лор пдф

в течение недели, затем продолжить по 1 таблетке 3 раза в день ещё неделю.

Фитопрепарат тонзилгон* -противовоспалительное, иммуностимулирующее действие.

Взрослым по 25 капель 5 раз в сутки, грудным детям — по 5 капель. После исчезновения острых проявлений заболевания - 3 раз в сутки; курс — до 4-6нед.

Дальнейшее ведение

•3нед после клинического выздоровления - комплексные витаминные препараты

(витамины С, A, D, В и топических иммуномодуляторов (имудон*).

•При стрептококковой ангине - ЭКГ, клинический анализ крови, мочи.

•Консультации ревматолога, терапевта, нефролога.

•Осмотр оториноларингологом - исключение хронического тонзиллита.

vПрименять для лечения ангины только местные средства (полоскание, аэрозоли, антисептики для рассасывания во рту) в большинстве случаев недостаточно.

vПри гнойной ангине необходимо проведение антибиотикотерапии по назначению

врача. ПРОГНОЗ

Благоприятный при своевременном и адекватном лечении. В противном случае возможно развитие местных или общих осложнений ангины, формирование хронического тонзиллита.

•ОСТРОЕ ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА.

•Острый гнойный средний отит - заболевание организма, при котором

воспалительным инфекционным процессом поражаются воздухоносные полости среднего уха.

• В отличие от катаральных форм, ОГСО характеризуется:

üбурным развитием;

üвыраженной общей реакцией организма;

üобразованием гнойного экссудата в среднем ухе.

ПУТИ ПРОНИКНОВЕНИЯ ИНФЕКЦИИ В СРЕДНЕЕ УХО

üНаиболее часто - через слуховую трубу, т. е. ринотубарный путь (при воспалении в носу, ОНП, носоглотке, хирургических вмешательствах на этих органах, передней и особенно задней тампонаде носа).

üРеже - при травме барабанной перепонки.

üГематогенный путь - при инфекционных заболеваниях (грипп, скарлатина, корь).

üРеже всего - ретроградный путь (возбудители проникают из черепа по преддверно-

улитковому и лицевому нервам, из ячеек сосцевидного отростка при первичных мастоидитах) .

ПАТАЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕИЯ

üПопадание возбудителя на слизистую оболочку среднего уха

üРазвивается мукозное воспаление, накапливается экссудат (серозный,

геморрагический - в гнойный)

üКоличество экссудата увеличивается, давление в барабанной полости повышается

üЭто ведет к местному расстройству кровообращения, трофическим и

деструктивным изменениям в барабанной перепонке

üЧасто происходит прободение барабанной перепонки

üПоявляется гноетечение (оторея).

ПАТАЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕИЯ

üПри активации местных и общих иммунных реакций организма

üВоспалительные явления стихают

üГноетечение уменьшается, эпителий восстанавливается

üНаступают репаративные процессы

üПерфорация закрывается с регенерацией всех трех слоев барабанной перепонки

ПАТАЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕИЯ

üЕсли репаративные процессы недостаточно выражены

üТо срастаются слизистый и эпидермальный слои по краям прободного отверстия

üОстается перфорация с уплотненными краями

üЕсли инфильтрат и экссудат не рассасываются

üОбразовываться спайки между слизистой оболочкой барабанной полости,

барабанной перепонкой, слуховыми косточками

üАдгезивный отит

ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ОТОТ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (КОРЬ, СКАРЛАТИНА)

üОтиты возникают гематогенным путем и часто бывают двусторонними

üПатологоанатомической особенностью является преобладание некротических

процессов

üНекроз ведет к повреждению слизистой оболочки среднего уха, разрушению слуховых косточек и барабанной перепонки

üНекротическое поражение лабиринта сопровождается стойким выключением слуха и функции вестибулярного аппарата.

üЕсли это случается у детей раннего возраста, то при двустороннем поражении

приводит к глухонемоте.

ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ОТОТ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (ГРИПОЗНЫЙ ОТИТ)

üПатологоанатомические изменения характеризуются скоплением геморрагического экссудата во всех полостях среднего уха, при отсутствии гноя

üНаблюдаются резкое расширение кровеносных сосудов и образование экстравазатов

(булл) вследствие разрыва сосудистых стенок

üКровоизлияния локализуются в слизистой оболочке, под эпидермисом барабанной

перепонки, в коже костного отдела наружного слухового прохода

üЭти кровоизлияния видны при отоскопии

ОГСО при типичном течении проходит

3 стадии

1. Неперфоративная - развитие воспалительного процесса и нарастание клинических симптомов в связи со скоплением экссудата в полостях среднего уха и всасыванием токсинов

2.Перфоративная - прободение барабанной перепонки и гноетечение, постепенное уменьшение выраженности общих симптомов.

