Кафедра факультетской хирургии огма Методическая разработка лекции

Тема: Гнойные заболевания лёгких и плевры

Контингент учащихся: студенты лечебного и медико-профилактического факультетов ОГМА

Вид лекции: информационная

Структура лекции (разбираемые вопросы)

1. Понятие о гнойных заболеваний лёгких и плевры, патологоанатомические изменения органов грудной полости.

2. Клинические формы гнойных заболеваний лёгких и плевры, рабочая схема клинической классификации.

3. Клиническая характеристика различных осложнений гнойных заболеваний лёгких и плевры.

4. Диагностика и дифференциальная диагностика.

5. Рентгенологические признаки гнойных заболеваний лёгких и плевры, другие методы исследования.

6. Основные принципы консервативной терапии гнойных заболеваний лёгких и плевры в зависимости от стадии процесса. Основные лекарственные препараты.

7. Показания к хирургическому лечению.

8. Основные методы оперативных вмешательств.

9. Реабилитация больных с гнойных заболеваний лёгких и плевры.

10. Прогноз и исходы заболевания. Диспансерное наблюдение.

Содержание лекции

Содержательная часть темы

Абсцесс легкого - гнойный или гнилостный распад некротических участков легочной ткани, чаще в пределах сегмента с наличием одной или нескольких полостей деструкции, заполненных густым или жидким гноем и окруженных перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани. Гангрена легкого - это гнойно-гнилостный некроз значительного участка легочной ткани, чаще доли, 2 долей или всего легкого, без четких признаков демаркации, имеющий тенденцию к дальнейшему распространению и проявляющийся крайне тяжелым общим состоянием больного. В отличие от абсцесса полость при гангрене легкого содержит секвестры легочной ткани.

Этиология и патогенез

Предрасполагающие факторы легочных нагноений хорошо известны: бессознательное состояние, алкоголизм, наркомания, эпилепсия, черепно-мозговая травма, цереброваскулярные расстройства, кома, передозировка седативных средств, общая анестезия; стенозирующие заболевания пищевода, иммунодефицитные состояния. Воспалительные заболевания периодонта также относятся к способствующим факторам.

Недостаточность того или иного фактора защиты ассоциируется с особенностями воспалительных изменений респираторного тракта и типич­ными возбудителями. Для пациентов с аспленией, гипоглобулинемией или дисглобулинемиями различного генеза обычными являются инфекции, вызванные инкапсулированными бактериями, такими как 5. pneumoniae, Н. influenzae. Гранулоцитопении приводят к уменьшению количества привлекаемых в инфицированный очаг полиморфонуклеарных лейкоцитов, облегчая тем самым развитие грамотрицательной бактериальной пневмонии. Недостаточность клеточно-опосредованных иммунных механизмов при азотемии, кахексии, использова­нии глюкокортикостероидов, трансплантации органов, ВИЧ-инфекция предрасполагают к деструктивным пневмониям, вызванным внутриклеточными патогенами, такими как Legionella рпеиmoniа, Pneumocystis camii и к эндемическим микозам. Было доказано, что в этиологии острых легочных нагноений, несомненно, лидирующую роль играют строгие неспорообразующие анаэробные микроорганизмы (60-70%). В настоящее время известно более 350 видов возбудителей этой группы, способных вызывать легочную деструкцию. Из гнойных очагов наиболее часто выделяются Bacteroides, Peptostreptococcus, Fusobacterium, Peptococcus, т.е. флора, обычно колонизирующая назофарингеальную область.

Клиника и диагностика

Деструктивный инфекционный процесс в легких должен быть заподозрен при недомогании больного, ознобе, фебрильной или гектической температуре тела, сопровождающейся проливными потами, болями в грудной клетке, связанными с дыханием. Могут беспокоить затруднение дыхания, одышка, непродуктивный кашель в начале заболевания или экспекторация гнойной мокроты позднее. Экспекторация мокроты при гангрене легкого значительная, мокрота зловонная, иногда с тканевыми секвестрами, причем это не только продукт распада легочной паренхимы, но результат развития эмпиемы плевры, дренирующейся через множество бронхоплевральных свищей в бронхиальное дерево. Однако перечисленные симптомы обладают невысокой (50%) специфичностью. Более того, у пожилых людей и пациентов, страдающих иммуноде-фицитами, признаки воспалительного процесса в легком могут маскироваться.

Рентгенологическое исследование остается основным методом подтверждения диагноза бактериальной деструкции легких. Характерным является одностороннее затемнение с нечеткими границами, полисегментарное, долевое или тотальное. Иногда еще до прорыва гноя в бронхи на фоне массивного инфильтрата возникают множественные просветления, связанные со скоплением газа в гнойном субстрате, вызванные анаэробной флорой. Нередко можно наблюдать «провисание» косой или горизонтальной междолевой щелей. Во втором периоде заболевания на фоне инфильтрата начинает определяться полость с уровнем жидкости в случае формирования острого абсцесса легкого.

