Клиника

жалобы на

опухолевидное

выпячивание,

боли

осмотр

пальпация

с. кашлевого

толчка

перкуссия,

аускультация

размеры грыжевого выпячивания

размеры грыжевых ворот

тимпанит

выявление перистальтических шумов

форма, размеры грыжевого выпячивания в разных положениях больного

Дифференциальная диагностика

липома

лимфаденит

пахово-бедренного

сгиба

хр. водянка

крипторхизм

варикоцеле

орхиэпидидимит

Лечение

оперативное

Грыжесечение

Пластика грыжевых ворот

апоневротическая

аллопластика

выделение гр. мешка и вскрытие

вправление содержимого гр. мешка в бр. полость

перевязка шейки грыжев. мешка и его удаление

мышечноапоневр.

Показания для операции

В основном все грыжи должны быть устранены, если местный или системный статус больного предвещает надежный исход. Возможным исключением из этого правила является грыжа, имеющая широкую шейку и мелкий мешок, т. е. признаки, указывающие на возможность медленного увеличения грыжи. Грыжевые бандажи и хирургические ремни успешно используют при лечении небольших грыж в ситуации, когда операция противопоказана, но применение грыжевых бандажей не рекомендуется больным, обладающим бедренными грыжами.

Паховые грыжи

Паховая область — это естественная слабая зона в брюшной стенке и наиболее частое место образования грыж. Вероятность развития паховой грыжи у мужчин в 25 раз выше, чем у женщин. Грыжи, которые выходят из брюшной полости через паховый канал, относят к паховым, а выходящие из бедренного канала — к бедренным. Различают прямые и косые паховые грыжи. Мешок косой паховой грыжи проходит через внутреннее паховое кольцо, яатерально к нижним эпигастральным сосудам, и в конечном счете в мошонку. Мешок прямой паховой грыжи выпячивается непосредственно через дно пахового канала, медиально к нижним эпигастральным сосудам, и редко опускается в мошонку. Бедренные грыжи почти всегда появляются как невправимые образования в зоне бедренного треугольника. Бедренная грыжа может быть невправимой даже при наличии пустого мешка, так как его окружают жир и лимфатические узлы из бедренного канала. Увеличение одиночного лимфатического узла может точно имитировать бедренную грыжу.

АНАТОМИЯ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ

Мешок косой паховой грыжи — это расширенный персистирующий влагалищный отросток, который проходит через внутреннее паховое кольцо и следует в мошонку. У внутреннего кольца мешок располагается на передне-латеральной поверхности семенного канатика. Предбрюшинный жир часто путают с мешком косой паховой грыжи и определяют как липому семенного канатика, хотя этот жир не имеет отношения к опухоли.

Ректоперитонеальные органы, такие как сигмовидная кишка (точнее, ее ректосигмоидный отдел), слепая кишка и мочеточники могут скользить в мешок косой паховой грыжи. В результате этого они становятся частью стенки мешка и могут подвергаться повреждению во время репарации грыжи. Эти скользящие грыжи часто большие и частично невправимые.

Мешки прямой паховой грыжи берут начало в основании пахового канала, в так называемом треугольнике Гессельбаха, выпячиваются прямо и удерживаются от опускания в мошонку благодаря апоневрозу наружной косой мышцы. Крайне редко очень большие прямые грыжи могут проложить себе дорогу через наружное паховое кольцо и спуститься в мошонку. Мочевой пузырь — обычный скользящий компонент мешка прямой паховой грыжи.

Мешки бедренной грыжи выходят из бедренного канала через дефект, локализованный на медиальной поверхности бедренной фасции. Бедренный канал содержит один или два лимфатических узла, самый большой из которых называют узлом Клоке. Эти узлы извлекаются из бедренного канала посредством выпячивания брюшины и часто обусловливают появление массы, которую определяют при пальпации.

У мужчин прохождение яичек через брюшную стенку во время эмбрионального периода ослабляет и увеличивает мышечно-гребешковое отверстие, расположенное над паховой связкой, и, следовательно, делает их уязвимыми к появлению косых и прямых паховых грыж. У женщин увеличение диаметра истинного таза по сравнению с мужчинами пропорционально расширяет бедренный канал и, возможно, предрасполагает к образованию бедренных грыж.

