8. Аннотация

Этапы

Содержание

Этиология

Перфорация язвы -это результат прогрессирования деструктивно-воспалительного процесса в язве, острые язвы перфорируют реже. Факторы механические, способствующие перфорации язвы: резкое физическое напряжение, поднятие тяжестей, травма живота; прием грубой пищи, алкоголя. Перфорация чаще возникает осенью и весной при обострении язвенной болезни.

Возраст

Чаще 20-40 лет. У мужчин чаще, чем у женщин (10:1). В молодом возрасте преобладает перфорация язв ДПК, в пожилом возрасте – язв желудочной локализации.

Патологическая анатомия

Чаще перфорируют хронические каллезные язвы. Перфоративное отверстие располагается в центре язвы округлой или овальной формы 0,3-0,5 см в диаметре. У 90-95% больных перфоративные язвы возникают на передней стенке желудка и ДПК и только 5-10% - на задней стенке. Чаще перфоративные язвы бывают одиночными, но могут быть и двойными.

Язвенный анамнез

Выражен у 75% больных, у 25% - без жалоб в прошлом

Классификация

Перфорация в свободную брюшную полость (90-95%), прикрытая, атипичная – при перфорации в забрюшинное пространство

Основные клинические симптомы

Язвенный анамнез, кинжальная боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, пневмоперитонеум в 75-85% случаев

Периоды развития

Абдоминального шока, мнимого благополучия, перитонита

Абдоминального шока

Длительность 6 часов. Состояние больного тяжелое, вынужденное положение на правом боку с поджатыми к животу ногами, холодный пот, поверхностное дыхание, втянутый, неподвижный живот, резкое напряжение мышц живота, резкая его болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Перкуторно над печенью «тимпанит», рвота отсутствует у 80% больных.

Мнимого благополучия

Длительность 6-12 часов. Состояние и вид больного несколько улучшается. Язык сухой, жажда, тахикардия, вздутие живота, снижение перистальтических шумов. При ректальном исследовании выявляется симптом Куленкамфа

Перитонита

Наступает через 12 часов с момента перфорации. В результате интоксикации общее состояние ухудшается, лицо Гиппократа, сухой язык, вздутие живота, повышение температуры тела до 38 градусов и больше, тахикардия, снижается АД

Прикрытая перфорация

Встречается в 5-8% случаев. Выделяют 2 фазы: перфорации и угасания клинических симптомов. Применяют пневмогастрографию.

Вспомогательные

методы исследований

При рентгеновском исследовании в вертикальном положении больного находят газ под диафрагмой, анализ крови: прогрессивно нарастает лейкоцитоз, сдвиг формулы влево; анализ мочи: появляется белок, цилиндры, лейкоциты.

Дифференциальная

диагностика

С острым аппендицитом, острым холециститом, острой кишечной непроходимостью, инфарктом миокарда, нижнедолевой пневмонией, плевритом

Тактика

Больные подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение и экстренной операции

Лечение

При невозможности выполнить операцию может быть применен метод консервативного лечения по Тейлору: положение Фовлера, постоянная зондовая аспирация желудочно-кишечного содержимого, дезинтоксикационная терапия, антибиотики, холод

Выбор метода операции

определяются индивидуально

Паллиативные операции

Ушивание прободного отверстия лапароскопическим методом (первые 3-4 часа) и лапаротомическим методом. Показания: возраст до 30 лет, после прободения прошло более 6 часов, наличие разлитого перитонита, тяжелые сопутствующие заболевания

Радикальные

Резекция желудка, ваготомии с экономной резекцией или без нее.

Показания к резекции желудка: большие каллезные язвы желудка, малигнизация, повторная перфорация, сочетание перфорации с кровотечением. Она может быть выполнена у больных до 60 лет, в первые 6-7 часов, при отсутствии распространенного перитонита и тяжелых сопутствующих заболеваний. При хр. язвах ДПК – стволовая ваготомия СПВ, иссечение язвы с дренирующей операцией.

