Глава 5

ОСТРАЯ ОБСТРУКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Обструкция дыхательных путей — нарушение их проходимости развивается вследствие воспалительных процессов (острый ларинготрахеобронхит), отека и спазма голосовой щели, аспирации, травмы. В некоторых случаях это чрезвычайно опасно, так как возможны тотальная обструкция дыхательных путей и быстрый смертельный исход.

Обструкции верхних и нижних дыхательных путей характеризуются разной симптоматикой и дифференцированным подходом к лечению.

ОБСТРУКЦИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Обструкция верхних дыхательных путей (ВДП) — полости рта, носовых ходов, глотки и гортани происходит в результате острых и хронических за­болеваний, анафилаксии, попадания в дыхательные пути инородных тел, травмы. Она бывает частичной и полной, динамической (с изменением ха­рактера клинических проявлений) и постоянной. Это грозное осложнение с быстро нарастающей дыхательной недостаточностью и гипоксией.

Наиболее частой причиной асфиксии при различных состояниях, сопровождающихся потерей сознания (обморок, опьянение, отравление седативными средствами), является западение языка в гипофаринкс (гортанную часть глотки). Вторая по частоте причина непроходимости ВДП — отек и спазм голосовой щели. Обструкция ВДП у взрослых чаще возникает при травме, ожоге и кровотечении, у детей — вследствие инфекционных заболеваний, особенно бактериального или вирусного крупа (табл. 5.1).

Таблица 5.1. Острая обструкция верхних дыхательных путей

Причина	Клинические признаки	Неотложная помощь
Внутренняя механи­ческая травма (чаще в результате ослож-нения интубации тра­хеи, реже — при опе­рациях на гортани)	Паралич голосовых связок, повреждение черпаловид- ных хрящей, анкилоз горта­ ни, стеноз подсвязочного пространства, стридор, на­ рушения фонации	Интубация трахеи, при нарастании обструкции — трахеостомия
Ожог и воздействие токсичных газов	Одутловатость лица, рото- глоточная эритема, отек слизистой оболочки рта и образование на ней пузырей, отек ВДП, стридор, на­рушения фонации, надгло­точный отек и образование булл (предвестники полной обструкции), отек легких, пневмония	Интубация трахеи, при ее невозможности — крико-тиреоидотомия; при от-равле­нии СО и другими газами — ИВЛ. Трахео-стомия по по­казаниям
Наружная механическая травма (тупая или острая проникающая)	Переломы нижней челюс-ти, шейных позвонков, хря-щей гортани, надгортанни-ка, тра­хеи, сквозное проникающее ранение основания языка, полости рта, шеи, часто вер­тикальный перелом щито­видного хряща, кровотече­ние, кашель, одышка, под­кожная эмфизема	Трахеостомия. Эндотрахеальная интубация и крикоти-реоидотомия могут быть затруднены или противо-по­казаны
Кровотечение (в ре­зультате травмы, опе­рации, инфекцион­ного заболевания)	Аспирация крови, при мас­сивном кровотечении — бы­строе нарастание гипо-ксии	Интубация трахеи, отса-сывание крови из дыха-тельных путей, остановка кровотече­ния хирургичес-ким путем, переливание свежей плаз­мы, контроль свертывающей системы крови
Аспирация твердого инородного тела	Частичная обструкция горта­ни — потеря голоса, удушье, кашель, охриплость, стри­дор. Полная обструкция — больной не может дышать, говорить и указывает паль­цами на шею. Быстро нарас­тающая гипоксия приводит к потере сознания и смерти	Повернуть больного на бок и нанести четыре сильных уда­ра по межлопаточной облас­ти, затем повернуть на спину и произвести четыре ком­прессии в направлении к грудной клетке. Удалить ино­родное тело пальцем или под прямым визуальным контро лем с помощью ларингоскопа и щипцов. Может потре­боваться срочная трахеосто­мия или коникотомия
Некротическая анги-на (ангина Людвига)	Припухлость в области подъязычной кости, отек шеи, распространяющийся до ключиц, отечность и ги­ перемия лица, увеличение и перемещение языка кверху, тризм, дисфагия, «бычья» шея, лихорадка, стридор	При нарастании обструк-ции — крикотиреоидото-мия или трахеостомия. Хирургичес­кое лечение ангины. Приме­нение ан-тибиотиков.
Ретрофарингеальный абсцесс	Боль в горле при глотании, повышенная температура те­ла, гиперемия и припух-лость регрофарингеальной облас­ти, на рентгенограм-ме шеи в боковой проекции — увели­чение ретрофарин-геального и/или ретротрахеального пространства, стридор	Антибактериальная тера-пия, хирургическое лече-ние абс­цесса. При нара-стании обструкции — оротрахеальная интуба-ция, крикотиреоидо­томия или трахеостомия
Эпиглоттид	Острое начало (возможна мгновенная полная обструк­ ция), сильная боль в горле, увеличение надгортанника, отек и гиперемия языка и окружающих мягких тка-ней, высокая температура тела, интоксикация, дисфа-гия, иногда сгридор и кашель, нарушения фона-ции	Антибиотикотерапия. При нарастании обструк-ции — интубация трахеи
Вирусный круп	Постепенное начало. Тем-пе­ратура тела нормальная или слегка повышенная. В позд­ней стадии одышка, лаю­щий кашель, тахикар-дия и инспираторныи стри-дор. Процесс локализован в подсвязочном пространстве	Симптоматическая терапия. При нарастании обструк­ции — интубация трахеи (предпочтительнее назаль­ным доступом)
Ангионевротический отек	Спорадически возникаю-щие отеки лица, конечнос-тей, половых органов, дыхатель­ных путей и кишечной стен­ки	Интубация трахеи, назна-чение анальгетических средств для снятия боли в брюшной полости, рас-творов е-аминокапро-новой кислоты, андроге-нов, поддержание адек­ватного внутрисосудисто-го объема
Аллергическая форма	Астма, ринит, зависимость от антигенных стимулов, возможна крапивница	Применение гормонов, антигистаминных и анти-ал­лергических препаратов