ЭТИОЛОГИЯ

Паховые грыжи могут быть врожденными или приобретенными. Все косые паховые грыжи — врожденные и являются результатом незаращения влагалищного отростка. Незаращенный влагалищный отросток обнаружен у 80% новорожденных и у 50% детей, достигших 1 года. Указанную патологию отмечают у 80% взрослых. Однако предрасположенность к образованию грыжи не означает ее непременного развития. Должны присутствовать другие факторы, обусловливающие недостаточную способность поперечной фасции удерживать висцеральный мешок в мышечно-гребешковом отверстии. Эти факторы включают: 1) прямохождение человека по сравнению с четвероногими животными, 2) неполноценность мускулатуры, 3) деструкцию соединительной ткани в результате курения, старения или системных заболеваний.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ

Цель герниопластики паховой грыжи заключается в предотвращении выпячивания брюшины через дефект в брюшной стенке. Целостность брюшной стенки восстанавливают одним из двух способов: 1) закрытием грыжевого дефекта до необходимого размера с помощью апоневроза и 2) замещением неполноценной поперечной фасции большим синтетическим протезом. Эти два метода иногда комбинируют.

При проведении грьркесечения выделяют передний подход (паховый разрез ) или задний подход (абдоминальный разрез). Передний подход представляет собой наиболее популярный разрез для паховой герниопластики. Грыжесечение, которое выполняют с помощью заднего подхода, называют предбрюшинной герниопластикой.

Натяжение — принципиальная причина неудач всех герниопластик, при которых закрытие мышечно-гребешкового отверстия осуществляют посредством сближения волокон апоневроза. Предотвращение линии швов от натяжения — существенная задача для хирурга, он никогда не должен сближать швы или стараться накладывать их слишком тесно, так как эти факторы вызывают развитие некроза. Предпочтительны постоянные синтетические швы.

Полагают, что синтетические петлевые протезы играют главную роль в лечении паховых грыж. В основном грыжесечение с использованием протезирования оставляют в резерве для больных, обладающих высоким риском рецидивов после проведения классической герниопластики. Однако отмечают увеличение рутинного использования грыжесечения у больных, имеющих первичные грыжи.

КЛАССИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЕРЕДНЕГО ПОДХОДА

В настоящее время существуют три методики проведения пластики паховых грыж с применением переднего подхода: способ Марси (Магсу), заключающийся в простом закрытии кольца, операция Бассини (Bassini) и грыжесечение МакВэя—Лотейссена (McVay—Lotheissen) с использованием связки Купера. Все эти операции обладают в одинаковой степени удовлетворительными результатами в случае первичных грыж; при со-

ответствующих показаниях у взрослых "их легко осуществляют под местной анестезией. Рецидивирующие паховые грыжи фиксировали с помощью классического грыжесечения, но в последнее время предпочитают использовать методы с применением протезирования, так как их результаты лучше. Классическая герниопластика состоит из трех частей; рассечение пахового канала, восстановление мышечно-гребешкового отверстия и закрытие пахового канала.

Метод Марси заключается только в сужении расширенного глубокого пахового кольца. Эта операция, обычно называемая простым закрытием кольца, показана мужчинам и женщинам, имеющим косые грыжи, сопровождающиеся только минимальным повреждением глубокого пахового кольца. Способ Марси восстанавливает анатомию глубокого пахового кольца посредством помещения одного или двух швов на дугу поперечного апоневроза и подвздошно-лобковый тракт, как раз медиальнее семенного канатика.

Операция Бассини по восстановлению мышечно-гребешкового отверстие состоит в захватывании в шов края прямой мышцы с влагалищем и пришивании ее к паховой связке, при этом укрепляется глубокое паховое кольцо и треугольник Гессельбаха. Следовательно, указанный метод показан при всех прямых и косых паховых грыжах. В Северной Америке операция Бассини заключается в высоком лигировании грыжевого мешка, приближении соединенного сухожилия и внутренней косой мышцы живота к спускающемуся отлого краю паховой связки и наложении узловых швов. Герниопластика по МакВэю—Лотейссену восстанавливает три области, представляющие мышечно-гребешковое отверстие и наиболее подверженные образованию грыжи, а именно, глубокое паховое кольцо, треуголь-^ ник Гессельбаха и бедренный канал. Метод МакВэя—Лотейссена заключается в сшивании дуги апоневроза поперечной мышцы со связкой Купера медиально и с влагалищем бедренных мышц латерально. Выполнение послабляющего разреза обязательно для предотвращения большого натяжения по линии швов.

