9. Вопросы для самоподготовки:

1. Этиология и классификация перфоративных язв желудка и ДПК

2. Как изменяется клиника перфоративной язвы желудка и ДПК в зависимости стадии заболевания

3. С какими заболеваниями нужно проводить дифф. диагностику при перфоративной язве желудка и ДПК

4. Показания к первичной резекции желудка при перфоративной язве желудка и ДПК

5. Показания к ушиванию перфоративной язвы желудка и ДПК

6. Отдаленные результаты лечения после ушивания перфоативной язвы желудка и ДПК

7. Классификация пилородуоденальных стенозов

8. Как изменяется клиника пилородуоденального стеноза в зависимости от стадии

9. Подготовка больных с субкомпенсированным пилородуоденальным стенозом к операции.

10. Методы операций у больных с пилородуоденальным стенозом

10. Тестовые задания по теме:

1. Консервативная терапия при прободной язве допустима лишь при:

а) отсутствии у больного язвенного анамнеза

б) старческом возрасте больных

в) отсутствии условии для выполнения экстренного оперативного вмешательства

г) крайне высокой степени операционного риска

д) сочетании язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

2. Вынужденное положение больного с приведенными к животу ногами и доскообразным напряжением мышц живота характерно для:

а) геморрагического панкреонекроза

б) заворота кишок

в) прободной язвы

г) почечной колики

д) мезентериального тромбоза

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

3. При операции спустя час после прободения каллезной язвы желудка показана:

а) истинная антрумэктомия

б) классическая резекция 2/3 желудка

в) ушивание прободной язвы

г) стволовая ваготомия с пилоропластикой

д) любая из перечисленных операций

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

4. Для декомпенсированного стеноза привратника не характерно:

а) рвота пищей, съеденной накануне

б) напряжение мышц брюшной стенки

в) олигурия

г) "шум плеска" в желудке натощак

д) задержка бария в желудке более 24 часов

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

5. Для кровоточащей язвы 12-перстной кишки не характерно:

а) рвота цвета кофейной гущи

б) усиление болей в животе

в) падение гемоглобина

г) мелена

д) снижение ОЦК

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

6. При рецидиве язвенного гастродуоденального кровотечения показана:

а) экстренная операция

б) срочное хирургическое вмешательство

в) эндоваскулярная селективная гемостатическая терапия

г) повторная эндоскопическая гемостатическая терапия

д) интенсивная консервативная гемостатическая терапия

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

7. При угрозе рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения рекомендуется:

а) исключительно консервативная терапия

б) экстренное оперативное вмешательство

в) срочная операция

г) систематический эндоскопический контроль

д) оперативное лечение в плановом порядке

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

8. Селективная проксимальная ваготомия допустима при всем, кроме:

а) дуоденальной язвы с явлениями субкомпенсированного стеноза

б) прободной язвы 12-перстной кишки

в) неосложненной дуоденальной язвы

г) дуоденальной язвы, осложненной кровотечением

д) сочетанной язвы желудка и 12-перстной кишки

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

9. Операцией выбора при прободной язве желудка в условиях гнойного перитонита является:

а) резекция желудка

б) иссечение язвы со стволовой ваготомией и пилоропластикой

в) ушивание перфорации

г) СПВ с ушиванием перфорации

д) истинная антрумэктомия

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

10. Характерными рентгенологическими признаками бластоматозного поражения желудка являются:

а) "ниша"

б) конвергенция складок слизистой

в) дефект наполнения

г) усиление перистальтики

д) ригидность стенки желудка

1) б,в

2) в,д

3) б,в,г

4) в,г

5) все ответы правильные

11. Ситуационные задачи по теме:

1. Мужчина 30 лет, доставлен в приемное отделение больницы с жалобами на сильные боли в животе, общую слабость.

Час назад внезапно ощутил острейшую боль в эпигастрии, любое движение вызывает усиление боли.

Объективно: живот в акте дыхания не участвует, виден рельеф мышц передней брюшной стенки. Пальпаторно доскообразное напряжение передней брюшной стенки на всем протяжении, резкая болезненность при пальпации и перкуссии. Симптомы раздражения брюшины резко положительные.

Ваш предположительный диагноз?

Дифференциальная диагностика?

Какие дополнительные физикальные и специальные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

Тактика и лечение?

Ответ: Предполагаемый диагноз: прободная язва желудка или ДПК (фаза шока). Дифференциальная диагностика с острым панкреатитом, острым холециститом. Для уточнения диагноза нужно произвести обзорную рентгенографию брюшной полости на предмет свободного газа в брюшной полости.

2. Больной 43 лет, поступил в клинику через 2 часа от начала заболевания с жалобами на резкие боли в подложечной области, тошноту, общую слабость, жажду.

Из анамнеза известно, что в течении 3 лет страдает язвенной болезнью желудка. 2 часа назад после приема обильной пищи возникли резкие боли в подложечной области, была тошнота, любое движение усиливает боль.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Пульс 68 в мин. удовлетворительных качеств. АД 100/500 мм рт. ст. Язык суховат, умеренно обложен беловатым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, при пальпации брюшная стенка напряжена на всем протяжении, выраженная болезненность подложечной области. Симптом Щеткина положительный. Признак Спижарного положительный. Перкуторно в области печени определяется тимпанит.

Анализ крови: лейкоцитов 7,0х10⁹/л, лейкоцитарная формула не изменена. Анализ мочи без отклонений от нормы.

Ваш предполагаемый диагноз?

Дифференциальная диагностика?

Какие дополнительные методы исследования помогут уточнить диагноз?

Тактика и план лечения?

