гинекология-шпоры

1.Методы исследования гин.больных: 1.Сбор

анамнеза. Ему уделяют огромное внимание, так как, например, ошибки при

внематочной беременности часто связаны с плохо собранным анамнезом. При сборе

выясняются основные функции: - менструальная - генеративная - половая (сексуальная)

и сопоставляются с состоянием органов и систем женщины. Анамнез делится на общий и специальный. При сборе анамнеза параллельно отмечаются: бледность, ожирение, герсутизм, что уже может давать основания для какого-либо диагноза. 2. Специальные исследования осмотр :осмотр в зеркалах, бимануальное влагалищное, ректальное исследование. При этом гинеколог должен ответить на пять вопросов: величина, форма, консистенция, подвижность, болезненность матки, придатков. 3. Специальные методы: мазки из влагалищного свода, цервикального канал, уретры на гонококк и флору. Можно сделать посев, исследования на инфекции передающиеся половым путей. По характеру флоры выделяются 3 степени чистоты влагалища: при 1-2 степени можно выполнять различные диагностические мероприятия, операции, при третьей - нельзя. 1 степень: присутствие палочек Дедерлейна, Гр- и Гр+ кокковая флора в небольшом количестве, отсутствие лейкоцитов. 2 степень: небольшое количество палочек Дедерлейна, Гр- и Гр+ кокковая флора, лейкоциты. 3 степень: отсутствие палочек Дедерлейна, лейкоциты в большом количестве, кокковая флора может быть патологические специфические возбудители. Осмотр шейки матки с помощь кольпоскопа (оптическое увеличение до 28 раз). Можно взять прицельно биопсию. Пункция брюшной полости через задний влагалищный свод. При пункции можно получить гной, кровь, асцитическую жидкость. Кровь при перфорации матки, апоплексии яичника, внематочной беременности, при кровотечении из других органов - разрыв селезенки, печени, перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, желудка. Асцитическая жидкость, как правило, маленький рак яичника дает большой асцит. Если сделать цитологическое исследование осадка, то можно получить клетки карцинома. При сердечной и печеночной недостаточности цитология асцитической жидкости ничего не дает. УЗ диагностика. Осмотр матки, придатков. Можно использовать влагалищный датчик. Можно определять опухоли, пороки развития матки, изменения в области придатков, опухоли. Можно следить за динамикой развития фолликула (при экстракорпоральном оплодотворении), опухолей. Зондирование матки, биопсия из полости матки. Рентгенологическое исследование: контрастное - гистеросальпинграфия, пневмнопельвиография (введение контраста - кислорода - в брюшинную полость).

2.Нарушение менструальной функции: менструальный цикл (лат. menstrualis месячный) – ритмически повторяющиеся физиологические изменения в организме женщины, регулируемые 5-звеньевой системой (кора головного мозга – гипоталамус – гипофиз – яичники – матка), заканчивающиеся приходом менструации. Классификация нарушений менструального цикла: Эти нарушения разделяются по нарушению регулярности, изменению длительности и объема менструального кровотечения и могут проявляться в виде:• гипоменструального синдрома:- гипоменорея — уменьшение количества менструальной крови,- олигоменорея — редкие нерегулярные менструации с интервалом более 35 днейдо 4-7 раз в год, - опсоменорея — уменьшение продолжительности менструаций до 1-2 дней; • гиперменструального синдрома:- гиперменорея — увеличение количества менструальной крови,- полименорея — частые циклические кровотечения с интервалами менее 20 дней или чаще исходных,- пройоменорея — продолжительные менструации, более 7 дней или длительнее исходных;• меноррагии — обильные продолжительные менструации, но в циклическом режиме;• метроррагии — беспорядочные менструальноподобные маточные кровянистые выделения, без определенных интервалов,менометроррагия — обильные, частые, продолжительные, нерегулярные менструации;• овуляторных нарушений — нарушения, связанные с процессом овуляции;• межменструальные кровотечения — кровотечения, вознткающие между менструациями при нормальном менстрк\уальном цикле;• альгодисменореи — болезненные менструации в течение всего их периода или в один из дней;