Внутренняя травма ВДП. Осложнения интубации трахеи — наиболее частая причина спазма, отека и паралича голосовой щели различной сте­пени. В результате травмы при интубации трахеи возможны также сме­щение хрящей гортани, образование гематомы, отек слизистой оболочки или окружающих мягких тканей, повреждение надгортанника. Травма может привести к анкилозу хрящей гортани и постоянному параличу го­лосовых связок. Давление манжетки интубационной трубки в подсвязочном пространстве вызывает образование грануляционной ткани и сте­ноз — одно из наиболее серьезных осложнений интубации трахеи. Назотрахеальная интубация чаще, чем оротрахеальная, осложняется кровоте­чением. Указанные осложнения развиваются вследствие нарушения тех­ники интубации — грубого манипулирования, многократных попыток, несоответствия между диаметрами эндотрахеальной трубки и голосовой щели, перераздувания манжетки, применения для отсасывания жестких катетеров и т.д. Причиной непроходимости ВДП могут быть хирургичес­кие вмешательства.

Внутренние повреждения ВДП возникают при вдыхании токсичных газов и ожогах пламенем. Для ожога ВДП характерны эритема языка и полости рта, свистящее дыхание и др. При вдыхании токсичных веществ к местному реактивному отеку присоединяются токсический отек ВДП, отек легких и позднее — пневмония. На ранней стадии пострадавшие могут погибнуть от отравления газом и гипоксии.

Наружная травма ВДП. Повреждения бывают двух видов: проникающие (колотые, огнестрельные раны) и тупые (в результате удара). Причи­нами обструкции могут быть повреждение или смещение хрящей гортани, сужение дыхательных путей, вызванное образовавшейся гематомой, оте­ком слизистой оболочки или окружающих мягких тканей. Частая причина обструкции — кровотечение в дыхательные пути. Если интубация трахеи невозможна (например, при размозжении гортани), производят экстрен­ную трахеостомию. Если кровотечение отсутствует и обструкция нарастает медленно, необходимо исследование с помощью фибробронхоскопа для уточнения характера повреждения.

Кровотечение в дыхательные пути может быть осложнением оперативных вмешательств (операции на голове и шее, тонзиллэктомия, трахеосгомия), наружной и внутренней травмы или спонтанным — из полостей носа и рта. Это осложнение особенно опасно в тех случаях, когда больной не может откашляться (кома, угнетение ЦНС). При тяжелом кровотечении больному придают дренажное положение (на спине с опущенным голов­ным концом), очищают ротоглотку и производят интубацию трахеи. Разду­вание манжетки обеспечивает герметичность и предупреждает дальней шее поступление крови в НДП. После оказания первой помощи проводят ме­роприятия по окончательной остановке кровотечения (хирургическое вме­шательство, контроль свертывающей системы крови, переливание свежей плазмы и т.д.).

Аспирация инородного тела возможна в любом возрасте, но особенно часто происходит у детей от 6 мес до 4 лет. Инородное тело чаще локализуется в трахее или в одном из главных бронхов, реже в гортани. У детей инородное тело может обтурировать просвет гортани в ее нижней части — в подголосовой полости, т.е. там, где диаметр дыхательных путей наименьший.

У взрослых аспирация инородного тела (комок пищи, кусок мяса, кость) происходит во время еды, особенно в состоя­нии алкогольного опьянения, когда снижены защитные рефлексы дыхательных путей. Попадание в дыхательные пути даже небольшого инородного тела (рыбья кость, горо­шина) может вызвать сильнейший ларинго- и бронхоспазм и привести к смерти. Аспирация инородных тел в среднем и пожилом возрасте чаще наблюдается у лиц, которые носят зубные протезы.

Застревание инородного тела в заглоточном пространстве может полностью обтурировать вход в гортань. Это приводит к афонии, апноэ, быстрому нарастанию цианоза. Подобное состояние нередко диагностируют как инфаркт миокарда. В случае частичной обструкции дыхательных путей возникают кашель, одышка, стридор, втягивание надключичных областей при вдохе, цианоз.

Удаление инородных тел из гортани и трахеи — чрезвычайно срочная процедура. При оказании первой помощи следует учитывать, что все механические приемы (удары по межлопаточной области, тракции в направлeнии к грудной клетке) в целом малоэффективны. Если сознание пострадавшего сохранено, наилучшими методами избавления от инородных тел являются естественный кашель и форсированный выдох, произведенный после медленного полного вдоха. При этом психологическая поддержка оказывающего помощь играет немаловажную роль.