Дифференциальная диагностика
Дифференцировать ущемленную грыжу следует от невправимой грыжи, копростаза, острой кишечной непроходимости, почечной и печеночной колик и др. заболеваний.
Общим признаком ущемленной и невправимой грыжи является «невправимость» грыжи. При ущемлении будет резкая болезненность и напряжение грыжевого выпячивания, что не отмечается при невправимой грыже. В клинической практике могут встретится ситуации, называемые «ложным ущемлением». В это понятие входят ряд симптомов напоминающих ущемление, но вызванных другими заболеваниями (острая странгуляционная непроходимость, почечная и печеночная колики, панкреонекроз и др.). Неправильный диагноз приводит к ошибочной тактике хирурга: устранению грыжи вместо лечения основного заболевания.
Встречается и обратное явление, когда диагностируется острая кишечная непроходимость, а ущемленная грыжа остается нераспознанной. В данной ситуации диагностическая ошибка может быть нивелирована правильной тактикой хирурга при оперативном лечении непроходимости.
Клиническая картина копростаза - калового застоя в кишечной петле грыжевого мешка - напоминает картину ущемления. Мы приводим схему дифференциальной диагностики этих заболеваний, предложенную Экле (по В.СМаяту, 1960).
Лечение копростаза заключается в назначении высоких клизм, а ущемление требует хирургического вмешательства.
Из ущемленных грыжах брюшной стенки наиболее часто встречаются ущемленные паховые грыжи от 41,3% до 58% (Н.И.Кукуд-жанов,1970; К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский, 1990).
|
Копростаз |
Ущемление кишки |
1. Возникновение |
Постепенно, медленно |
Резко, внезапно |
2. Припухлость |
а) невправимая б) увеличивается постепенно в) нерезко чувствительна г) кашлевой толчок определяется |
а) невправимая б) увеличивается постепенно в) резко болезненная г) кашлевой толчок отсутствует д) резко напряжена |
3. Закрытие кишечника |
Неполное |
Полное |
4. Рвота |
Незначительная |
Многократная, мучительная, часто кишечным содержимым |
5. Общее состояние |
Слегка нарушено |
Тяжелое, часто коллаптоидное |
Наиболее часто ущемление паховой грыжи происходит в поверхностном кольце пахового канала, что облегчает постановку диагноза. Клиническая картина типична: увеличенный, напряженный, болезненный, невправимый грыжевой мешок, отсутствие передачи кашлевого толчка.
Диагностические ошибки возможны при ущемлении кишки во внутреннем кольце пахового канала (грыжа Рихтера). Необходимо тщательно осмотреть паховую область и провести пальцевое исследование внутреннего кольца пахового канала.
Дифференцировать ущемленную паховую грыжу следует с невправимой паховой грыжей, паховым лимфаденитом, метастазами злокачественных опухолей в паховые лимфоузлы.
При невправимой паховой грыже нет напряжения и болезненности грыжевого мешка, передается кашлевой толчок, отсутствует синдром острой кишечной непроходимости, состояние пациента остается вполне удовлетворительным.
При паховом лимфадените лимфатические узльг резко болезненные, малоподвижные. Кожа над ними гиперемирована, горячая на ощупь, отсутствуют симптомы острой кишечной непроходимости. При
тщательном осмотре конечности можно обнаружить воспалительный очаг - входные ворота для инфекции.
При метастазах опухоли лимфатические узлы безболезненны, плотные на ощупь, мало - или неподвижные.
У тучных больных трудно дифференцировать ущемленную паховую грыжу от ущемленной бедренной. Тщательный осмотр паховой и бедренной областей позволяет выяснить, что грыжевое выпячивание при паховой грыже находится над паховой связкой и меди-альнее лонного бугорка, при бедренной - под паховой связкой и ла-теральнее лонного бугорка. В сомнительных случаях для исключения ущемленных грыж необходимо использовать лапароскопию.
Редко встречающиеся грыжи (спигелиевой линии, запиратель-ного канала, поясничные и т.д.) протекают с клинической картиной, напоминающей острую кишечную непроходимость. В связи с этим хочется напомнить слова известного французского хирурга Г.Мон-дора: «При непроходимости кишок следует, прежде всего, исследовать грыжевые ворота и искать грыжу».