• аменореи — отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более у женщин в возрасте 18-45 лет. Этиология нарушений менструальной функции Психо-эмоциональное и физическое перенапряжение.Нервные (некоторые формы эпилепсии) и психические (шизофрения, травматический, сенильный, алкогольный психозы) заболевания.Гипер- и гипотермия, инсоляция.Алиментарная недостаточность (количественная и качественная). Женщина, начинающая менструировать, имеет массу тела в среднем 47,8 кг. Нормальная менструальная функция сохраняется лишь в случае, когда содержание жира в организме составляет не менее 22%. Это обеспечивает достаточный энергетический запас для поддержания функции размножения. Острые инфекционные (в том числе детские инфекции) и септические заболевания, острые и хронические соматические заболевания. При туберкулезе половых органов наиболее часто возникают олиго- и гипоменорея, реже – метроррагия или аменорея (аменорея часто наблюдается при поражении матки и придатков).Воспалительные заболевания органов малого таза.Гинекологические операции. Аменорея после выскабливания матки вследствие удаления базального слоя эндометрия или же образование внутриматочных синехий (синдром Ашермана). Аменорея может возникнуть при атрезии канала шейки матки после элекрокоагуляции.

Эндокринные заболевания, в том числе ожирение различной этиологии.Нарушение кровосвертывающей системы (болезни печени, крови).Гипертоническая болезнь.Инволюционная перестройка гипоталамических центров в преклимактерическом и климактерическом периодах.Генетические факторы.Паразитарные заболевания.Травма мочеполовых путей (фистула).Опухоли головного мозга (аденома гипофиза, краниофарингиома, опухоль III желудочка).Профессиональные вредности, в том числе радиоактивное излучение; интоксикации (отравление бензолом, нитратами, фосфорорганическими соединениями).

