FIZIChESKIE_METODY_ISSLEDOVANIYa_REBENKA_1

2. Определение верхней границы относительной сердечной тупости.

Палец-плессиметр ставят параллельно ребрам в первом межреберье (под ключицей) на 1 см кнаружи от левого края грудины и перкутируют вниз до притупления звука, перкутируя по ребрам и межреберьям громкой перкуссией. В норме верхняя граница относительной тупости сердца находится на уровне 3 ребра.

Заключение: верхняя граница относительной сердечной тупости: на уровне III ребра.

3. Определение левой границы относительной сердечной тупости. Руки ребенка на поясе.

Перед перкуссией пальпаторно определяют расположение верхушечного толчка (5 межреберье на 1 см кнутри от левой СКЛ). Левую границу определяют по 5 межреберью, двигаясь ортоперкуссией от передней аксилярной линии тихой перкуссией к левому краю грудины. Перкутируют до появления притупленного звука, отмечают по краю пальца, обращенного к ясному легочному звуку, затем определяют в см расстояние от найденной границы до левой СКЛ.

Заключение: левая границы относительной сердечной тупости: на 1 см кнутри от СКЛ в V межреберье.

Определение границ и размеров сосудистого пучка.

Методика: границы сосудистого пучка определяются тихой перкуссией по 2 межреберью. Палец-плессиметр ставят параллельно краю грудины на СКЛ и перкутируют по направлению к грудине сначала справа, а затем слева до появления тупого звука. Границы отмечают по краю пальца, обращенного в сторону ясного звука.

Заключение: Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины, его ширина – 4 см.

Аускультация сердца.

Методика:

1. Митральный клапан. Выслушивается на верхушке сердца.

2. Аортальный клапан. Выслушивается во 2 межреберье справа у края грудины.

3. Клапан легочной артерии. Выслушивается во 2 межреберье слева у края грудины.

4. Трехстворчатый клапан. Выслушивается у основания мечевидного отростка (соединение тела и мечевидного отростка), справа от срединной линии.

5. Точка Боткина-Эрба – 4 межреберье слева от грудины. Выслушивается диастолический шум при аортальной недостаточности и систолический шум при митральной недостаточности.

Заключение: при аускультации тоны сердца громкие, ритмичные, частота сердечных сокращений 94 в минуту. I тон на верхушке громкий, низкий, продолжительный. Соотношение первого и второго тона на верхушке не изменено. II тон одинаковый на аорте и легочной артерии. Акцента II тона, расщепления и раздвоения тонов не выявлено. Дополнительных тонов и шумов нет.

Измерение артериального давления.

Методика: измерение артериального давления проводится с 6 летнего возраста.

Заключение: артериальное давление на левой плечевой артерии 120/70 мм рт.ст..

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Общий осмотр. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, поведение адекватное, положение активное, питание избыточное, выражение лица спокойное. Голос громкий, речь правильная.

Кожа бледно-розового цвета, высыпаний, расчесов, очагов де- и гиперпигментации нет.

Волосы русые, блестящие, равномерно распределены по голове, аллопеций нет. Ногти розового цвета, полностью закрывают ногтевое ложе, поперечной исчерченности нет.

Склеры белые, без патологий.

Красная кайма губ розового цвета, без заед, без герпетических высыпаний. Слизистая преддверия рта розового цвета, блестящая, гладкая, влажная, чистая. Слизистая щек, твердого, мягкого неба розового цвета, блестящая, гладкая, влажная, чистая. Язык занимает срединное положение, сосочки умерено выражены, следов от зубов на боковых поверхностях языка нет, имеется белый налет на корне языка. Зубы в количестве 24. Полость рта санирована.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Осмотр живота.

Методика: осмотр живота проводить в вертикальном (в прямом и боковом освещении) и горизонтальном положении ребенка. При исследовании в горизонтальном положении ребенок лежит на кушетке согнутыми ногами в коленных суставах, руки вдоль туловища. Студент располагается всегда справа от ребенка, сидя на стуле.

Заключение: при осмотре живот не увеличен, овальной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, волн перистальтики и антиперистальтики нет. Пупочное кольцо не расширено, пупок умеренно втянут. Грыжевые выпячивания, очаги депигментации и гиперпигмантации, высыпания на коже брюшной стенки нет. Венозная сеть не расширена.

Поверхностная пальпация передней брюшной стенки.

Методика: поверхностная пальпация живота проводится по кругу против часовой стрелки сначала по большому кругу, по периферическим областям:

- левая подвздошная

- левое подреберье

- подложечная

- правое подреберье

- правая подвздошная

- правая паховая

- надлобковая

- левая паховая

Затем проводится пальпация по малому кругу (вокруг пупка) слева направо.

