ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Хронический пиелонефрит (ХП) — хронический неспецифический

инфекционно-воспалителъный процесс с преимущественным и перво-

начальным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханоч-

ной системы и канальцев почек с последующим вовлечением клубоч-

ков и сосудов почек.

Этиология

Основной этиологический фактор — проникновение инфекции в

мочевыводящие пути, чашечно-лоханочную систему, интерстициальную ткань почек. Хронический пиелонефрит и его обострения вызываются различными видами инфекции.

/. Грамотрицательная флора играет в настоящее время ведущую роль

в развитии пиелонефрита, среди представителей грамотрицатель-

ной флоры наибольшее значение имеют следующие возбудители:

1. Кишечная палочка (Escherichia coll), по данным разных исследовате-

лей (Г. П. Шульцев, О. Л. Тиктинский и др.), является причиной

заболевания у 34-35% больных.

2 Группа микробов протея (Proteus mirabilis, Proteus species, Proteus

rettgeri, Proteus morgani, Proteus vulgaris) вызывает развитие пиело-

нефрита у 14-26% больнь'гх (О. Л. Тиктинский, 1984). В эру анти-

биотиков значительно возросла роль протея в возникновении пи-

елонефрита, что обусловлено очень низкой его чувствительнос-

тью к антибиотикам. Протей обладает высокой скоростью

передвижения и выраженной адгезией к поверхности эпителия

мочевыводящих путей. Для него характерна также способность рас-

щеплять мочевину мочи с образованием аммиака, который захва-

тывает ионы водорода, создает щелочную реакцию мочи и повы-

шает риск камнеобразования. Часто микробы группы протея на-

блюдаются при калькулезных пиелонефритах. В настоящее время

сформировалась точка зрения, что одной из причин образования

камней в почках и рецидива нефролитиаза после операции явля-

ется инфицирование мочевыводящих путей протеем.

3. Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) может быть причиной

хронического пиелонефрита у 4—12% больных. Достаточно большая

частота этого возбудителя в мочевыводящих путях обусловлена ≪гос-

питализмом≫. Как указывает О. Л. Тиктинский (1984), ≪синегнойная

палочка не покидает перевязочных урологических клиник и отделе-

ний, живет на стенах палат, на инструментах≫. Как и протей, синег-

нойная полочка наиболее часто обнаруживается при калькулезных

пиелонефритах и считается одной из наиболее частых причин реци-

дивов камнеобразования. Штаммы синегнойной палочки высокоре-

зистентны к антибактериальным препаратам и обусловливают дли-

тельное и упорное течение обострения хронического пиелонефрита.

4. Другие виды грамотрицательной флоры. Энтерококк вызывает разви-

тие хронического пиелонефрита у 6% больных (по некоторым дан-

ным у 17%), энтеробактер (Enterobactersp.) — у 0.7—7%. В некоторых

случаях возбудителем хронического пиелонефрита может быть

Serratia, этот возбудитель живет в урологических клиниках.

Кпебсиелла обнаруживается в моче 3—5% больных при воспалитель-

ных заболеваниях почек и мочевых путей.

//. Грамположителъная флора в этиологии хронического пиелонефри-

та в настоящее время имеет более ограниченное значение по срав-

нению с грамотрицательной.

1. Стафилококк вызывает развитие заболевания у 6—14% больных. По

мнению Μ. Η. Жуковой (1965), стафилококки имеют больший тро-

пизм к почечной паренхиме, чем к полостям почки и могут вызывать упорный воспалительный процесс в межуточном веществе

мозгового слоя почки и в ее полостях. Это относится преимуще-

ственно к стафилококкам, вырабатывающим пенициллиназу. При

такой этиологии хронического пиелонефрита отмечается длитель-

ное течение с частыми рецидивами, нередко эти пиелонефриты

протекают по типу хрониосепсиса. О таком течении заболевания

следует помнить при неясных субфебрилитетах. По данным Bailey

(1994), 25% инфекций мочевыводящих путей с клиническими про-

явлениями вызваны Staphylococcus saprophyticus. Определяющим фак-

тором его вирулентности является поверхностный антиген, обус-

ловливающий также высокую способность к колонизации в моче-

выводящих путях.

2 Стрептококк редко вызывает развитие хронического пиелонефрита.

Чаще этот возбудитель является причиной заболевания у больных —

носителей стрептококка в миндалинах, при хроническом тонзиллите.

3.L-формы бактерий выявляются в моче 8.9% больных пиелонефри-

тами, по данным А. Е. Суходольской и В. Л. Чайковской, и могут

быть причиной заболевания. L-формы бактерий — приспособитель-

ные формы микроорганизмов в ответ на химиотерапевтические сред-

ства. Это безоболочечные формы, недосягаемые для антибактери-

ального препарата, но сохраняющие все токсико-аллергические свой-

ства и способные поддерживать воспалительный процесс. При

благоприятных условиях они приобретают оболочку, становятся

обычными бактериями и вызывают обострение заболевания. L-фор-

мы хорошо сохраняются в мозговом слое почки. Выявление L-форм

требует специальных методов исследования.

4. Микоплазмы, согласно данным Г. П. Шульцева, являются причи-

ной хронического пиелонефрита у 25% больных и могут вызывать

упорное длительное течение и частые рецидивы заболевания. Для

выявления микоплазм требуются специальные методики, обычные

бактериологические методы не позволяют их обнаружить. Диагнос-

тике микоплазменной инфекции помогает обнаружение в крови

высоких титров антимикоплазменных антител.

V. Вирусы и грибы причиной хронического пиелонефрита являются очень

редко. Острый пиелонефрит вирусного генеза может развиваться после

перенесенного гриппа, причем первые дни заболевание почек но-

сит абактериальный характер. Однако на 4—5 день к вирусному по-

ражению почки присоединяется условно-патогенная флора, чаще

всего кишечная палочка. Особенностью клиники вирусного грип-

позного пиелонефрита является склонность к геморрагическим про-

явлениям. Косвенно о вирусной природе заболевания можно судить

на основании повышения в моче больных уровня термостабильно-

го интерферона (он характерен для вирусного происхождения, в то

время как при бактериальном пиелонефрите появляется в моче тер-

молабильный интерферон). Вероятно, более часто вирусы вызыва-

ют заболевание совместно с бактериальной флорой. Если причиной

хронического пиелонефрита являются микоплазма, L-формы бак

терий, вирусы, то в связи с невозможностью обнаружения их обыч-

ными методами врач получает заключение лаборатории о ≪стериль-

ности≫ мочи, т.е. об отрицательных результатах посевов. Такие оши-

бочные заключения могут иметь место в 27.6% случаев хроническо-

го пиелонефрита.