12. Фиксация зубов. Строение периодонта, его связочный аппарат. Понятие о пародонте.

Строение периодонта. Фиксация зуба осуществляется при помощи периодонта, волокна которого натянуты между цементом и костной альвеолой. Совокупность 3 элементов (костная зубная альвеола, периодонт и цемент) называют поддерживающим аппаратом зуба.

Периодонт представляет собой комплекс соединительнотканных пучков, расположенных между костной альвеолой и цементом. Ширина периодонтальной щели зубов человека составляет возле устья альвеолы 0,15-0,35 мм, в средней трети корня 0,1-0,3 мм, у верхушки корня 0,3-0,55 мм. В средней трети корня периодонтальная щель имеет перетяжку, поэтому условно ее можно сравнить по форме с песочными часами, что связано с микродвижениями зуба в альвеоле. После 55-60 лет периодонтальная щель суживается (в 72% случаев).

Множество пучков коллагеновых волокон идет от стенки зубной альвеолы к цементу. В промежутках между пучками фиброзной ткани находятся прослойки рыхлой соединительной ткани, в которой лежат клеточные элементы (гистиоциты, фибробласты, остеобласты и др.), сосуды и нервы. Направление пучков коллагеновых волокон периодонта неодинаково в различных отделах. В устье зубной альвеолы (краевой периодонт) в удерживающем аппарате можно выделить зубодесневую, межзубную и зубоальвеолярную группы пучков волокон (рис. 1).

Зубодесневые волокна, fibraedentogingivales, начинаются от цемента корня у дна десневого кармана и распространяются веерообразно кнаружи в соединительную дань десны.

Пучки хорошо выражены на вестибулярной и оральной поверхностях и сравнительно слабо на контактных поверхностях зубов. Толщина пучков волокон не превышает 0,1 мм.

Межзубные волокна, fibraeinterdentaliae, образуют мощные пучки шириной 1,0-1,5 мм. Они простираются от цемента контактной поверхности одного зуба через межзубную перегородку к цементу соседнего зуба. Эта группа пучков выполняет особую роль: сохраняет непрерывность зубного ряда и участвует в распределении жевательного давления в пределах зубной дуги.

Зубоальвеолярные волокна, fibraedentoalveolares, начинаются от Цемента корня на всем протяжении и идут к стенке зубной альвеолы. Пучки волокон начинаются на верхушке корня, распространяются почти вертикально, в приверхушечной части — горизонтально, в средней и верхней трети корня они идут косо снизу вверх. На многокорневых зубах пучки идут менее косо, в местах разделения корня следуют сверху вниз, от одного корня к другому, перекрещиваясь друг с другом. При отсутствии зуба-антагониста направление пучков становится горизонтальным.

Рис. 1. Строение периодонта.  1 — зубоальвеолярные волокна;  2 — межзубные (межкорневые) волокна;  3 — зубодесневые волокна.

Ориентировка пучков коллагеновых волокон периодонта, а также структура губчатого вещества челюстей формируются под влиянием функциональной нагрузки. В зубах, лишенных антагонистов, со временем направление пучков периодонта из косого становится горизонтальным и даже косым в противоположном направлении. Периодонт нефункционирующих зубов более рыхлый.