Сравнительная поверхностная пальпация живота. Пальпацию начинают снизу живота, со здоровой стороны, если нет болей в животе – слева. Последовательно сравнивают паховые, подвздошные, подреберные области, затем пальпируют по средней линии живота от подложечной области до лобка.

Затем проводится пальпация вдоль белой линии живота. При уточнении состояния пупка врач оставляет палец в пупке и просят пациента надуть живот, после чего продолжает пальпацию белой линии живота ниже пупка.

Далее определяют наличие расхождения прямых мышц живота, для чего врач устанавливает правую кисть ребром ладони на срединную линию живота выше пупка и просит пациента приподняться на локтях.

Определение симптомов раздражения брюшины:

1. Симптом Щеткина-Блюмберга: глубоко надавливаем 1 и 2 пальцами и резко отпускаем начиная слева в симметричных областях:

- паховые

- подвздошные

- подреберья

2. Симптом Менделя: непосредственной перкуссией по передней брюшной стенке начиная слева в симметричных областях:

- паховые

- подвздошные

- подреберья

Заключение: при поверхностной пальпации передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная. Значительного увеличения органов брюшной полости, крупных опухолей брюшной полости не выявлено. Опухолевидных образований в брюшной стенке, грыжевых выпячиваний нет. Пупочное кольцо не расширено. Расхождение прямых мышц живота отсутствует. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Перкуссия живота.

Методика: вначале определяется характер перкуторного звука над симметричными участками живота. Для этого проводят сравнительную перкуссию по областям, начиная с правого подреберья. Затем левое, подвздошные и паховые области. После сравнивается перкуторный звук над верхними, средними и нижними отделами живота (в эпигастрии, мезогастрии, гипогастрии): перкуссию проводят по передней срединной линии живота от мечевидного отростка до лона.

Заключение: при перкуссии живота определяется умеренный тимпанит, одинаковый на симметричных участках брюшной полости.

Глубокая, скользящая, методическая пальпация органов брюной полости по Образцову-Стражеско.

Методика: (все как по ПВБ). !!!Перед глубокой пальпацией кишок проводят поверхностную пальпацию живота по большому и малому кругу. Последовательность проведения:

- сигмовидная кишка, левая паховая область, линию делим на 3;

- слепая кишка, правая паховая область, линию делим на 2;

- поперечно-ободочная; особенность! Пальпацию поперечно-ободочной кишки проводят 1 раз, по линии на 2 поперечных пальца ребенка выше пупка, по краям прямых мышц живота;

- большая кривизна желудка; находим нижнюю границу желудка, метолом аускультативной аффрикции по трем линиям (срединная линия живота, левая реберная дуга, биссектриса угла, образованного срединной линией живота и левой реберной дугой), пальпируем от левой реберной дуги к срединной лини в 2-3 точках;

- привратник; пальпируется по биссектрисе угла, образованного срединной линией живота и горизонтальной линией, проведенной на 2 см выше пупка;

- мезентериальные лимфотические узлы в зонах Штернберга – верхний левый край прямой мышцы живота (от реберной дуги до пупка), подгребательные движения пальцев к краю мышцы, нижний правый край прямой мышцы живота.

Заключение: при глубокой топографической пальпации сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра, диаметром 3 см, плотноэластической консистенции, поверхность ее гладкая, безболезненная, не урчит, умерено подвижная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра, диаметром 4 см, мягкоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, слегка урчит, умерено подвижная. Поперечно-ободочная кишка пальпируются в области печеночного и селезеночного углов, в виде мягкого цилиндра, диаметром 3-4 см, с гладкой поверхностью, безболезненная, легко смещается, урчит. Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде ровной, безболезненной складки толщиной 1, 5 см с гладкой поверхностью. Привратник пальпируется в пилоро-дуаденальной зоне в виде плотно-эластичного цилиндра, 2 см в диаметре, с ровной поверхностью, безболезненный, слегка урчит.

Мезентериальные лимфотические узлы в зонах Штернберга не пальпируются.

Пальпация печени.

Методика: пальпация нижнего края печени (в 3 точках: непосредственно под реберной дугой, и 2 точки в эпигастрии = край левой доли печени), размеры по Курлову проводится как в ПВБ.

1. Болезненность в точке Кера: большой палец правой руки располагают в точке Кера (точка пересечения правой реберной дуги с краем правой прямой мышцы живота) и круговыми движениями погружают вглубь. При положительном симптоме появится боль.