3,Аномальные маточные кровотеченияв пубер возрасте: – дисфукц-ное мат кровотеч в пубертатном пер (до 18 лет), возник в рез-те наруш гормон гомеостаза. Диагн-ка. I. Осмотр и оценка физич, полового развития, состояния развития втор пол признаков. II. Инструмент м-ды – 1) ЭЭГ; 2)Rg исслед черепа (для диагн-ки опухолей гипофиза); 3) КТ или МРТ (если есть опухоль); 4)Rg кистей рук для определения костного возраста; 5) ЭХОграфия щитов жел; III.Гинекологич исслед: 1)двуручное ректально-абдомин обследование; 2)вагиноскопия; 3)УЗИ орг малого таза. IV.Лаборат м-ды исслед: 1)клинич анализ крови; 2)б/х анализ крови, коагулограмма; 3)определение в крови и моче ур ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрогенов, кортизола. Терапия: I. Остановка кровотеч: 1) консерват гемостатич симптоматич тер: а)окситоцин; б)истинные гемостатики – дицинон, этамзилат, глюконат кальция, аминокапроновая к-та; 2)гормон гемостаз (пок-ния – неэфф-ть консерв тер 2-4дня, анемия Hb <100г/л): эстроген-гестагенные пр-ты (ригевидон, марвелон, мерсилон); 3)хирургич гемостаз – разд диагностич выскаблив (абсол пок-ния: неэфф-ть гомон тер, анемия (Hb 70г/л) + интенс-ть кровотеч+ сост б-ной (АД, Ps), относит пок-ния: гиперплазия эндометрия, рецидивир кровотеч); 4)если анемия – пр-ты железа (железо + фолиевая к-та + В₁₂ + аскорбин к-та) – при легкой степ в теч 3-4нед, при средн степ – в теч 8-12нед, при тяж – более 16нед; 5)седативная терапия; 6)физиотерапия. II. Регуляция менстр цикла: 1)соблюд режима дня и питания; 2)устранить стресс; 3)циклич витаминотер: фолиевая к-та, вит Е, аскорбин к-та; 4)синтетические прогестины; 5)циклич гормонотер (в 1 фазу – эстрогены, во 2 фазу – прогестероны); 6)физиотерапия. Этиология: наруш горм регуляции: 1)неблагопр теч перинатального пер; 2)стрессы; 3)физич и психич травмы, переутомление; 4) остр и хр инфекции; 5) гипо- и авитаминозы; 6) наруш ф-ции щитов железы. Патогенез: незрелость и несоверш-во центр регулирующих мех-мов, рецепторного аппарата органов-мишеней, а также наруш норм ритма секреции гипоталамич, гипофизарных, яичниковых гормонов приводит к колебаниям ур гормонов - наруш кровоснабж эндометрия - ишемия - некроз - отторжение эндометрия -кровотеч. Стресс, переутомл вызыв действие рилизинг-гормона - в передней доле выраб-ся ФСГ – д-вует на яичник - в нем растет фолликул - не срабатывает принцип обратной связи – фол-л увелич-ся из-за пролиферации (персистенция – фол-л переживает свою жизнь) - ур эстрогенов повыш-ся (абсолютная гиперэстрогения) - в матке формир-ся функц-ный слой, начин-ся фаза гиперплазии - кровотечение. Под возд-вием стресса - нет рилизинг-гормона – выраб-ся мало ФСГ – фол-л созревает, но ему не достат ФСГ, он лопается, начинает созревать другой и т.д. - они вырабатыв эстрогены - пролиферация эндометрия - гиперплазия (но медленно) - кровотеч. В этом случае относит гиперэстрогенемия, атрезия фолликула. Клиника. При атрезии фол-ла: кровотеч начин-ся после длит задержки (2-3мес – 6мес); мажущие кров выделения на протяж неск месяцев; нет вторичной анемии; температ кривая монофазна, будет все время ниже 37 град; с-м зрачка «+», но не резко выражен; кариопикнотич индекс высокий – у дев 30-40%; при УЗИ в яичниках – атрезия фол-лов, в матке – гиперплазия эндометрия. При персистенции фол-ла: кров выделения могут нач-ся или во время мен-ции, т.е. продление мен-ции до 8-9дн, или после задержки – примерно 14дн; кров выделения обильные; вторичная анемия; слабость, головокруж; базальная темпер все время ниже 37 град; с-м зрачка резко «+»; КПИ 50-60%, во 2 фазу 90-100%; при обследовании – тахи-, гипотония, гиперкоагуляция, иногда м.б. ДВС-синдром.

4. Аномальные маточные кровотечениявв перименопауз: форма наруш менстр ф-ции, обусл наруш-ем циклич продукции гормонов яичникав. . Этиологич ф-ры: стресс, умствен и физич переутомл, проф вредности, гиповитаминозы, интоксик, инфекции, наруш гормон гомеостаза. пер (в возр от 45-55лет). Патогенез. В основе кровотеч - наруш цикличности выделения гонадотропинов и процессов созревания фол-лов - анавуляторная дисф-ция яичников. Т.к. гонадотропины начинают выдел-ся хаотически, наруш-ся мех-м обратной связи - сниж рец-ров гонадотропинов в яичниках – измен-ся стероидогенез (устанавлив-ся относит гиперэстрогения на фоне абсолютной гипопрогестеронемии). Клиника. Жалобы на обильное кровотеч после задержки мен-ции от 8-10дней до 4-6нед. Слабость, раздражит-ть, гол боль во время кровотеч. У 30% возрастают обменные и эндокрин нарушения: увелич массы тела, отеки, наруш ритма сна, бради- и тахик. Диагн-ка: 1)анамнез, общ осмотр, гинекологич исслед; 2)УЗИ (абдомин и трансвагин), 3)гистероскопия и разд диагностич выскабливание с послед гистологич исслед соскоба; 4)гистерография, гидросонография; 5) КТ или МРТ (при подозрении на гормональноакт опухоль яичников); 6) при неэфф-ти лапароскопия с биопсией; 7)для уточнения сост ЦНС – ЭхоЭГ, ЭЭГ, РЭГ, обзорный снимок черепа; 8)по пок-нию – консульт невропатолога; 9)УЗИ щитов железы. Лечение: 1)гистероскопия, разд диагностич выскаблив, гистология; 2)восст-ние норм функц-ния ЦНС: психотер, физиотер, пр-ты валерианы, гомеопатич пр-ты; 2)пр-ты железа; 3)витаминотер (гр. В, К –регуляции белк обмена, С и Р – укрепл капилляров эндометрия, Е –улучш ф-ции гипоталамо-гипофиз обл); 4)гормонотер (проф-ка кровотеч) – синтетич гестагены (дюфастон, норколут); 5)при рецидивир-х мат кровотеч, противопок к гормонотер, отс-вии данных о злокач патологии - аблация эндометрия (лазерная или электрохирургич).