Пародонт — это комплекс тканей, включающий в себя цемент корня, периодонтальную связку и альвеолярную кость.  Ткани пародонта выполняют опорную (сопротивление физиологическим нагрузкам) и удерживающую функции (фиксация зуба в лунке). Пародонт представляет собой единую анатомическую II функциональную систему (см. рис. 1.9). Апикальный пародонт является частью пародонта, локализующегося в области верхушки корня.  Морфология и структура  Цемент корня и костная ткань на 65% состоят из неорганических компонентов, основная часть которых представлена гилроксиаппатитом. Органический матрикс на 20% состоит из коллагена и на 3% из неколлагеновых белков. 12% приходится на долю воды.  Цемент покрывает поверхность корня зуба. Это ткань, не содержащая кровеносных сосудов и нервных окончаний и в большинстве случаев не подвергающаяся перестройке. Со стороны периодонтальной связки цемент покрыт слоем прецемента толщиной около 5 мкм.  На поверхности располагаются цементобразующие клетки — цементобласты.  В области апикального пародононта находятся клетки цемента цементоциты, расположенные в лакунах и канальцах. Альвеолярная кость образует лунку зуба. На рентгенограмме она выглядит как узкая рентгеноконтрастная зона — кортикальная пластина. Альвеолярную часть пронизывают многочисленные сосуды. В лакунах располагаются клетки остеоциты. Со стороны периодонтальной щели кость содержит неминерализованные остеомы и костеобразующие клетки остеобласты.  Периодонтальная связка представлена плотной неминерализованной соединительной тканью, заполняющей пространство между цементом корня зуба и альвеолярной костью. Она содержит многочисленные коллагеновые волокна, расположенные под углом между цементом корня и альвеолярной костью.  В области верхушки зуба волокна расходятся радиально от поверхности корня и вплетаются в окружающую костную ткань.  Клетки, волокна и межклеточное вещество  Верхушечный пародонт содержит клеточные элементы нескольких типов. Цементобласты являются специализированными цемент-продуцирующими клетками, характерными только для периодонтальной связки. Ультраструктура цементобластов близка к ультраструктуре остеобластов и фибробластов пульпы и периодонта. Функциональная специфичность этих клеток определяется в первую очередь их локализацией.  Основными клеточными элементами периодонтальной связки являются фибробласты. Они участвуют в формировании периодонтальных волокон и межклеточного вещества. Кроме того, коллагеновые волокна претерпевают постоянную перестройку, а именно формирование и деградацию. Оба эти процесса идут с участием фибробластов, причем нередко расщепление и образование волокон может происходить одновременно. Подобно пульпарной ткани, периодонтальная связка содержит малодифференцированные клетки, обладающие свойством мультипотенциальности. При определенных условиях эти клетки могут дифференцироваться в любые клетки периодонта, что играет немаловажную роль при репаративных процессах. Тучные клетки, составляющие до 6% всей клеточной популяции пародонта, также образуются из малодифференцированных мезенхимальных клеток.  Макрофаги встречаются в невоспаленных структурах пародонта крайне редко. Они участвуют в синтезе различных клеточно-активных белков. При раздражении макрофаги, находящиеся на различных стадиях развития, проявляют фагоцитарную активность.  Остеобласты располагаются в альвеолярной кости. Вместе с остеокластами они относятся к основным клеткам пародонта, осуществляющим непрерывный процесс перестройки альвеолярной костной ткани.  В периодонтальной связке также встречаются скопления эпителиальных клеток, являющихся частью гертвиговского корневого влагалища, существующего на этапе формирования зуба. Клетки эпителиальных островков соединены между собой десмосомами, и каждый островок окружен базальной мембраной, отграничивающей его от окружающих тканей. Кроме того, отдельные эпителиальные островки соединяются друг с другом посредством тончайших отростков, образуя синцитий. Функция этих клеток точно не изучена, однако существует предположение, что они участвуют в поддержании размеров периодонтальной щели, предотвращая миграцию остеобластов и образование костной ткани на поверхности корня. Эпителиальные клетки обладают метаболической активностью. Воздействие различных патологических факторов приводит к их пролиферации и разрастанию с формированием островков большего размера или тяжей. Они также могут образовывать эпителиальную выстилку радикулярных кист.  Как уже было отмечено выше, волокна периодонтальной связки представлены только коллагеном. Однако, аналогично пульпарной ткани, вблизи крупных сосудов находятся отдельные эластические волокна. Клетки и волокна периодонта окружены межклеточным веществом, имеющим такое же строение и функции, как межклеточное вещество пульпы зуба или же любой другой соединительной ткани.  Кровоснабжение и иннервация пародонта  Периодонтальная связка имеет богатое кровоснабжение. Основными источниками кровоснабжения служат альвеолярные артерии. Отдельные ветви достигают верхушечного пародонта и поднимаются в коронковом направлении, прежде чем проникнуть в пульпу зуба, в то время как десневые артериолы проникают в периодонтальную связку, распространяясь в апикальном направлении. Кроме того, большое количество сосудов проникает в периодонтальную связку через костные отверстия. Таким образом, в отличие от пульпы зуба пародонт имеет богатое коллатеральное кровообращение. Капиллярная сеть также хорошо развита. Она более выражена в области костной ткани, нежели у поверхности корня. Вблизи сосудов находятся лимфатические капилляры, несущие лимфу к регионарным лимфатическим узлам.  Нервные стволы в пародонте располагаются по ходу кровеносных сосудов. Среди нервных окончаний встречаются как миелиновые, так и безмиелиновые. Чувствительные окончания относятся к системе тройничного нерва. Нервные окончания являются проприоцепторами и болевыми рецепторами, реагирующими на самые незначительные изменения тканевого давления.