2. Стмптом Мерфи: в точку Кера устанавливаются 4 пальца правой руки, и подобно пальпации нижнего края печени, пальцы погружаются под реберную дугу (реберная дуга НЕ фиксируется). На вдохе желчный пузырь ребенка коснется пальцев правой руки студента. При патологии желчного пузыря возникнет болезненность = симптом положительный.

3. Симптом Мюси: болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. Пальпируем по очереди справа, затем слева.

4. Симптом Ортнера: болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (обязательно поколачивание по обеим реберным дугам для сравнения начиная со здоровой).

Заключение: нижний край печени по среднеключичной линии пальпируется у края реберной дуги, край ровный, мягкий, закруглен, безболезненный, легко подворачивается.

Верхняя граница печени (громкой перкуссией) находится на уровне V ребра, нижняя граница печени по среднеключичной линии (тихой перкуссией) – на уровне реберной дуги, по передней срединной линии (тихой перкуссией) – на границе верхней и средней трети линии от пупка до основания мечевидного отростка, по левой реберной дуге (от передней аксилярной линии) – на 2 см кнутри от парастернальной линии. Размеры печени по Курлову 8-6-4 см.

Симптомы Ортнера, Мюсси, Кера, Мерфи – отрицательные.

Исследование поджелудочной железы.

Методика: проводится бимануальная пальпация (по Гроту): правая рука студента укладывается на живот таким образом, чтобы 2-3 пальцы находились в исследуемой точке, пальцы левой руки накладываются сверху на пальцы правой руки головки поджелудочной железы. Круговыми движениями пальцы погружаются вглубь на выдохе в точках:

- де Жардена

- Мейо-Робсона I

- Мейо-Робсона II.

Пациент лежит на спине, его правая рука, согнутая в локтевом суставе и в кулак, подкладывается под поясничный отдел позвоночника.

Точка де Жардена – точка болезненности головки поджелудочной железы. Точка расположена на биссектрисе угла правого верхнего квадранта, на 3-4 см выше пупка.

Точки Мейо-Робсона I и II- биссектрису левого верхнего квадранта делим на 3 части. Точка между первой и среднй 1\3 от пупка - Мейо-Робсона I, между средней и третьей 1\3- Мейо-Робсона II.

Заключение: поджелудочная железа не пальпируется. Точки де Жардена, Мейо-Робсона I и II безболезненные.

Аускультация живота.

Методика: как таковой не описано

Заключение: при аускультации над всей поверхностью живота выслушивается шум кишечной перистальтики.

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

Общий осмотр. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, поведение адекватное, положение активное, выражение лица спокойное.

Кожа бледно-розового цвета, высыпаний, расчесов, очагов де- и гиперпигментации нет.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Осмотр на наличие отеков.

Методика:

1. Осматриваем лицо, особое внимание уделяем области глаз. При наличии отеков будет наблюдаться пастозность век - узкие глазные щели, кожа над отеками будет бледная, влажная.

2. Осмотр передней брюшной стенки. При отеках – положительный симптом резинки.

3. Наружные половые органы.

4. Осмотр поясничной области. При отеках: припухлость, бледность, влажность кожи, положительный симптом резинки.

Заключение: при осмотре отеков на лице, передней брюшной стенке, наружных половых органов, поясничной области, нет.

Пальпация отеков.

1. На лице не пальпируем.

2. На передней брюшной стенке собираем складку по СКЛ на уровне пупка. При отеках складка не соберется.

3. На тыле кистей от проксимального к дистальному концу надавливаем в 3 точках. Большими пальцами оцениваем следы после надавливания от дистального конца к проксимальному. При наличие отеков в точках надавливания остаются ямки.

4. На крестце сверху вниз в симметричных точках надавливаем 3 раза, большими пальцами проводим по надавленным точкам, оценивая следы после надавливания снизу вверх. При наличие отеков в точках надавливания остаются ямки.

5. На голенях, тыле стоп от проксимального к дистальному концу надавливаем в 6 точках (по 3-на голенях, и на тыле стоп). Большими пальцами оцениваем следы после надавливания от дистального конца к проксимальному. При наличие отеков в точках надавливания остаются ямки.

Заключение: отеки не пальпируются.

Пальпация почек.

Методика: пациент лежит горизонтально с согнутыми ногами в коленных суставах, руки вдоль туловища.

При пальпации правой почки студент подкладывает ладонь своей левой руки под поясничную область пациента таким образом, чтобы кончики пальцев находились вблизи позвоночника, а указательный палец располагался чуть ниже 12 ребра. При пальпации левой почки ладонь продвигается дальше и располагается под левой поясничной областью.

