Предоперационная подготовка и особенности операций при ущемленных грыжах

Продолжительность и интенсивность предоперационной подго­товки больного с ущемленной грыжей зависит от ряда факторов: от времени прошедшего с момента ущемления и поступления больного в стационар, наличия сопутствующих соматических заболеваний, воз­раста больного, планируемой тяжести оперативного вмешательства и обезболивания. В связи с этим больной должен быть консультиро­ван терапевтом, анестезиологом, а при необходимости, и другими специалистами. Необходимо оценить показатели сердечно-сосудис­той и дыхательной систем, основные данные обменных процессов. Для этого следует выполнить необходимые клинические и биохими­ческие исследования крови, сердечно-сосудистой, дыхательной сис­тем, функции печени и почек.

При ущемленной грыже экстренная операция является основным лечебным мероприятием. Лишь в тех случаях, когда с момента ущем­ления прошло более 6-8 часов и налицо явления кишечной непрохо­димости и интоксикации (явления перитонита), следует провести 1-2 часовую интенсивную подготовку. Она заключается в коррекции гиповолемии, введении сердечно-сосудистых средств, солевых ра­створов и 10% раствора глюкозы, рефортана, белковых кровезаме­нителей.

Экстренная операция при ущемленной грыже имеет ряд особен­ностей и, как правило, выполняется под местной инфильтрационной анестезией по А.В. Вишневскому. Введение новокаина следует про­изводить послойно по мере рассечения слоев тканей, что способствует предупреждению спонтанного вправления грыжи. После установле­ния жизнеспособности ущемленного органа можно использовать наркоз. В отдельных случаях: непереносимость новокаина, лидокаи-на и других аналгезирующих средств, повышенная лабильность пси­хики пациента, страх перед операцией, детский возраст, позволяют хирургу начать операцию под общих наркозом. В этом случае ущем­ленный орган, вправившейся при даче наркоза, следует отыскать в брюшной полости и определить его жизнеспособность. Как прави­ло, он находится вблизи от ворот грыжи.

Первая цель хирурга вначале операции - фиксировать и осмот­реть ущемленный орган. Перед вскрытием грыжевого мешка необхо­димо отграничить его от предлежащих тканей салфетками для пре­дупреждения инфицирования их грыжевой водой. Рассечение гры­жевого мешка производят осторожно, чтобы не повредить подлежа­щий орган. Ущемленный орган фиксируется с помощью салфетки, и передается ассистенту. Ущемляющее кольцо не рассекается! Тщатель­но осушивают грыжевой мешок от грыжевой воды, заменяют инфи­цированные салфетки. Затем рассекают ущемляющее кольцо (ущем­ленный орган удерживается ассистентом) начиная от неизмененного апоневроза к измененным тканям ущемляющего кольца.

При бедренной грыже ущемляющее кольцо рассекается ме­диально н вверх от грыжевого мешка! Во избежании повреждения подлежащего органа, рассечение ущемляющего кольца следует произ­водить на подведенном под него желобоватом зонде или шпателе. Ущемленный орган осторожно освобождается от спаек, выводится наружу и определяется его жизнеспособность. Если в грыжевом меш­ке имеются две петли кишки, необходимо осмотреть третью, лежащую в свободной брюшной полости (ретроградное ущемление).

Основными признаками, свидетельствующими о жизнеспособ­ности ущемленной кишки (органа), являются:

а) восстановление нормального блестящего розового цвета сероз- ного покрова;

б) восстановление пульсации брыжеечных сосудов;в) восстановление перистальтики кишки.

В случае сомнения в жизнеспособности органа следует обложить его салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором на 10-15 мин. Отсутствие одного из перечисленных признаков явля­ется основанием для определения органа нежизнеспособным.При гангрене кишка имеет черный или темно-малиновый цвет, брюшина тусклая с участками кровоизлияний и мелких трещин, пе­ристальтика отсутствует, в сосудах брыжейки определяются тромбы, кишка представляется расширенным мешком.Признанный жизнеспособным орган осторожно с помощью туп-фера погружается в брюшную полость, нежизнеспособный - резеци­руется.В каких пределах выполняется резекция ущемленного органа (кишки) и из какого доступа?Если грыжевой разрез достаточной ширины и жизнеспособный орган достаточно экспонирован, можно воспользоваться типичным доступом, в противном случае больному следует дать наркоз и вы­полнить резекцию из лапаротомного разреза. Омертвевший орган фиксируется отдельным швом к мягким тканям, грыжевая рана не зашивается и закрывается салфетками. Отступя от странгуляционной борозды в сторону приводящего отдела на 30-35 см и отводящего -на 15-20 см внутрибрюшинно производится резекция кишечника, (ча­сти ущемленного органа), накладывается энтеро-энтероанатомоз ко­нец в конец (если не соответствуют просветы приводящего и отводя­щего отделов кишки, то анастомоз накладывается бок в бок) двуряд-ным швом. После ушивания брюшной полости, повторной обработ­ки рук, резецированный участок кишки удаляется через грыжевой разрез (во избежании инфицирования брюшины) и выполняется пла­стика дефекта наиболее простейшим способом.Начинающий хирург, если его техника и состояние больного (дру­гие причины) не позволяют произвести радикальную операцию, мо­жет ограничиться рассечением грыжевого мешка, отграничением некротизированной петли кишечника (органа) мазевыми тампонами и ждать сформирования свища. Однако следует подчеркнуть, что о вынужденное мероприятие может быть выполнено у безнадежных больных.Если до операции установлен диагноз «флегмона грыжи», опе­рацию следует начинать с лапаротомии. Производят внутрибрюшин­но резекцию кишки в пределах здоровых тканей, зашивают брюш­ную полость. Хирурги меняют перчатки,нструмент и выполняют разрез в области грыжи. Удаляют некротизированную кишку, по возможности ушивают у шейки грыжевой мешок и операцию заканчи­вают тампонированием раны салфетками, смоченными антисептичес­ким раствором (рис.1).