3.Репаративная - происходит разрешение воспалительного процесса.

СИМПТОМЫ ОГСО

• В 1-й стадии заболевания ведущей жалобой является боль в ухе

• Боль имеет разнообразные оттенки (колющая, сверлящая, пульсирующая,

стреляющая), становится мучительной

•Боль вызывается давлением отечной слизистой оболочки и экссудата на ветви

языкоглоточного и тройничного нервов

•Боль иррадиирует в зубы, висок и всю соответствующую половину головы, усиливается при глотании, кашле, так как повышается давление в барабанной полости.

•Боль утихает после самопроизвольного прорыва гноя через барабанную перепонку или парацентеза

•По своей интентивности боль в ухе стоит в одном ряду с зубной болью, болью в животе и головной болью

СИМПТОМЫ ОГСО

•Субъективным симптомом - заложенность уха и шум в нем

•Это связано с ограничением подвижности барабанной перепонки и цепи слуховых

косточек

•Нарушение слуха имеет черты поражения звукопроводящего аппарата

•Иногда выявляются симптомы поражения звуковоспринимающего аппарата (они

обусловлены блокадой лабиринтных окон экссудатом и гидродинамическими нарушениями в улитке, очень важно их своевременно выявить, т.к. при гриппе, скарлатине, коре, могут вызвать поражение спирального органа и улиткового корешка

преддверно-улиткового нерва СИМПТОМЫ ОГСО

•При отоскопии:

üВ начале заболевания отмечается инъецирование сосудов по рукоятке молоточка, т.е.

ограниченная гиперемия

üПозднее появляется резкая гиперемия и воспалительная инфильтрация всей

барабанной перепонки

üПод давлением экссудата барабанная перепонка несколько выпячивается в

просвет наружного слухового прохода, ее рельеф сглаживается, опознавательные знаки становятся плохо различимыми, первым исчезает из вида световой конус, последним -

короткий отросток молоточка

СИМПТОМЫ ОГСО

üВ первой стадии, до появления перфорации, значительно нарушено общее состояние

больного

üНаблюдается повышение температуры тела иногда до 39° С и выше

üСамочувствие больного чаще всего нарушено, отмечаются слабость, плохой сон и аппетит.

üГемограмма изменена: наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг

лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ.

СИМПТОМЫ ОГСО

üВо 2-ю стадию – перфоративную, возникает прободение барабанной перепонки и

гноетечение

üОтмечается стихание боли, улучшение общего состояния, снижение температуры

üПри перфорации в наружном слуховом проходе виден гной

üКонтуры самой перфораций часто не видны

üО локализации перфорации можно судить по пульсирующем рефлексу, когда гной

каплями выделяется через отверстие синхронно пульсу

СИМПТОМЫ ОГСО

ü3-я стадия – репаративная, происходит разрешение воспалительного процесса,

прекращение гноетечения, закрытие перфорации

üСтихание воспалительного процесса характеризуется постепенно уменьшающейся гиперемией барабанной перепонки и восстановлением обычного ее цвета

üДлительность ОГСО может быть различной, но в типичных случаях процесс

заканчивается в течение 2-4 нед

Каковы же исходы острого гнойного воспаления среднего уха?

üПолное выздоровление с восстановлением нормальной отоскопической картины и

слуховой функций.

üРазвитие адгезивного процесса в ухе с понижением слуха.

üПереход в хроническую форму - ХГСО

üВозникновение осложнений - мастоидита, лабиринтита, менингита, абсцесса мозга, тромбоза синусов твердой мозговой оболочки, сепсиса.

• Острый отит у детей развивается преимущественно в связи с острыми

респираторными вирусными инфекциями.

•Преобладание симптомов общей интоксикации над местными проявлениями,

•Трудности диагностики отитов у маленьких детей

требуют от врача знаний основных клинических признаков данной патологии

В чем же причина того, что дети болеют острым отитом особенно часто?