Четыре пальца правой руки устанавливаются у края реберной дуги вдоль края прямой мышцы живота. Пальцы постепенно погружаются вглубь брюшной полости, тогда как ладонь левой руки, напротив, как бы приподнимает поясничную область, стремясь приблизить ее к пальпирующей правой руке. Достигнув «предела» погружения пальцев правой руки и надавливая одновременно ладонью левой руки на поясничную область, совершают скользящее движение вниз.

Для исключения патологической подвижности почек (нефроптоза) проводится пальпация почек в вертикальном положении пациента проводиться аналогичным образом. Пациент стоит, с согнутой верхней частью туловища под углом 45⁰, со свисающими вниз руками

Заключение: почки в горизонтальном и вертикальном положении пациента не пальпируются.

Перкуссия почек.

Методика: студент располагает ладонь на поясничной области ребенка, непосредственно под 12 ребром, чуть латеральнее позвоночника. Ребром ладони второй руки студент осуществляет удары по первой.

Заключение: Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Пальпация точек болезненности мочеточников.

Методика: пальпируем 1 пальцами круговыми движениями в мочеточниковых точках по СКЛ:

1. На уровне пупка

2. Передняя верхняя ость подвздошной кости

3. У входа мочеточника в мочевой пузырь - над лоном.

Заключение: мочеточниковые точки безболезненные.

Методы выявления свободной жидкости в брюшной полости.

Методика:

1. Осмотр живота.

2. Перкуссия живота. От пупка к фланкам живота, перкутируя сначала с одной, затем с другой стороны. В норме тимпанит переходит в тупой звук на уровне передней аксилярной линии. Границу перехода отмечают к стороне тимпанита. Затем проводится перкуссия в положении пациента на правом боку под углом 45⁰ по тем же линиям. Границу перехода отмечают к стороне тимпанита. В норме линии перехода тимпанита в тупой звук должны совпасть.

3. Метод флюктуации. Пациент в горизонтальном положении устанавливает свою руку, либо помощник, краем ладони на среднюю линию живота. Студент накладывает левую руку на правый фланк живота, а сомкнутыми пальцами правой руки наносит короткие легкие толчки по левому фланку живота.

Заключение: при осмотре, перкуссии и пальпации (методом флюктуации) свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Общий осмотр. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, поведение адекватное, положение активное, телосложение пропорциональное, питание избыточное. Выражение лица спокойное. Голос громкий.

Кожа бледно-розового цвета, высыпаний, расчесов, очагов де- и гиперпигментации нет. Волосы русые, блестящие, равномерно распределены по голове, аллопеций нет. Ногти розового цвета, полностью закрывают ногтевое ложе, поперечной исчерченности нет.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

При осмотре деформаций костей не выявлено. Осанка нормальная.

Осмотр щитовидной железы.

Методика: осмотр щитовидной железы проводиться спереди и сбоку в проходящем свете. При осмотре сбоку просят ребенка проглотить слюну.

Заключение: при осмотре щитовидной железы видимого ее увеличения нет. Кожа над щитовидной железой не изменена.

Пальпация щитовидной железы.

Методика:

Пальпация перешейка щитовидной железы проводиться 2 и 3 пальцами правой руки. После установки руки на перешеек проводят пальпацию скользящими движениями пальцев вверх и вниз, оценивая свойства перешейка. Затем студент оставляет пальцы на перешейке, а ребенка просит проглотить слюну, во время глотания студент пальцами скользит вниз к яремной ямке.

4 метода пальпации долей щитовидной железы:

1. Пальпация 2 и 3 пальцев между трахеей и ГКС мышцей сверху вниз сначала слева, а затем справа.

2. Одновременно 1 пальцами рук, а остальные лежат на ключицах.

3. Студент стоит сзади от пациента и пальпирует доли щитовидной железы ребенка 2 и 3 пальцами.

4. 1 пальцы студента находятся на ключицах. Пальпация осуществляется симметрично оставшимися 4мя пальцами.

Заключение: пальпируется перешеек щитовидной железы, шириной 0,5 см, с гладкой поверхностью, мягкоэластичный, безболезненный. Доли не пальпируются.

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Общий осмотр. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, поведение адекватное, положение активное, питание достаточное, телосложение пропорциональное, выражение лица спокойное.

Кожа бледно-розового цвета, высыпаний, расчесов, очагов де- и гиперпигментации нет.

Волосы русые, блестящие, равномерно распределены по голове, алопеций нет. Ногти розового цвета, полностью закрывают ногтевое ложе, поперечной исчерченности нет.

Слизистые оболочки конъюнктив розового цвета, блестящие, гладкие, влажные, чистые. Склеры белые, без патологий.