Послеоперационный

период

У больных после ушивания перфоративной язвы применяется современная противоязвенная терапия

Осложнения

Со стороны раны, несостоятельность швов ушитой перфоративной язвы, несостоятельность швов культи ДПК, перитонит, ранняя спаечная непроходимость

Отдаленные результаты

60-70% больных после ушивания перфоративной язвы желудка и ДПК нуждается в радикальной операции (резекция, ваготомия)

Таблица № 2 Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение язвенного

пилородуоденального стеноза

Этапы

Содержание

Этиология и патогенез

Обструкция выходного отдела желудка развивается у 5-10% больных с язвой. В большинстве случаев обусловлена рецидивами язвенной болезни желудка и ДПК

Анамнез

Больные с язвенным пилородуоденальным стенозом обычно имеют многолетний «язвенный стаж», некоторые из них в прошлом перенесли ушивание перфоративной язвы

Классификация

степень выраженности клинических, биохимических, рентгенологических, эндоскопических изменений зависит от стадии стеноза

1 ст. компенсированный стеноз

2 ст. субкомпенсированный стеноз

3 ст. декомпенсированный стеноз

Клиника: Жалобы на тошноту, чувство тяжести в эпигастрии, отрыжку, изжогу. Объективные данные существенно не сказываются на общем состоянии больного. Рентгенологические признаки: желудок в норме или увеличен, перистальтика усилена, умеренное сужение пилоруса, задержка бария до 12 часов. ФГДС: рубцовая деформация пилородуоденального канала до 1 см.

Чувство тяжести в эпигастрии становятся мучительным, беспокоят икота, отрыжка кислым, тошнота, рвота застойной пищей, урчание в живота, слабость, жажда. Объективные данные: похудание, обезвоживание, тургор кожи снижен, желудок увеличен, иногда видимая глазом перистальтика, «шум плеска». Рентгенологические признаки: желудок значительно расширен, натощак – жидкость, перистальтика ослаблена, выраженное сужение привратника, задержка эвакуации бария до 12-24 часов. ФГ ДС: желудок растянут, содержит жидкость, пилородуоденальный канал сужен до 1-0,3 см.

Нарастает слабость, постоянная жажда, отрыжка тухлым, частая рвота пищей, съеденной накануне, иногда судороги. Объективные данные: похудание, общая слабость, обезвоживание, бледность, частая рвота (приносит временное облегчение). Желудок значительно увеличен, опущен, выражен «шум плеска». Нарастает истощение, гипохлоремия, алкалоз, азотемия, иногда судороги

Дополнительные методы исследования

ЭКГ, общий анализ крови, Ht,ОЦК, общий анализ мочи. Б/х анализы крови: функциональные пробы печени, мочевина, протромбиновый индекс, белки и их фракции, электролиты крови. Рентгеноконтрастное динамическое исследование желудка. ФГДС.

Тактика

Язвенный гастродуоденальный стеноз – абс. показание к операции, т.к. излечение консервативными мерами невозможно, а прогрессирование стеноза усугубляет тяжесть состояния больного и становится опасным для жизни

Подготовка к операции

Объем, продолжительность и характер предоперационной подготовки зависят от степени стеноза и возникших вследствие этого нарушений гомеостаза.

1. Промывание желудка в течение 3-5 дней изотоническим раствором хлорида натрия с целью санации, восстановления тонуса и улучшения кровообращения

2. коррекция водного и электролитного состава крови: р-р Рингера-Локка, изотонический раствор хлорида натрия и др.

3. Коррекция углеводного обмена вливаниями 10-20% глюкозы с адекватным количеством инсулина (1 ЕД на 4,0 глюкозы)

4. Коррекция белкового баланса введением плазмы, протеина, альбумина

5. Коррекция волемических нарушений вливанием гемодеза, реополиглюкина, альвезина, декстранов

6. Коррекция нарушений сердечно-сосудистой системы

7. Витаминотерапия: группа В,С,К

8. При значительных потерях жидкости со рвотой объем вливаний может достигать 6-8 литров (при равномерном круглосуточном введении)

9. Коррекция возникших обменных нарушений может быть проведена путем зондового питания при проведении зонда на зону стеноза при помощи эндоскопа

Выбор метода операции

Гастроеюностомия

Послеоперационной

период

Показана в основном резекция желудка.

При очень тяжелом состоянии больного с декомпенсированным стенозом и непериносимости радикальной операции. Восстановление моторно-эвакуационной функции желудка и кишечника.

Коррекция водно-электоролитных, белковых, волемических нарушений

Осложнения

Со стороны раны (нагноение), несостоятельность швов культи ДПК, перитонит, ранняя спаечная кишечная непроходимость