5. Аномальные маточные кровотечения в постменопаузе: Частота

1. Очень частой причиной обращения женщин в постменопаузе за помощью к врачу являются «прорывные» кровотечения во время проведения заместительной гормональной терапии.2. 10-20% женщин с кровотечениями после наступления менопаузы относятся к группе риска возникновения рака половых органов.Этиология1. «Прорывные» кровотечения возникают на фоне проведения заместительной гормональной терапии, особенно длительной комбинированной, или при лечении тиболоном.2. Злокачественный процесс в половых органах. Наиболее частой ошибкой при диагностике рака является предположение, что кровотечение из влагалища вызвано возрастными атрофическими изменениями слизистой влагалища.3. У многих женщин причины кровотечения необъяснимы. 4. Атрофический вагинит.

5. Полипы или миома матки.

6. Травма.Симптомы1. Внезапное появление кровотечения более чем через 6 месяцев после прекращения менструаций.2. Периодически появляющиеся мажущего характера кровянистые выделения коричневого цвета.3. Женщины могут считать влагалищное кровотечение обычной менструацией и сообщают: "Менструации наступают 2 раза в месяц" "Менструации наступают не вовремя", "Я не знаю, когда ожидать очередную менструацию". Эти кровотечения не являются менструацией и могут быть симптомом злокачественного процесса.Проблемы, связанные с пациентками старшего возраста

1. Женщины стесняются обследоваться во время кровотечения и обращаются к гинекологу. Отсрочка обследования может привести к несвоевременной диагностике злокачественного процесса2. Кровотечение может игнорироваться, если оно незначительное. или возникает периодически, в надежде, что все нормализуете3. Уход за пожилым или больным мужем мешает женщине обратить внимание на свои проблемы.4. Постменопаузальные кровотечения часто являются причиной нарушений в семейной и социальной жизни.5. Женщины часто описывают симптомы кровотечения, когда обращаются к врачу по другому поводу или о них рассказывают муж или дочь, которым пациентка доверяет.Важные замечания1. Женщины пожилого возраста часто неправильно интерпретируют симптомы постменопаузального кровотечения.2. Повторные неявки на консультацию по поводу кровотечения должны вызвать подозрение у регистратора и пациенток нужно убедить в необходимости посетить врача, несмотря на кровотечение.ВедениеНеобходимо выяснить:1. Частоту, длительность кровотечений и количество теряемой крови.2. Связь кровотечения с половыми сношениями, проведением заместительной гормональной терапии или травмой.3. Функцию мочевого пузыря и наличие гематурии.4. Имеется ли геморрой и кровотечения из прямой кишки.Гинекологическое исследование никогда нельзя откладывать женщин с кровотечением. Выяснить наличие:1. Уретральных карункулов (легко кровоточащих мелких образований в виде сосочков)2. Узелков или «наростов» на слизистой влагалища.3. Нормальной или атрофичной шейки матки или влагалища.4. Нормальной или атрофичной матки; яичники обычно не пальпируются.5. Анемии.6. При согласии пациентки провести ректальное исследование.Методы обследования1. Цитологическое исследованию мазков с шейки матки.2. Тест на наличие эритроцитов в моче.3. УЗИ органов малого таза и измерение толщины эндометрия.4. Специальные исследования:а) биопсия эндометрия и гистологическое исследование;б) гистероскопия и диагностическое выскабливание;в) сканирование эндометрия, если оно не было сделано.ДиагностикаСпециалисты клиники должны определить план лечения пациентки. На основании результатов гистероскопии наиболее часто ставятся следующие диагнозы.1. Нормальный, атрофический эндометрий. Наиболее частая находка.Нормальный, атрофичный постменопаузальный эндометрий. Видны отверстия маточных труб.2. Карцинома эндометрия.Карцинома эндометрия.3. Полип эндометрия или миоматозный узел.Фиброзный полип в полости матки в постменопаузе.Атрофический вагинит. Маленькие, красные, точечные кровоизлияния в результате истончения слизистой и дефицита эстрогенов.Важные замечания1. Во многих случаях исследование не всегда выявляет патологию.2. Пожилые женщины могут путать гематурию или ректальное кровотечение с кровотечением из влагалища.3. При рецидивах кровотечения более вероятно наличие злокачественного процесса, чем при однократном эпизоде.4. Атрофические вагиниты хорошо поддаются лечению местным применением эстрогенов (пессарии с эстриолом). Однако можно пропустить более серьезную причину кровотечений — злокачественный процесс в верхних отделах половых органов. Принципы терапии маточных кровотечений преследуют 2 основные цели: остановку