Герниопластику бедренных грыж, имеющих небольшие отверстия, у женщин осуществляют только посредством наложения немногочисленных швов на нижнюю поверхность паховой связки или с помощью тампонирования, используя цилиндрический тампон, так как эти случаи редко ассоциируют с грыжами, локализованными над паховой связкой. Однако при больших бедренных грыжах у женщин и всех бедренных грыжах у мужчин грыжесечение выполняют, применяя метод МакВэя—Лотейссена. При операциях по поводу ущемленных бедренных грыж предпочитают предбрюшинный подход, так как это обеспечивает прямой доступ к суженному отверстию бедренной грыжи, легкое высвобождение ущемленной кишки посредством разреза подвздошно-лобкового тракта и лакунар-ной связки и достаточное пространство для проведения резекции кишки.

У инфантильных девочек отмечают присутствие в грыжевых мешках фаллопиевой трубы и яичника. Тестикулярную феминизацию наблюдают у женщин, имеющих грыжи (1%), особенно в случаях двусторонних грыж. У этих пациенток должен быть взят мазок со слизистой оболочки щек для тестирования хроматина. У женщин при выявлении в грыжевом мешке гонад без фаллопиевой трубы рекомендуют произвести биопсию и' взятие проб для идентификации.

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ ГЕРНИОПЛАСТИКЕ

Синтетические сетевые протезы, используемые при герниопластике, включают марлекс, пролен, сержипро, мерсилен и горе-текс. Сетевые протезы мар-лекс и пролен состоят из связанного монофиламентными волокнами полипропилена и подобных структур. Оба эти ^материала пористы и полуригидны, содержат пластическую память и изгибаются при одновременном использовании в двух направлениях. Сеть сержипро содержит соединенные и заплетенные нити полипропилена. Ее физикальные характеристики -имеют близкое сходство с таковыми полипропиленовых сетей, связанных монофиламентными волокнами. Мерсилен представляет собой •> открытую связанную сеть, состоящую из заплетенных волокон полиэстера дакрона. Этот пористый и более гибкий материал имеет зернистую структуру, предотвращающую соскальзывание, и обладает только минимальной тенденцией к сгибанию при применении его сразу в двух направлениях.

ГЕРНИОПЛАСТИКА БЕЗ НАТЯЖЕНИЯ

Лоскуты протезной мягкой ткани, которые использовали несколько лет в целях укрепления при проведении классического грыжесечения, улучшили результаты незначительно. Когда протез имплантирован без герниопласти-ки собственными тканями, он тем не менее посредством устранения натяжения тканей создает условия для существенного улучшение результатов. Лихтенштейн — лидирующий регион по герниопластике, свободной от натяжения тканей, у больших групп больных, подвергнутых грыжесечению с весьма благоприятными результатами. Восстановительные операции с использованием свободного от натяжения лоскутного протезирования не рекомендуются при наличии рецидивирующих грыж, так как лоскут может не предотвратить выпячивание брюшины через фиброзный дефект, расположенный в глубоких слоях, а также потому, что повторная мобилизация семейного канатика может вызвать атрофию яичка. Техника с созданием местного затвори не требует повторной мобилизации семенного канатика, а нуждается только в проведении небольшого переднего пахового разреза, который выполняют непосредственно над дефектом апоневроза. Большие рецидивирующие грыжи и те, которые сопровождаются многочисленными дефектами апоневроза, не служат показанием для применения методики с созданием местного затвора. Их оптимальное лечение — задняя предбрю-шинная герниопластика с применением постоянных протезов.

