатит

4.3. Психолого-педагогические цели: развитие ответственности врача за диагностику острого панкреатита, своевременная терапия позволит избежать развития осложнений.

5. Место проведения занятия:практическое занятие проводится в учебной комнате, курация больных в палатах, в приемно-диагностическом отделении, перевязочной, операционной. Контроль уровня знаний и проведение итогов занятия осуществляется в учебной комнате. Продолжительность практического занятия 180 минут.

6.Оснащение занятия: таблицы, слайды, компьютерная обучающая программа.

7.Структура содержания темы: Хронокарта занятия (план занятия)

№ п/п	Этапы занятия	продолжительность (мин)	оснащенность
1.	Организация занятия	3
2.	Формулировка темы и цели	4
3.	Контроль исходного уровня знаний, умений	25	Тесты по теме, см. хирургические болезни с 65-81 (тестовый контроль)
4.	Раскрытие учебно-целевых вопросов	5
5.	Самостоятельная работа студентов (курация больных проводится под контролем преподавателя.) Оказывается консультативная помощь, выявляются типичные ошибки. Клинический разбор больных	60 55
6.	Заключение по занятию (итоговый контроль) письменно или устно с оценкой знаний	25	Решение ситуационных задач. Смотреть: Хирургические болезни, ситуационные задачи, стр.13-15.
7.	Задание на дом	3
	Всего	180

8. Аннотация

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Определение. Небактериальное воспаление поджелудочной железы, обусловленное воздействием панкреатических ферментов.

Этиология. Причина 40% случаев острого панкреатита заключается в желчных конкрементах. Механизм неясен. Может играть роль желчный рефлюкс (теория общего канала), который возникает в результате периодической обструкции ампулы камнем. Но стерильная желчь, находящаяся в панкреатическом протоке, где уровень давления нормален, не вызывает панкреатит. Деконъюгированные желчные соли и лизолецитин представляют собой токсины для поджелудочной железы. Другие 40% случаев острого панкреатита вызывает алкоголизм, возможный патогенетический механизм — увеличение давления в панкреатическом протоке, сопровождаемое гиперсекрецией, преципитацией белков и кальция, спазмом сфинктера Одди и повышением проницаемости протока. Диетически индуцированная гипертриглицеридемия у алкоголиков также может играть роль пускового механизма. Послеоперационный панкреатит, который может появиться после хирургических вмешательств на билиарном тракте, желудке, сердце или селезенке, имеет высокий показатель смертности. Патогенез ассоциируют с метаболическими факторами, такими как гиперпаратиреоз, амииоацидурия, гипертриглицеридемия (тип IV) и, возможно, гемохроматоз. Другие факторы .включают сосудистый стаз, медикаменты и токсины (метиловый спирт, хлоротиазид), а также вирусные заболевания (эпидемический паротит, коксаки) и идиопатический острый панкреатит (15-20%).

Клинические проявления. Интенсивная боль, локализованная в середине эпигастральной области, иррадиирующая в спину, которая сочетается с сильной рвотой и облегчается в положении сидя. При физикальном обследовании отмечают болезненность при пальпации в верхней половине живота и защитную абдоминальную фиксацию. В 90% случаев наблюдают лихорадку, лейкоцитоз и тахикардию. К типичным признакам относится парез кишечника. Отмечают уменьшение сократительной способности миокарда и шок в результате секвестрации жидкости. Желтуха присутствует у 20-30% больных. Периодически возникают спастические боли в области запястий и стоп, обусловленные гипокальциемией. В 1% случаев наблюдают потемнение кожи около пупка, вызванное ретропери-тонеальной имбибицией кровянистого отделяемого, — признак Каллена (Cullen) или в области фланков — признак Кори—Тернера (Согеу— Turner)].

Лабораторная и инструментальная диагностика. Из лабораторных данных отмечают гиперамилаземию, которая может быть очень неспецифическим показателем. Многочисленные причины, вызывающие повышение активности амилазы, включают холецистит, холангит, перфоративную пептическую язву, странгуляционную обструкцию тонкой кишки, сальпингит, почечную недостаточность, макроамилаземию и эпидемический паротит. Активность липазы в сыворотке крови служит специфическим показателем патологии поджелудочной железы. Мржет быть полезным определение клиренса амилазы мочи. Уровень кальция может снижаться; величины меньше 7,5 указывают на плохой прогноз. На рентгенограммах отмечают присутствие «петли-стража» (сегментарный пневматоз поперечно-ободочной кишки). КТ-сканирование может быть полезным методом для предсказания тяжести заболевания.

Лечение. Основными принципами лечения являются замещение потерь жидкостей и электролитов, мониторирование васкулярного объема (катетер Фолея, катетеризация центральной вены), повторное определение гематокрита и электролитов (включая кальций), предоставление покоя кишечнику. Используют назогастральную аспирацию, хотя ее эффект при неослржйенном панкреатите, без неконтролируемой рвоты, не доказан. Пр>ийенение таких препаратов, как глюкагон, трасилол и атропин также имеет сомнительный эффект. Рутинное использование антибиотиков не показжо, пока нет подозрения на наличие абсцесса или били-арной обструкции. Хирургическое вмешательство приносит пользу больным, страдающим билиарным панкреатитом, но спорно при панкреатите другого генеза. Перитонеальный лаваж может уменьшать кардио-пульмональные осложнения, но не снижает смертность. Хирургическое лечение при неосложненном панкреатите противопоказано, но должно быть использовано в случаях обтурационной желтухи, а также при необходимости удаления некротизированных тканей или дренирования' абсцесса.

Осложнения, заболеваемость и смертность. Частота летальных исходов может быть предсказана, согласно критериям Ренсона (Ranson) (табл. 30.1).

Таблица 1 Прогностические критерии Ренсона для острого панкреатита

Показатели при поступлении больного:

Возраст > 55 лет

Количество лейкоцитов > 16 000 кл/мкл

Уровень глюкозы > 2 г/л

Активность ЛДГ в сыворотке крови > 350 ME/л

Активность АЛТ (АСК) > 2500 ME/л

Динамика показателей в течение первых 48 ч:

Снижение гематокрита > 10% Азот мочевины крови > 80 мг/л

Уровень кальция в сыворотке крови < 80 мг/л

Парциальное давление кислорода в артериальной крови < 60 мм рт. ст.

Смертностькоррелирует с количеством приведенных критериев: 0-2 = = 2% смертности, 3-4 = 15% смертности, 5-6 = 40% смертности, 7-8 =  10% смертности.

Перейдя высшую точку кривой, показатель смертности составит 10%. Ложная киста является самым частым осложнением, которое обычно появляется спустя 2-3 нед.Абсцесс — нетипичное осложнение, но характерен высокой смертностью и требует открытого дренирования, без проведения которого показатель смертности достигает 100%. Наиболее распространенные микроорганизмы — это разновидностиColi, Streptococcus faecalis иClostridium. Более часто билиарная обструкция может возникать при хроническом заболевании. Кровотечение может появиться из селезеночной артерии или эрозии мезентериальных или портальных сосудов. Кроме того, некроз может приводить к перфорации билиарного тракта или кишечника. Системные осложнения включают респираторный' ди-стресс-синдром взрослых, почечную недостаточность и уменьшение сократительной способности миокарда.