кровотечения и профилактику его рецидивов. При подозрении на патологию эндометрия

(полип, гиперплазия) остановку кровотечения проводят путем лечебно-диагностического

выскабливания или резектоскопии (субмукозный миоматозный узел, полип эндометрия на

широком основании). При отсутствии внутриматочной патологии – назначают

симптоматическую гемостатическую терапию или гормональный

гемостаз.Гемостатическая терапия включает назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, блокирующих простагландинсинтетазу, нормализующих соотношение простациклина и тромбоксана. С этой целью широко используются мефенамовая имеклофенамовая кислота, ибупрофен, напроксен, которые снижают величину кровопотери на 20–40%, уменьшают дисменорею, часто сопровождающую ановуляторные ДМК

При отсутствии эффекта от симптоматической гемостатической терапии проводят

гормональный гемостаз. С этой целью чаще используют эстрогены (эстрофем, прогинова,

премарин), действующие на местные факторы коагуляции и вызывающие быструю

регенерацию и пролиферацию эндометрия,или комбинированные оральные

контрацептивы (КОК) с большим содержанием эстрогенов, значительно реже гемостаз

проводят прогестагенами. На фоне адекватной дозы препаратов кровотечение

останавливается в течение 12–24 ч, после чего дозу препарата постепенно снижают до 1

таблетки, прием гормонов продолжают в течение 21 дня. При использовании эстрогенов,

за 10–14 дней до окончания их приема назначают прогестагены. В экстренных случаях

проводят парентеральную терапию путем внутривенного введения эстрогенов –

премарина (25 мг), которая обычно быстро прекращает эпизод острого кровотечения.

Парентеральную терапию обычно назначает в случае отсутствия эффекта от перорального

приема препаратовПосле остановки кровотечения тактика врача должна быть направлена на профилактикурецидивов кровотечения. При наличии органической патологии проводят терапию всоответствии с выявленной патологией, включающую лечение гиперплазии эндометрия,хронического эндометрита, полипов эндометрия, миомы матки, аденомиоза.

Медикаментозный подход должен рассматриваться как первый шаг в лечении

большинства случаев ДМК. Однако если кровотечения носят рецидивирующий характер,

отсутствует эффект от различных видов консервативной терапии, пациенткам предлагают

оперативное лечение – гистерэктомию. Хирургическое вмешательство при ДМК

постепенно уходит от абдоминальной гистерэктомии в сторону более консервативных

методов лечения – эндоскопических

6.Аменорея: . - Аменореей называется отсутствие менструаций в течение 6 и более месяцев у женщин в возрасте старше 15,5 лет (определение ВОЗ).