ПРЕДБРЮШИННАЯ ПАХОВАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА

Предбрюшинное пространство — это альтернативное место для имплантации протеза. Протез удерживается на месте за счет внутрибрюшного давления. Новаторский метод предбрюшинного протезирования был введен Р. Столпа (R. Stoppa) в 1969 г. Он предложил способ устранения паховых грыж с помощью нерассасывающегося протеза, который эффективно замещает поперечную фасцию. Протез прилипает к висцеральному мешку и делает брюшину нерастяжимой, так что последняя не может выпячиваться через мышечно-гребешковое отверстие или слабые соседние зоны; восстановление дефекта в брюшной стенке не является необходимостью. Операция по данной методике известна как «полное протезирующее укрепление висцерального мешка», но более распространенное ее название — метод Столпа, который может быть окончательной герниопластикой. При корректном выполнении операция излечивает все паховые грыжи, даже предваскулярные бедренные грыжи. Отмечают быстрое выздоровление при минимальном дискомфорте.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА

Грыжесечением с использованием заднего подхода посредством лапаро-скопии, как правило, хирурги занимаются с энтузиазмом. Почти все лапа-роскопические методы связаны с имплантацией синтетического сетевого протеза. Лапароскопический подход для репарации паховой грыжи может быть чрезбрюшинным или внебрюшинным. Обнажают предбрюшинное пространство паховой области и грыжевое отверстие. Мешки косой паховой грыжи отделяют от шейки и дистальную часть мешка оставляют in situ. Сетевой протез имплантируют для покрытия грыжевого отверстия. С приобретением практики хирурги могут выполнять лапароскопическую гернио-пластику без ассистентов и в течение того же периода времени, которое занимает стандартная операция. Более опытные специалисты считают необходимым проведение перед операцией тщательной экспертизы анатомического субстрата. К важным недостаткам лапароскопической герниоплас-тики относится ее высокая стоимость по сравнению с традиционной герниопластикой, так как необходима общая анестезия и дорогая аппаратура. Видимым преимуществом этой процедуры может быть меньший дискомфорт, чем тот, который испытывает больной, перенесший операцию с широким разрезом, но вопрос о том, быстрее ли происходит реабилитация у больных, остается неопределенным. Общедоступная простота традиционной герниопластики, осуществляемой под местной анесте.зией в течение одного дня, — лучший выбор для большинства больных с первичными грыжами.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Ишемический орхит с его последствиями, атрофия яичек и остаточная невралгия — два важных, хотя и не распространенных осложнения, уникальные для паховой грыжи. Более часто они возникают после выполнения герниопластики паховой грыжи с использованием переднего подхода, так как при этом возникает необходимость в разделении и мобилизации нервов и семенного канатика. Рецидивы также принадлежат преимущественно к осложнениям герниопластики паховых грыж, хотя хирурги традиционно не склонны связывать их с недостатками перенесенной операции

Частота рецидивов после классического грыжесечения колеблется от 1 до 3% в течение 10-летнего периода наблюдения. Рецидивы обусловлены чрезмерным натяжением, которое допускают во время операции, неполноценностью тканей, неадекватной герниопластикой и нераспознанными дополнительными грыжевыми выпячиваниями. Появление рецидивов предсказывают наиболее часто • у больных, имеющих прямые грыжи, особенно двусторонние прямые паховые грыжи. Рецидивы косых грыж обычно являются результатом недостаточной эксцизии проксимальной части грыжевого мешка. Большинство рецидивов возникает после герниопластики прямых грыж, как правило, в области лобкового бугорка, где линия швов подвергается самому значительному натяжению. Выполнение послабляющих разрезов всегда полезно. Одновременное осуществление герниопластики двусторонних паховых грыж не увеличивает натяжения швов и не вызывает появления рецидивов, как это традиционно представляли. Для успешного восстановления рецидивирующих грыж необходимо применить протезирование. Рецидивы, возникшие после проведения герниопластики с использованием переднего подхода и протезирования, лучше всего лечат с помощью грыжесечения с применением предбрюшинного или переднего подхода и создания затвора из протезных материалов.