Ответ: Предполагаемый диагноз: прободная язва желудка (фаза шока). Дифференциальный диагноз с острым панкреатитом, острым холециститом, обострением язвенной болезни желудка. Обзорная рентгеноскопия желудка может выявить свободный газ в брюшной полости. Больному показана экстренная операция (ушивание прободной язвы, резекция 2/3 желудка).

3. Больной 52 лет, поступил в клинику с типичной картиной прободной язвы желудка через 6 часов после прободения.

Экстренная операция: в пилорическом отделе желудка обнаружена каллезная язва с прободным отверстием в центре размерами 0,2х0,2см. Произведено ушивание язвы двухрядными швами, из брюшной полости удалено желудочное содержимое, дренирование брюшной полости.

Первые 3 суток послеоперационный период протекал обычно. На четвертые сутки появились интенсивные боли в верхнем отделе живота, тошнота, повторная рвота. Температура тела 38,3^оС. Пульс 100 в мин., АД 100/60 мм рт. ст. Язык сухой обложенный. Живот вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Газы не отходят, стула не было.

При ректальном исследовании: выраженная болезненность в области дугласова пространства. Анализ крови: лейкоцитов 12,6х10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Что произошло с больным на четвертые сутки послеоперационного периода?

Ваш предполагаемый диагноз?

Что следует предпринять?

Ответ: У больного возникло осложнение на 4 сутки послеоперационного периода – несостоятельность швов ушитой каллезной прободной язвы привратника, разлитой перитонит. Необходима экстренная операция релапоротомия, ушивание прободной язвы привратника, санация и дренирование брюшной полости.

4. Больному 39 лет, в рентгеновском кабинете в поликлинике производилась рентгеноскопия желудка. После тугого заполнения желудка бариевой взвесью, у больного внезапно появились резкие боли в эпигастрии, тошнота, общая слабость. Больной уложен на кушетку.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 66 в мин. удовлетворительных качеств. АД 105/55 мм рт. ст. Слизистая губ сухая, отмечает сильную жажду. Живот ладьевидно втянут, в акте дыхания не участвует. При пальпации доскообразное напряжение брюшной стенки на всем протяжении, Выраженная болезненность в подложечной области. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положителен.

Ваш предполагаемый диагноз?

Какие исследования в условиях поликлиники позволят уточнить диагноз?

Дальнейшая тактика?

Ответ: Предполагаемый диагноз язва желудка. Могут уточнить диагноз: обзорная рентгенография брюшной полости и ректальное исследование. Больной подлежит транспортировке на носилках в хирургическое отделение, оказывающее неотложную помощь.

5. Больной 32 лет, доставлен в клинику с жалобами на боли в животе, больше в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, общую слабость, жажду.

Заболел 7 часов назад, когда внезапно появились резкие боли в подложечной области, тошнота, была однократная рвота. Через 3 часа боли стали менее интенсивными и сосредоточились в основном в правой подвздошной области.

Объективно: температура тела 37,8^оС. Пульс 90 в мин. удовлетворительных качеств. АД 100/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен беловато-серым налетом.

Живот умеренно вздут, слабо участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий болезненный в подложечной и правой подвздошной областях, выявляется напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области. Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона. При перкуссии живота – тимпанит, кишечная перистальтика ослаблена.

Анализ крови: лейкоциты 16,0х10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Ваш предполагаемый диагноз?

Дифференциальная диагностика?

Как можно уточнить диагноз?

План лечения?

Ответ: Предполагаемый диагноз: прободная язва желудка или ДПК (фаза мнимого благополучия). Дифференциальная диагностика с острым аппендицитом. Обзорная рентгенография брюшной полости поможет уточнить клинический диагноз. Больному показано экстренное оперативное вмешательство.

6. Мужчина 28 лет, доставлен в приемное отделение больницы с жалобами на сильные боли в животе, общую слабость, сильную жажду.

Полтора часа назад внезапно появилась острейшая боль в эпигастрии, тошнота. Любое движение усиливает боль.

Объективно: живот втянут, виден рельеф мышц брюшной стенки, в акте дыхания не участвует. При пальпации – доскообразное напряжение брюшной стенки на всем протяжении, выраженная болезненность. Симптомы раздражения брюшины резко положительны. При перкуссии в области печени определяется тимпанит.

При ректальном исследовании отмечается болезненность в области дугласова пространства.

При обзорной рентгеноскопии брюшной полости – свободный газ.

Ваш клинический диагноз?

Какую тактику следует избрать хирургу?

План лечения?

Ответ: Клинический диагноз: прободная язва желудка или ДПК. Больному показана экстренная операция.

7. Больной 40 лет, доставлен в клинику с болями в животе.

Заболел 6 часов назад, когда внезапно возникли сильные боли в эпигастрии. Была однократная рвота желудочным содержимым. Через 2 часа боли почти полностью прекратились, больной самостоятельно ушел домой. На следующий день обратился к врачу с жалобами на небольшие боли в правом подреберье, повышение температуры до 37,5^оС.

Из анамнеза известно, что в течение 8 лет страдает язвенной болезнью ДПК. При осмотре: пульс 84 в мин. удовлетворительных качеств, АД 110/70 мм рт. ст., живот мягкий, безболезненный за исключением правого подреберья, где имеется болезненность и защитное напряжение мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный, Френикус-симптом – отрицательный. Печеночная тупость сохранена.

Анализ крови: лейкоцитов: 8,0х10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Ваш предполагаемый диагноз?

Дифференциальная диагностика?

Дальнейшая тактика и лечение?

Ответ: Предполагаемый диагноз: прикрытая перфоративная язва ДПК. Дифференциальная диагностика с острым холециститом, острым панкреатитом. Показана обзорная рентгенография брюшной полости. Показано хирургическое лечение в экстренном порядке.