Аменорея может быть патологической и физиологической. Физиологическая аменорея — до периода полового созревания, во время беременности, в период климактерия. Классификация патологической аменореи.По степени тяжести:

I степень — легкая. Продолжительность не больше 1 года, отсутствуют жалобы, матка слегка увеличена, по зонду — от 5 до 7,5 см.II степень — среднетяжелая. Продолжительность аменореи от 1 до 3 лет. Появляются вегетососудистые нарушения (у 50 % женщин). Матка увеличена в размерах, полость матки по зонду от 3,5 до 5,5 см.III степень — тяжелая. Продолжительность больше 3 лет, выраженные клинические проявления, практически не поддается терапии.2. По времени возникновения:1) первичная аменорея — менструаций никогда не было;2) вторичная аменорея — развивается после периода нормальных менструаций (как следствие аборта, воспалительных, опухолевых процессов и т.д.).По причине возникновения:1) аменорея центрального генеза — возникает вследствие изменений в коре головного мозга, гипоталамусе, гипофизе;

2) аменорея периферического генеза — вследствие изменений в надпочечниках, щитовидной железе, яичниках, матке.4. В зависимости от уровня патологии:1) гипоталамическая;2) гипофизарная;3) яичниковая;4) маточная;5) надпочечниковая;6) аменорея вследствие патологии щитовидной железы. ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ Этиология: 1.Нарушение полового созревания:а) преждевременное половое созревание по гетеросексуальному типу (созревание не соответствующее генетическому полу. Это бывает при врождённом адреногенитальном синдроме;

б) задержка полового созревания (практически полностью отсутствуют половые признаки, но пол можно проследить);в) полное отсутствие полового созревания (половые признаки полностью отсутствуют, наблюдается при дискенезии гонад.2.Пороки развития и приобретённые заболевания:а) гиратрезии (различные заращения):б) заращение девственной плевы;в) поперечные влагалищные перегородки;г) заращение влагалища;

д) аплазии (отсутствие развития влагалища, шейки матки или матки (при глубоком нарушении эмбриогенеза).ВТОРИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ. Характеризуется развитием нейрообменноэндокринных симптомов:1.Нейрообменноэндокринные симптомы, связанные с беременностью:А)гипопитуитаризм (после родов уменьшается выработка гипофизарных гормонов);Б)послеродоваая гиперпролактинемия.

2.Нейрообменоэндокринные симптомы, не связанные с беременностью: функциональная гиперпролактинемия (при опухолях гипофиза, посткастрационном синдроме, климактерическом синдроме).3.Нейрообменноэндокринные симптомы, связанные с ятрогенными заболеваниями:А) при гиперстимуляции яичников;Б) при гиперторможении функции яичников.4.Нейрообменноэндокринные симптомы при заболеваниях неустановленного генеза:А) синдром истощения яичников (медикаментозные манипуляции с яичником гибель части фолликулов;Б) синдром резистентных яичников (все гормоны вырабатываются в достаточном количестве, но яичники не реагируют на них)5.Нейрообменноэндокринные симптомы, связанные с приобретёнными заболеваниями:А) синдром Ашермана;Б) туберкулёз матки фиброз и кальцинозоблитерация просветагипоменструальный синдром и аменорея. При наличии аменореи больную необходимо направить к гинекологу для проведения тщательного гинекологического обследования с целью выявления причины патологии. Помимо влагалищного и бимануального (двуручного) исследований, проводят тесты функциональной диагностики: измерение базальной (ректальной) температуры, цитологическое исследование влагалищных мазков, определение феномена «зрачка» и др. Для углубленного изучения состояния репродуктивной системы применяют гистологическое исследование соскобов эндометрия, определяют содержание в крови гонадотропных, половых и надпочечниковых гормонов, проводят функциональные пробы с гормонами. По показаниям осуществляют ультразвуковое исследование матки и яичников, гистероскопию, гистеросальпингографию, лапароскопию. С целью исключения опухоли гипофиза исследуют глазное дно, цветовые поля зрения, выполняют краниографию, компьютерную томографию черепа. циклическая гормональная терапия, способствующая появлению менструальноподобной реакции, а затем назначение гонадотропных гормонов гипофиза (хумегон, пергонал и др.) в сочетании с хорио-гонином для стимуляции овуляции и восстановления репродуктивной функции. При потенциально активном гипофизе можно применять гонадотропин-рилизинг-гормоны в пульсирующем режиме. Аменорея после длительного приема эстроген-гестагенных оральных контрацептивов обусловлена тем, что эти препараты первого и второго поколений (содержащие 0,05 мг этинилэстрадиола) подавляют секрецию гонадотропинов и стимулируют секрецию пролактина. Чаще это наблюдается у женщин с неустойчивым менструальным циклом и поздним началом менструаций. Аменорея может возникать при различной длительности приема контрацептивов - от полугода до нескольких лет; это зависит от чувствительности нейросекреторных клеток гипофизотропной зоны гипоталамуса.