Послеоперационное ведение осуществляется как у больных с гнойными ранами. Попытка выполнить пластику в условиях инфи­цированной раны заканчивается, как правило, нагноением послеопе­рационного шва, что в значительной мере усугубляет и без того тя­желое состояние больного и удлиняет срок пребывания его на боль­ничной койке.

При резко выраженной странгуляционной борозде для предуп­реждения ее перфорации необходимо погрузить подозрительный уча­сток отдельными серо-серозными швами.

Если во время операции обнаружена некротизированная слепая кишка или участок стенки мочевого пузыря, то, в первом случае вы­полняется правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотран-сверзоанастомоза, во втором - резекция некротизированного участка в пределах здоровых тканей.

Некротизированная сигмовидная кишка резецируется внутри-брюшинно с наложением анастомоза конец в конец. У ослабленных больных и лиц пожилого и старческого возраста следует выполнить операцию типа Греков-Н с выведением одноствольного противоес­тественного заднего прохода.

Нежизнеспособная прядь сальника удаляется в пределах здоро­вых тканей через грыжевой доступ.

При ущемленных паховых грыжах пластика пахового канала дол­жна быть наиболее простой. При косых паховых грыжах или врожден­ных у детей следует применять способы Мартынова или Жирара-Спа­сокукоцкого швом Кимбаровского. При прямых грыжах - метод Бас-сини в модификации Постемпского. Применение сложных способов пластики паховою канала при ущемленных грыжах нежелательно.

При бедренных грыжах предпочтительным доступом является бедренньгй, а пластика дефекта - по Бассини. Паховьгй доступ более сложный, но позволяет обеспечить широкий доступ к грыжевому мешку и возможность выполнить резекцию нежизнеспособного орга­на без лапаротомии. После пересечения и удаления грыжевого меш­ка грыжевые ворота закрывают путем наложения 3-4 узловатых швов, соединяющих пупартовую связку с надкостницей лобковой кости (связка Купера). Операцию заканчивают пластикой пахового канала по Мартынову.

При бедренной ущемленной грыже производят Т-образный раз­рез, вертикальная часть которого опускается на бедро, а горизонталь­ная над пупартовой связкой. После выделения на бедре грыжевого мешка, последний рассекают, содержимое его (если жизнеспособное) вправляют в брюшную полость, а оставшуюся часть операции про­водят из пахового канала, в который переводят корнцангом грыже­вой мешок из бедренного.

Операцию при ущемленной пупочной грыже производят обыч­но способом Мейо или Сапежко. Расишрять операцию с целью лик­видации диастаза прямых мышц живота или сопутствующих эпигас-тральных грыж в этом случае нельзя. Грыжевой мешок следует вскры­вать не в области дна; а с боку, в области тела. Рассечение ущемляю­щего кольца возможно в любых направлениях.

При флегмоне пупочной грыжи рационально применять способ Грекова. Производят поперечные окаймляющие грыжу разрезы сверху и снизу, постепенно суживая рану до апоневроза. Отступя на 4-5 см от ущемляющего кольца овальными разрезами рассекают апоневроз и брюшину. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемленный орган (чаще - сальник) и удаляют грыжу единым блоком. Если ущем­лена кишка, то между приводящим и отводящим отделами наклады-вают анастомоз, желательно конец в конец. Дальше проводят плас­тику дефекта апоневроза указанными выше методами.

При ущемлении послеоперационной вентральной грыжи такти­ка хирурга практически ничем не отличается от таковых при бедрен­ных и паховых грыжах. Операция вьгполняется под наркозом. Во время выполнения необходима особая осторожность при вскрытии грыжевого мешка, т.к. чаще всего содержимое бьшает интимно спая­но с внутренней его поверхностью. Заканчивают ушивание дефекта местными тканями по А.В.Мельникову.

При послеоперационных ущемленных грыжах белой линии жи­вота более оптимальным является способ К.М.Сапежко (1900) (ук­репление апоневроза путем создания его дупликатуры). Более слож­ные пластические операции с пересадкой широкой фасции бедра, с перемещением аноневроза и кожной имплантацией, вживлением пла­стмассовой пленки, сеток и т.д. для ущемленных грыж не приемле­мы.

У лиц пожилого и старческого возраста в ходе операции по по­воду гигантских ущемленных грыж можно ограничиться лишь рас­сечением ущемляющего кольца, не вправляя грыжевое содержимое в брюшную полость и не производя аутопластику дефекта передней брюшной стенки. Однако подобная возможность представляется не всегда, потому что в ходе операции грыжевой мешок часто разру­шается, а нередко он представлен даже не брюшиной, а рубцово-из-мененным апоневрозом или кожным рубцом, интимно спаянным с кишечником. Оставление кишечника под кожей чревато возможной эвентрацией в послеоперационном периоде.

В последние годы широко за рубежом и в отдельньгх клиниках России внедряется новый перспективный метод лечения ущемлен­ных грыж методом лапароскопической герниопластики, что в значи­тельной мере снижает дни пребывания больного в стационаре, пос­леоперационные осложнения и рецидив грыж.