Причины можно свести к следующим группам.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ УХА У ДЕТЕЙ:

•В раннем детстве слуховая труба короче, шире, расположена более горизонтально, чем у взрослых

•В среднем ухе новорожденных и грудных детей вместо гладкой, тонкой слизистой оболочки и воздуха имеется миксоидная ткань - рыхлая, студенистая соединительная ткань, с малым количеством кровеносных сосудов, являющаяся благоприятной средой

для, развития микроорганизмов

•У новорожденных в барабанной полости может находиться околоплодная жидкость

ОСОБЕННОСТИ ОСО У ДЕТЕЙ:

•Отсутствие приобретенного иммунитета

•Грудные дети почти постоянно находятся в горизонтальном положении, поэтому

молоко при срыгивании попадает через слуховую трубу в барабанную полость

•Дети более подвержены общим инфекционным заболеваниям, таким как корь, скарлатина, дифтерия, которые нередко осложняются острым отитом

•Имеющаяся у детей гипертрофия лимфаденоидной ткани глотки, аденоидиты способствуют возникновению и затяжному течению острого отита

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИ СРЕДНЕГО ОТИТА У ДЕТЕЙ

•Заболевание начинается остро. Температура тела поднимается до 39-40° С.

•При тяжелой форме могут возникнуть явления менингизма: рвота, запрокидывание

головы, выпячивание родничков, напряжение конечностей, обусловленные повышением давления в полости черепа за счет незаросшей fissura petrosquamosa.

•Иногда наблюдаются желудочно-кишечные расстройства в виде рвоты, поноса и в связи с этим падение в весе - это парентеральная диспепсия.

•Ребенок беспокоен, много плачет, плохо спит и плохо сосет.

•До 4-5 мес. дети не локализуют боль и только беспомощно ворочают головой.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИ СРЕДНЕГО ОТИТА У ДЕТЕЙ

•У детей барабанная перепонка значительно толще, чем у взрослых, что затрудняет самопроизвольный прорыв гноя и переход заболевания из 1-й стадии во 2-ю.

•У маленьких детей сложно увидеть четкую отоскопическую картину:

•из-за толщины барабанной перепонки нет яркой гиперемии и выраженного выпячивания барабанной перепонки;

•наружный слуховой проход у детей намного уже, чем у взрослых, а барабанная перепонка расположена ближе к горизонтальной плоскости.

•Чем младше ребенок, тем труднее отоскопия.

ЛЕЧЕНИЕ ОГСО И ЕГО ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ

•В первой фазе заболевания режим - домашним, при высокой температуре тела - постельным.

•Диета витаминизированная.

•Назначают сосудосуживающие капли в нос для улучшения дренажной функции слуховой трубы.

•В первой стадии заболевания основная задача -ослабление боли и предупреждение дальнейшего развития воспаления:

•НПВП;

•Антибактериальная терапия, желательно с учетом чувствительности к

антибиотикам;

•Эффективна в лечении ОГСО является пенициллин-новокаиновая

меатотимпанальная блокада.

•Местно противовоспалительные капли (отинум, отипакс, анауран).

ЛЕЧЕНИЕ ОГСО И ЕГО ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ

•Во второй стадии ОГСО - перфоративной

•Необходимо производить туалет наружного слухового прохода. Промывают с использованием антисептиков, 3% раствора перекиси водорода, затем слуховой проход

тщательно высушивают ватными тампонами.

•Местно – ушные капли с антибиотиками (отофа, ципромет, нормакс), путем закапывания или на турунде.

•Системная антибиотикотерапия

•Деконгестанты

•НПВП

•Муколитики

ЛЕЧЕНИЕ ОГСО И ЕГО ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ

•Обычно при остром течении отита перфорация наступает на 2-3-й день заболевания.

•Если при соответствующем лечении сохраняется выраженный болевой и интоксикационный симптомы, то на 4-5-й день заболевания совершенно необходимо

произвести парацентез.

•Парацентез чаще применяют у детей, так как детская перепонка (особенно в

грудном возрасте) толще, чем у взрослых, а общие симптомы (температура, боли, менингизм) бывают выражены резче.

•Разрез барабанной перепонки производят в ее задненижнем квадранте специальной парацентезной иглой, под меатотимпанальной или общей анестезией.

•Одно из наиболее частых осложнений ОГСО - мастоидит.

•Мастоидит - это воспаление сосцевидного отростка.

•Обычно наблюдается вторичный мастоидит как осложнение острого гнойного воспаления среднего уха или обострение хронического гнойного среднего отита.

•Мастоидит чаще развивается на исходе острого отита и у больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка.

МАСТОИДИТ

•Развитию мастоидита способствуют:

üвысокая вирулентность инфекции;

üобщее ослабление организма в связи с наличием таких заболеваний, как диабет,

туберкулез, нефрит и др.;

üзатрудненный отток экссудата из полостей среднего уха;

üнерациональное лечение острого отита - (в частности, запоздалый парацентез).

МАСТОИДИТ

•Патологоанатомически имеет место:

1)воспаление мукопериоста клеток отростка – мукоидное набухание слизистой оболочки, заполнение клеток серозно-гнойным, гнойным экссудатом;

2)остеит - в процесс вовлекаются костные перемычки между клетками, которые в дальнейшем разрушаются, расплавляются;

3)образование полости, заполненной гноем, - эмпиема отростка.