7.Кровотечения в менопаузальном периоде:см вопрос 5

8. неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов:

Эти заболевания занимают 65% от всей структуры стационарных гинекологических больных.В последнее время отмечается рост этих заболеваний (ВЗНЭ). Большое значение придается влагалищной микрофлоре. Впервые об этом заговорили в 1895 году, когда Дадерлейн, обнаружил Гр (+) палочки - лактобактерии, создающие кислую среду влагалища, это первый этап защиты влагалища. рН влагалища в кислую сторону обуславливают также эстрогены, поэтому в климаксе изменяется влагалищная среда в сторону ощелачивания.Нормальная влагалищная микрофлора, помимо лактобактерий, создают коринбактерии идифтероиды, гемолитические и негемолитические стрептококки, кишечная палочка, кандида. Соотношение аэробной и анаэробной флоры смещено в сторону первых. Следующий фактор защиты - десквамация поверхностных клеток эпителия влагалища. Неспецифические факторы защиты также играют большую роль, это фагоцитоз ( на клеточном уровне), неспецифические гуморальные факторы - белок плазмы трансферрин, опсонины ( усиливают фагоцитоз), лизоцим, лизин (выделяется тромбоцитами в очаге воспаления). Также играют роль Т и В-лимфоциты, иммуноглобулины и система комплемента.Другой фактор защиты - бактерицидная слизистая пробка цервикального канала, которая содержит антитела ко многим микробам, лизоцим, IgA. Вязкость этой пробки изменяется на протяжении менструального цикла, ее увеличивают гормональные контрацептивы, таким образом препятствуя генерализации инфекции. Эндометрий, функциональный слой которого ежемесячно отторгается, тоже играет определенную защитную роль возможного распространения инфекции.

Пути проникновения микробов в гениталии.1. Половой· активный транспорт микробов реализуется сперматозоидами и трихомонадами. Сперматозоиды обладают отрицательным зарядом, который является своеобразным рецептором для микробов.· Пассивный транспорт2. Гематогенный транспорт3. Лимфогенные, например, из кишечника при гнойном аппендиците. Факторы способствующие распространению инфекции1. Различные внутриматочные вмешательства ( зондирование полости матки, гистероскопия, гистеросальпингография, гидротубации, операции, выскабливания полости матки, роды, ВМС ( риск возрастает в 4-5 раз).2. Использование внутривлагалищных тампонов.ПАТОГЕНЕЗ.Помимо агрессивности микробных агентов играет роль и резистентность организма женщины, особенностью ее иммунитета.

Внедрение микробов вызывает альтерацию, они воздействуют на степени сосудов, происходит высвобождение медиаторов воспаления (гистамин, серотонин и т.д.), что приводит к нарушению МЦР в очаге воспаления. Капилляры принимают извитую форму, просвет артерий суживается. Развивается повышенная сосудистая проницаемость и отек тканей. На сосудах оседают иммунные комплексы, обладающие повреждающим действием, развивается экссудация.При внедрении анаэробной инфекции в гистологической картине присутствуют более выраженные повреждения тканей. Во всех случаях присутствуют все 5 признаков воспаления.