3. Восходящий путь проникновения инфекции по стенке мочевых пу-

тей. Между мочевым пузырем и паренхимой почек существует тес-

ная связь благодаря субэпителиальной ткани мочеточника, которая

в области ворот почек переходит непосредственно в ее межуточную

ткань. По этой субэпителиальной ткани инфекция восходящим пу-

тем распространяется из нижних отделов мочевых путей в интер-

стициальную ткань почек.

Непосредственное влияние возбудителей на почку

Возбудители пиелонефрита, в частности, кишечная палочка, вы-

деляют активные эндотоксины, оказывающие общее и местное токсическое действие. Имеет значение и непосредственное внедрение инфек-

ционного агента в ткань почки.

Микроорганизмы, осевшие в сосудистых петлях почечных клубоч-

ков, вызывают дегенеративные изменения эндотелия капилляров клу-

бочков с нарушением проницаемости, воспалительный процесс с об-

разованием лейкоцитарных инфильтратов в межуточной ткани, при

этом происходят дегенеративные и деструктивные изменения стенок

канальцев, проходящих в зоне воспалительной инфильтрации, через

которые лейкоциты попадают в просвет канальцев и далее в мочу. При

длительном течении воспалительного процесса разрастается соедини-

тельная ткань, развитие фиброза со временем приводит к развитию

пиелонефритически сморщенной почки.

Вирулентность грамотрицательной флоры, в первую очередь ки-

шечной палочки и протея, обусловлена их способностью прилипать к

эпителию мочевыводящих путей и продвигаться по ним вверх против

тока мочи, противодействовать фагоцитозу и выделять эндотоксин

(И. А. Борисов, 1997).

Способность к адгезии зависит от гликопротеидных ворсинок (фим-

брий) бактерий и Х-адгезина (нефимбриального фактора адгезии). Фим-

брии представляют собой отростки, состоящие из повторяющихся бел-

ковых молекул. Эти белки выполняют функции специфических рецеп-

торов к клеткам уроэпителия. Высокой чувствительностью и тропизмом

к клеткам мочевого пузыря обладают фимбрии I типа, к клеткам моче-

точников и почечных лоханок — Р-фимбрии. Функция Х-адгезина зак-

лючается в замещении Р-фимбрий при их отсутствии.

Степень вирулентности бактерий во многом зависит также от свойств

их К- и О-антигенов. К-антигены препятствуют фагоцитозу бактерий,

О-антигены обусловливают выраженное токсическое влияние и спо-

собствуют нарушению функции мочеточников, вызывают развитие их

≪физиологической≫ обструкции.

Последнее обстоятельство в свою очередь способствует развитию

уретеро-лоханочного и далее лоханочно-почечного рефлюкса инфици-

рованной мочи, что является важнейшим патогенетическим фактором

хронического пиелонефрита.

Нарушение уродинамики и лимфооттока

Все процессы, препятствующие свободному оттоку мочи, способ-

ствуют задержке мочи, повышению давления в мочевых путях и раз-

витию хронического пиелонефрита. Основными причинами наруше-

ния оттока мочи являются различные аномалии почек и мочевых путей

(пиелонефрит в 7—10 раз чаще возникает у лиц с такими аномалиями,

как поликистоз почек, подковообразная почка, удвоение почки), травма

и стриктура мочевых путей, камни почек и мочеточника, аденома пред-

стательной железы. У женщин нарушения оттока мочи могут наблю-

даться при беременности (сдавление мочеточника увеличенной мат-

кой), при гинекологических заболеваниях, после операций на генита-

лиях. Нарушение оттока мочи может быть обусловлено сдавленнем мочеточника извне, опухолью, воспалительным инфильтратом, рет-

роперитонеальным фиброзом (болезнь Ормонди).

При нарушениях оттока мочи повышается гидростатическое давле-

ние в чашечно-лоханочной системе и канальцах почки, и развиваются

лоханочно-почечные рефлюксы. При повышении давления в лоханке

(при переполнении ее мочой) происходит сдавление тонкостенных

почечных вен, в свою очередь это приводит к венозному стазу и далее

к расстройству крово- и лимфообращения в почке. В конечном итоге

развивается венозное полнокровие, возникает отек стромы, повыша-

ется внутрипочечное давление, нарушается трофика тканей почек, сни-

жается сопротивляемость ткани почки инфекции.

Таким образом, нарушение оттока мочи с последующим развитием

рефлюксов (пузырно-мочеточникового, мочеточниково-лоханочного,

лоханочно-почечного) способствует проникновению инфекции в поч-

ку, размножению в почечной ткани бактерий.

Следует отметить, что развитию рефлюксов способствуют не только

анатомические но и функциональные дисфункции мочевыводящих

путей, их дискинезии. Это возможно при нервнорефлекторных взаи-

модействиях между больной и здоровой почками (при односторон-

нем процессе), что ведет к спазмам мускулатуры лоханок, мочеточ-

ников, сосудов и нарушению уродинамики. Известное значение име-

ют также привычные задержки мочеиспускания с переполнением мочой

лоханок.

Уродискинезии возникают также у женщин в период беременности

в связи со значительным увеличением содержания в крови эстрогенов

и прогестерона. Прогестерон усиливает активность β-адренорецепторов,

что ведет к гипотонии верхних мочевых путей, эстрадиол же снижает

активность α-адренорецепторов и также ведет к гипотонии мочевыво-

дящих путей.

Роль иммунных механизмов в развитии хронического

пиелонефрита

В настоящее время имеется ряд доказательств роли иммунных меха-

низмов в патогенезе хронического пиелонефрита:

• связь развития хронического пиелонефрита с носительством анти-

генов локуса А1, A3 системы HLA-антигенов, которая, как извес-

тно, тесно взаимодействует с иммунной системой;

• у 86% больных с морфологически подтвержденным пиелонефри-

том и у 100% больных в активной фазе обнаруживаются бактерии,

покрытые антителами к ним;

• антигенная общность кишечной палочки и белков почки, это со-

здает условия для развития аутоиммунных реакций;

• обнаружена способность кишечной палочки экспрессировать спе-

цифические рецепторы, которые в свою очередь определяют уро-

вень воспалительного ответа;

• наличие антител к Р-фимбриям кишечной палочки в крови больных

Хронический пиелонефрит — заболевание с генетической предрас-

положенностью. Генетический дефект проявляется большей плотнос-

тью рецепторов слизистой оболочки мочевыводящих путей к микроб-

ному агенту — возбудителю пиелонефрита (чаще всего к кишечной

палочке), а также наличием типов HLA-антигенов локуса А, предрас-

полагающих к развитию хронического пиелонефрита.

В условиях генетической предрасположенности при наличии нару-

шений уродинамики, рефлкжсов и мочевой инфекции развиваются

застой мочи и проникновение в почечную ткань как инфекционного

агента, так и иммунных комплексов, содержащих антитела к нему. Под

влиянием поступления в почечную ткань инфекционного агента и

иммунных комплексов развивается хронический пиелонефрит как им-

мунное воспаление почечной ткани, формируется воспалительный

инфильтрат, клетки которого продуцируют провоспалительные цито-кины, что способствует развитию хронического воспаления в тубуло-

интерстициальной зоне и чашечно-лоханочной системе.