СИМПТОМЫ И ТЕЧЕНИЕ МАСТОИДИТА

•Часто на исходе острого отита вновь отмечаются подъем температуры, ухудшение самочувствия, появление головной боли, изменения в периферической крови и в моче.

•Кроме того, появляются боль в области сосцевидного отростка (самопроизвольная или при пальпации), чувство пульсации в ухе, припухание и пастозность кожи в области сосцевидного отростка, сглаженность заушной складки, оттопыривание ушной

раковины кпереди.

•При отоскопии: гноетечение, барабанная перепонка гипиримирована. Ценный

объективный симптом при отоскопии - нависание задневерхней стенки наружного

слухового прохода в костном отделе. Этот симптом обусловлен периоститом передней стенки сосцевидного отростка и антрума.

•Для уточнения диагноза важна рентгенография височной кости в укладке по

Шюллеру и КТ (на рентгенограмме можно видеть вуаль, деструкцию и даже полость).

•При прорыве гноя из сосцевидного отростка через кортикальный слой (в месте,

соответствующем проекции антрума) на его наружную поверхность развивается

субпериостальный абсцесс.

•Иногда гной прорывается в других местах, через имеющиеся в височной кости щели и вырезки.

•Если гной из верхушечных клеток прорывается через внутреннюю стенку сосцевидного отростка, между двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, то возникает верхушечно-шейный мастоидит (Бецольдовский).

•При этом образуется плотная припухлость под верхушкой сосцевидного отростка,

распространяющаяся на боковую поверхность шеи.

•Эта форма мастоидита очень опасна - гной может спуститься в средостение.

•Если воспалительный процесс распространяется на скуловой отросток –

зигоматицит.

•Если на чешую височной кости - сквамит.

•Иногда в процесс вовлекается каменистая часть (пирамиды) височной кости - петрозит.

•Для него характерна триада Градениго:

ü1) острый средний отит;

ü2) тригеминит;

ü3) парез или паралич отводящего нерва.

•Сосцевидный отросток полностью формируется лишь на 3-м году жизни.

•Однако у новорожденных в сосцевидной части височной кости имеется большая полость - антрум.

•Поэтому распространение воспалительного процесса при ОГСО у маленьких детей на сосцевидную часть называется антритом.

•Антрит - это воспаление слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка и

остеомиелит периантральной области.

•У детей первых месяцев жизни заболевание называется отоантритом.

•Его развитию способствуют искусственное вскармливание, гипотрофия, рахит, диспепсия, дизентерия, бронхопневмония.

ЛЕЧЕНИЕ МАСТОИДИТА

•Различают консервативное и хирургическое лечение.

•Консервативное лечение при мастоидите осуществляют так же, как при ОГСО,

(парацентез, туалет наружного слухового прохода, закапывают противовоспалительные капли в ухо, активную антибактериальную и противовоспалительную терапию).

• Если проводимое по всем правилам лечение не приводит к излечению, показано

хирургическое вмешательство - трепанация сосцевидного отростка. Операция называется антротомией (антромастоидотомией, мастоидэктомией).

•Абсолютным показанием к операции служат:

üналичие субпериостального абсцесса, атипичных форм мастоидита, таких как верхушечно-шейный мастоидит, петрозит, зигоматицит, сквамит,

üразвитие внутричерепных осложнений (операция должна быть произведена срочно,

в ближайшие 2-6 ч с момента госпитализации больного).

ПРОФИЛАКТИКА

• Этих заболеваний у грудных детей начинается с соблюдения будущей матерью

гигиенических норм, рационального питания, предупреждения инфекционных заболеваний.

•Очень важно для ребенка нормальное грудное вскармливание, закаливание,

способствующее формированию адекватных рефлекторных механизмов.

•Своевременной санации верхних дыхательных путей, особенно носа, носо- и

ротоглотки.

•Правильное и рациональное лечение ОГСО предупреждает развитие мастоидита и, конечно, стойких нарушений слуха.

•ХРОНИЧЕСКОЕ ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА

•Большая социальная значимость этого заболевания обусловлена развитием при ХГСО тугоухости ü Затрудняющей общение людей друг с другом

ü Ограничивающей профессиональную деятельность, процесс обучения ü Способствующей у детского контингента нарушению речи ü Частые обострения ХГСО ведут к временной, а иногда и стойкой потере

трудоспособности

ü Лица, страдающие ХГСО, подлежат ограничению при призыве в армию

ü Принимая нередко неблагоприятное течение, процесс может распространяться на внутреннее ухо и в полость черепа

•В этиологии гнойного воспаления среднего уха важную роль играет микробный фактор.