Красная кайма губ розового цвета, без заед, без герпетических высыпаний. Слизистая преддверия рта розового цвета, блестящая, гладкая, влажная, чистая. Слизистая щек, твердого, мягкого неба розового цвета, блестящая, гладкая, влажная, чистая. Миндалины не увеличены, не гиперемированы, без налета. Слизистая оболочка задней стенки глотки розового цвета, блестящая, гладкая, влажная, чистая. Язык занимает срединное положение, сосочки умеренно выражены, следов от зубов на боковых поверхностях языка нет, имеется белый налет на корне языка.

Поверхностная пальпация: кожа умерено влажная, пальпация безболезненная, температурный градиент сохранен.

Глубокая пальпация: кожа эластичная, симптом «щипка» отрицательный, дермографизм белый, быстрый.

При осмотре деформаций костей не выявлено. Болезненности при пальпации и перкуссии костей нет, на поверхности костей неровностей, утолщений, размягчений не выявлено.

Суставы обычной формы и величины. Кожа над суставами бледно-розового цвета, без патологических изменений. Плантограмма нормальная. Пальпация суставов безболезненная, активные и пассивные движения в полном объеме, движения безболезненные.

Осмотр и пальпация лимфатическох узлов.

Методика: отдельного осмотра лимфатических узлов не проводят. Их осматривают непосредственно перед пальпацией. Пальпация лимфатических узлов проводиться круговыми движениями. Пальпируются следующие группы лимфатических узлов:

- затылочные, !!! ладони находятся на височных областях. От теменных бугров круговыми движениями исследование с затылочных лимфатических узлов переходит на поднижнечелюстные, при этом ладони НЕ ОТРЫВАТЬ от височных областей.

- поднижнечелюстные

- подбородочные

- задний шейный треугольник (сначала пальпация по краю трапециевидной, затем – по заднему краю ГКС)

- передний шейный треугольник (передний край ГКС)

- надключичные

-подключичные

- подмышечные (ребенок поднимает руки, студент вертикально погружает кисти, ребенок опускает руки. Студент поворачивает руки горизонтально, прижимая пальцами мягкие ткани подмышечных ямок к ребрам, вытаскивает кисти)

- плечевые (рука ребенка согнута в локтевом суставе. Левой рукой студент держит руку ребенка за запястье, а правой пальпирует плечевые лимфатические узлы).

- локтевые (в локтевой ямке)

- локтевые (со стороны локтевого отростка локтевой кости)

* паховые, подколенные.

СИМПТОМЫ Кораньи, чаши Философова, Аркавина.

Мезентериальные лимфотические узлы в зонах Штернберга.

Заключение: при осмотре видимого увеличения лимфатических узлов нет. Кожа над ними бледно-розовая, рубцы, свищи отсутствуют.

Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, лимфатические узлы переднего шейного треугольника овальной формы, размером 0,5*1 см, 1*1 см соответственно с гладкой поверхностью, эластичные, безболезненные, подвижные. Другие группы периферических лимфатических узлов не пальпируются.

Симптомы: чаши Философова, Аркавина, Кораньи отрицательные.

Мезентериальные лимфотические узлы в зонах Штернберга не пальпируются.

Пальпация нижнего края печени, размеры печени по Курлову. (смотри в исследовании пищеварительной системы)

Пальпация селезенки.

Методика: ребенок ложится на правый бок, развернувшись на 45⁰ кзади, обе руки подкладываются под правую щек, правая нога вытянута, левая слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Положение студента – присесть на корточки или встать на колено.

Перед пальпацией селезенки определяют положение ее нижнего полюса по отношению к реберной дуге, для этого перкутируют тихой перкуссией от пупка к середине реберной дуги (к 10 ребру) до появления тупого перкуторного звука.

Затем правая рука плашмя кладется на живот перпендикулярно реберной дуге на уровне конца 10 ребра. Левой рукой охватывается реберная дуга слева. Техника пальпации селезенки аналогична пальпации печени (3 точки: под реберной дугой, справа, слева).

Заключение: селезенка не пальпируется.

Перкуссия селезенки.

Методика: положение ребенка - лежа на правом боку. Поперечник определяется тихой перкуссией по средней аксилярной линии. Сверху перкуссию начинают от 5 ребра и перкутируют вниз до тупого звука. Снизу начинают от гребня подвздошной кости и перкутируют вверх по направлению к первой точке.

Затем определяют передний полюс – тихой перкуссией от пупка по направлению к верхней точке найденного поперечника. Задний полюс определяется громкой перкуссией вдоль 10 ребра от позвоночника.

Заключение: размеры селезенки: длинник – 8 см (норма 6-8 см), поперечник – 5 см (норма 4-6 см).