Рис. Рентгенограммы пациентов с абсцессом лёгкого.

Абсцесс нижней доли справа

абсцесс верхней доли справа

Рис. Компьютерная томограмма. Абсцесс верхней доли лёгкого слева

При гангрене легкого по мере прогрессирования распада мелкие полости сливаются между собой, образуя более крупные, с уровнями жидкости.

Рис. Хронический гангренозный абсцесс

Перечень обязательных инструментальных исследований включает бронхоскопию, позволяющую оценить выраженность и характер эндобронхита, исключить опухолевую природу процесса, провести забор материала для бактериологического и цитологического исследований.

Помимо диагностических задач, эндоскопические методы играют важную роль в лечебном алгоритме. Бронхоскопия позволяет выполнять многократную санацию трахеобронхиального дерева (ТБД), селективную микротрахеостомию, трансбронхиальное дренирование (деблокирование) полости гнойника, окклюзию свищенесущего бронха и эндоскопическую остановку легочного кровотечения.

Весьма ценным диагностическим методом при ОБДЛ, особенно осложненной развитием легочного кровотечения, является бронхиальная артериография. Катетеризация бронхиальной артерии и других ветвей аорты проводится чрезбедренным доступом по методике Сельдингера. Изменения регионарного кровотока при легочных нагноениях не однотипны. При остром абсцессе легкого развивается гиперваскуляризация легочной ткани со значительным увеличением периферических ветвей и интенсивной паренхиматозной фазой контрастирования (рис 4а). Расширение, извитость бропхиально-легочных сообщений характерны для хронического абсцесса. Для гангрены легкого свойственен гиповаскулярный вариант кровоснабжения патологической зоны.

Бактериологическое исследование должно быть по возможности проведено до начала антибиотикотерапии.

Лечение

Алгоритм лечения ОБДЛ

Основой успешного лечения рассматриваемой патологии является своевременное устранение гнойно-воспалительного процесса в легком, выявление и адекватная коррекция осложнений, вызванных его течением. Несомненно, что эффективное решение этих задач возможно только в условиях специализированного отделения, имеющего современное оснащение и коллективный опыт лечения этой категории больных.

Острый абсцесс в большинстве случаев удается купировать консервативными и парахирургическими мероприятиями. При гангрене легкого консервативное лечение рассматривается в качестве предоперационной подготовки, целью которого является максимальная санация полостей распада и плевральной полости при сопутствующей эмпиеме плевры, лечение пневмогенного сепсиса. Также у всех без исключения пациентов с распространенной гангреной легкого необходимо проводить профилактику жизнеутрожающих осложнений - профузного легочного кровотечения, распространения процесса на контралатеральное легкое.

Последовательность лечебных мероприятий при рассматриваемой патологии представляется следующим образом.

Консервативные и парахирургические

методы лечения

1. Инфузиотюя терапия, характер которой определяется выраженностью полемических расстройств и интоксикации,

2. Антибактериальная терапия должна проводиться с учетом выделенных возбудителей и их чувствительности к антибактериальным препаратам. Но, учитывая продолжительность бактериологического исследования, лечение необходимо начинать с эмпирической схемы ("золотой стандарт"").

Поскольку причиной ОБДЛ являются ассоциации анаэробно-аэробных микроорганизмов, то представляются целесообразными следующие схемы антибактериальной терапии: монотерапия амоксиклавом либо цефалоспорины 3-го поколения для парентерального введения, дополненные клиндамицином. При непереносимости препара­тов пенициллинового ряда возможно введение фторхинолонов в сочетании с метронидазолом либо клиндамицином. Препаратами резерва явля­ются карбепенемы, Целесообразнее проводить антибактериальную терапию в региональное артериальное русло. Считается правомерным проводить профилактику системных микозов антигрибковыми препаратами, например дифлюканом.

3. Анаболические стероиды (для борьбы с последствиями активации катаболизма).

4. Витаминотерапия, особенно витамины С и Е, поскольку последние являются блокаторами перекисного окисления липидов.

5. Антиферментные препараты (ингибирование протеаз, циркулирующих в крови).

6. Гемотрансфузии для коррекции анемии.

7. Иммунотерапия:

• специфическая (антистафилококковый гамма-глобулин, стафилококковый бактериофаг)

• неспецифическая (интерлейкин-2, Т-активин и Др.)

8. Постуралъный дренаж

9. Ингаляции антисептиков, протеолитических ферментов, бронхолитиков.