Пупочная грыжа

Пупок — типичное место образования грыж. Наиболее часто пупочные грыжи наблюдают у женщин. К обычным предрасполагающим факторам пупочных грыж относят ожирение и повторные беременности. Асцит всегда создает дополнительные предпосылки. Характерное проявление — странгуляция толстой кишки и большого сальника. Разрыв истонченного грыжевого мешка появляется при асците, связанном с хроническим циррозом. В этом случае необходима неотложная операция по выполнению портальной декомпрессии или, при необходимости, перитонеальное шунтирование по типу операции Кальба.

Пупочные грыжи распространены у детей младшего возраста и закрываются спонтанно, без специального лечения, если дефект апоневроза составляет 1,5 см или менее. Грыжесечение показано у детей, имеющих грыжевые дефекты более 2 см в диаметре, и у всех детей с пупочной грыжей, которая еще присутствует у них по достижении 3 или 4 лет.

Классическим грыжесечением, показанным при пупочных грыжах, является герниопластика по Мейо (Мауо). Операция заключается в укладке внахлест (дупликатурой) верхнего и нижнего сегментов апоневроза. Большие пупочные грыжи лечатся предпочтительнее с использованием протезов, подобно протезирующим герниопластикадо, выполняемым при послеоперационной грыже.

Эпигастральная грыжа

Эпигастральная грыжа представляет собой выпячивание предбрюшинного жира и брюшины через перекрещивающиеся волокна влагалища прямой мышцы живота по срединной (белой) линии между мечевидным отростком и пупком. Эпигастральные грыжи относятся, как правило, к невправимым, имеют небольшие дефекты апоневроза, иногда — множественные, и часто обусловливают дискомфорт, не соответствующий их размерам. Грыжесечение легко выполняют через вертикальный разрез кожи.

Грыжи спигелевой линии

Грыжи спигелевой линии — это грыжи брюшной стенки и появляются вдоль субумбиликального участка спигелевой (полулунной) линии и через спигелеву фасцию. Грыжи спигелевой линии — достаточно редкие грыжи, и если они небольшого размера, то представляют трудности для диагностики, так как являются интерпариетальными и сдерживаются посредством апоневроза наружной косой мышцы живота. Ультрасонография и КТ-сканирование часто выявляют симптоматические грыжи спигелевой линии, слишком небольшие, чтобы их идентифицировать клиническим путем. Большие грыжи спигелевой линии могут быть приняты за саркомы брюшной стенки. Спигелева фасция состоит из сросшегося апоневроза внутренней косой и поперечной мышц живота. Она расположена между брюшками этих мышц с латеральной стороны и прямой мышцей живота — с медиальной. Ниже пупка волокна направлены более или менее параллельно и могут расщепляться, позволяя брюшине и предбрюшинному жиру выпячиваться через щелевидный дефект, но удерживаются благодаря покрывающему их апоневрозу наружной косой мышцы живота. Наиболее типичным местом образования грыж спигелевой линии служит зона, расположенная между пупком и линией, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости ниже дугообразной линии и выше локализации нижних эпигастральных сосудов. Небольшие грыжи спигелевой линии лечат простым закрытием, но большие грыжи спигелевой линии, расположенные в мышцах, требуют протезирования.

Парастомические грыжи

Парастомические грыжи препятствуют опорожнению кишечной стомы и спаиваются со структурными образованиями, относящимися к стоме. Параколостомические грыжи более типичны, чем параилеостомические, но оба вида с большей вероятностью возникают, когда стома выводится ближе к полулунной линии, чем к влагалищу прямой мышцы живота. Таким образом, парастомические грыжи обычно расположены латерально по отношению к стоме. Хирурги чаще предпочитают перемещать стому в новое место, чем выполнять операцию по локальной реконструкции. Последняя обычно бывает неудачной, ввиду того что у мышечных слоев, локализованных латеральнее стомы, отсутствует достаточно выраженный апоневроз. Методы, связанные с имплантацией протезов вокруг стомы, в подкожные ткани и на брюшную стенку, осложняются хирургической инфекцией. Восстановление дефекта фасции с помощью операции на брюшной полости с применением протезирования служит методом выбора в случаях, когда па-растомическая грыжа нуждается в реконструкции, а стома не может быть перемещена в новое место без ее повреждений и без опасности развития септических осложнений.