•Почти у 50% больных в отделяемом из среднего уха обнаружен патогенный стафилококк, резистентный к большинству антибиотиков, в ассоциации с протеем, синегнойной палочкой и другими грамотрицательными бактериями.

•У 24% больных при исследовании микрофлоры обнаруживаются различные

микроскопические грибы.

•Существенное значение принадлежит особенностям строения слизистой оболочки среднего уха (наличие складок, карманов, узких пространств), а также степени пневматизации височной кости.

•У детей неблагоприятными факторами являются:

•нарушения питания и гипотрофия,

•рахит,

•экссудативно-катаральный и тимико-лимфатический диатез,

•гипертрофией лимфаденоидной ткани глотки.

üАденоиды способствует нарушению проходимости слуховой трубы и

возникновению патологических процессов в барабанной полости.

üНередко миндалина сама находится в состоянии острого или хронического воспаления, что ведет к распространению инфекции через слуховую трубу в барабанную полость.

• Каковы же клинические симптомы хронического гнойного среднего отита?

• Обязательными признаками его являются:

üоторея - длительное гноетечение из уха, которое может быть постоянным или

периодически возобновляющимся;

üстойкая перфорация барабанной перепонки (нередко с омозолелыми краями);

üпонижение слуха.

•Другие симптомы (ощущение шума в ухе, головокружение, нарушение равновесия, головная боль) являются непостоянными и зависят от формы и особенностей течения заболевания.

•Хронический гнойный средний отит делится на две основные клинические формы:

üМезотимпанит

üЭпитимпанит

•Уже сами названия говорят о том, что определенную роль в такой классификации

üтимпанопластика

•Но при обострении ХГСО и благоприятном течении воспалительного процесса в барабанной полости (обычно при мезотимпаните), отсутствии частых обострений и костной деструкции возможно консервативная терапия (такая же как при ОГСО, но с удалением грануляций , полипов), которое может оказаться достаточно эффективным.

•Наличие эпитимпанита, сопровождающегося кариесом, холестеатомой, является показанием к санирующей (радикальной) операции.

Хирургические вмешательства при ХГСО преследуют две цели: ü удаление патологических очагов из височной кости; ü устранение опасности внутричерепных осложнений;

ü улучшение слуха путем восстановления функциональных структур

звукопроводящего аппарата.

•Сущность санирующей (радикальной) операции уха заключается в том, что барабанную полость (все три ее отдела), сосцевидную пещеру и наружный слуховой проход соединяют в общую полость. Поэтому операцию называют еще и общеполостной. Она носит санирующий (удаляется гнойный очаг в среднем ухе) и профилактический (предупреждается развитие отогенных осложнений) характер.

Абсолютным показанием к радикальной общеполостной операции является:

üкариес костных структур среднего уха;

üхолестеатома;

üхронический мастоидит;

üпарез лицевого нерва;

üлабиринтит;

üотогенные внутричерепные осложнения.

•Необходимо помнить, что при появлении симптомов внутричерепного осложнения хирургическое вмешательство должно быть произведено в срочном порядке.

•Вторая группа хирургических вмешательств, применяющихся при ХГСО, имеет функциональную направленность; основная задача их, заключается в улучшении слуховой функции.

•Эта группа операций объединяется под названием «тимпанопластика» («слуховосстанавливающая») и подразумевает пластическое восстановление поврежденного звукопроводящего аппарата.

•Следует помнить, что тимпанопластика не заменяет радикальную операцию уха, а

дополняет ее.

•Эффективность любого вида тимпанопластики во многом зависит от состояния слуховой трубы, и прежде всего - ее вентиляционной и дренажной функций.

•Противопоказаниями к тимпанопластике являются отогенные внутричерепные осложнения, дуффузные лабиринтиты, а также обострения воспалительного процесса в среднем ухе.

Основные задачи тимпанопластики:

ü образование свободно колеблющейся мембраны (неотимпанальной), герметически

закрывающей барабанную полость;

üобеспечение передачи звуковых колебаний на стремя;

üдостижение хорошей подвижности лабиринтных окон;

üсоздание содержащей воздух полости между сохранившейся или вновь созданной

барабанной перепонкой, медиальной стенкой барабанной полости и отверстием слуховой трубы.

Тимпанопластика

§Отогенные внутричерепные осложнения

§Общая характеристика.

§Различные формы внутричерепных осложнений выявляются примерно у 3,5–4%