Парахирургические мероприятия включают в себя дренирование полостей абсцессов по Мональди, дренирование плевры при парапневмонической эмпиеме плевры. Дренированию по Мональди подвергаются субплевральные полости, причем в последнее время данная манипуляция зачастую производится под контролем УЗИ. Торакоцентез проводится по стандартной методике, однако для дренирования в нашей клинике применяется методика «стилет-катетера», что позволяет избегать возникновения парадренажных анаэробных флегмон. Широко применяются двухпросветные дренажные трубки для одновременного введения растворов антисептиков и вакуум-аспирации.

Рис. Плевральный дренаж. Техника

рис. Дренирование полости гнойника аспирационным аппаратом Лавриновича — ОП-1

рис. Дренирование полости гнойника устройством для активного дренирования ран однократного применения

Хирургическое лечение

Согласно алгоритму лечения гангрены и абсцесса легкого показаниями к неотложному хирургическому лечению острых бактериальных деструкции легких является:

1. Распространенная гангрена легкого

2. Легочное кровотечение при неэффективности парахирургических методов гемостаза.

В настоящее время наиболее признанным при гангрене легкого является выполнение радикального анатомического иссечения некротических тканей — лобэктомии либо пневмонэктомии под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов. В хирургическом арсенале также остаются дренирующие операции, такие как пневмотомия или торакоабсцессотомия (Гостищев В.К. и соавт., 2001) с последующим формированием плевростомы и продолжительной санацией ограниченной гангрены (гангренозного абсцесса). Эти виды операций исторически предшествовали резекционным способам и исчерпывающе описаны в классическом руководстве А.Бира, Г. Брауна и Г.Кюммеля (1930).

Рис. Видеоторакоскопия при эмпиеме плевры и абсцессах легкого

Распространенная гангрена легкого остается одной из самых тяжелых заболеваний легких, при консервативном лечении которой летальность достигает 100%.

При гангрене легкого активная хирургическая тактика не вызывает аргументированных возражений, заключающаяся в выполнении радикальных операций по удалению источника инфекции. Оптимальными сроками оперативного лечения является 14-21-й день с начала развития деструктивного процесса в легком при стабилизации общего со­стояния больного.

Рис. Гангренозный абсцесс лёгкого

Летальность после радикального хирургического лечения гангрены легкого, к сожалению, остается высокой не только из-за полиорганной дис­функции в условиях плсвропульмонального сепсиса, но и локальных, трудно корригируемых осложнений, среди которых особое место занимают не­состоятельность культи бронха и бронхиальные свищи.

Легочное кровотечение

Легочное кровотечение (ЛК) является жизнеугрожающим осложнением ОБДЛ. Его частота достигает 12—27% и не находится в прямой зависимости от массивности поражения легочной ткани. Что касается источника кровотечения, то в настоящее время принято считать, что как ветви легочной артерии, так и бронхиальные артерии (преимущественно), при их вовлечении в патологический процесс, могут стать причиной геморрагии различной интенсивности

Ниже приведем классификацию легочных кровотечений

I степень (кровохарканье) 1а - 50 мл в сутки; 16 - от 50 до 200 мл в сутки; Гв -от 200 до 500 мл в сутки.

II степень (массивное кровотечение) Па - от 30 до 200 мл в час; Пб - от 200 до 500 мл в час

III степень (профузное кровотечение)

Ilia — 100 мл и более одномоментно. Сопровождается выраженными нарушениями вентиляции легких

III6 - острая обструкция трахеобронхиального дерева и асфиксия независимо от объема кровопотери.

В качестве основных мероприятий в лечебно-диагностический алгоритм включены эндоскопическая окклюзия бронха и эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий.

Рис. Бронхиальная артериография

Заключение

Анализ этиологии легочных деструкции позволяет утверждать, что это проблема не столько медицинская, а скорее социально-медицинская, отражающая неблагополучие современного российского общества. Поэтому важным этапом профилактики возникновения ОБДЛ является улучшение социальных условий жизни и санитарное просвещение населения.

Несмотря на успехи легочной хирургии, летальность среди больных с острыми абсцессами и особенно, гангреной легкого остается высокой. Внедрение в клиническую практику антибиотикотерапии, прогресс в реаниматологии, совершенствова­ние техники оперативных вмешательств позволили снизить летальность при абсцессах до 2-8%. При распространенной гангрене легкого она остается на уровне 15-25%.

Наиболее частыми причинами смерти являются пневмогенный сепсис и полиорганная недостаточность (около 30-45%), легочное кровотечение (до 10%).

Анализ причин летальных исходов позволяет прийти к выводу, что прогресс в этом сложном раз­деле хирургии должен быть связан прежде всего со своевременным предупреждением легочных нагноений, совершенствованием реаниматологического и анестезиологического пособия, внедрением в клиническую практику достижений последнего десятилетия в лечении хирургического сепсиса.