razdel_2

Пирамидные клетки различных слоёв коры отличаются размерами и имеют разное функциональное значение. Мелкие клетки представляют собой вставочные нейроны, аксоны которых связывают отдельные участки коры одного полушария (ассоциативные нейроны) или двух полушарий (комиссуральные нейроны). Эти клетки встречаются в разных количествах во всех слоях коры. Особенно богата ими кора головного мозга человека. Аксоны крупных пирамидных нейронов принимают участие в образовании пирамидных путей, проецирующих импульсы в соответствующие центры мозгового ствола и спинного мозга [5].

Нейроны коры расположены нерезко отграниченными слоями. Каждый слой характеризуется преобладанием какого-либо одного вида клеток. В двигательной зоне коры различают 6 основных слоёв:

Молекулярный (лат. lamina molecularis)

Наружный зернистый (лат. lamina granularis externa)

Пирамидальных нейронов (лат. lamina pyramidalis)

Внутренний зернистый (лат. lamina granularis interna)

Ганглионарный (слой клеток Беца) (лат. lamina ganglionaris)

Слой мультиформных (полиморфных) клеток (лат. lamina multiformis) [5]

Кора полушарий головного мозга также содержит мощный нейроглиальный аппарат, выполняющий трофическую, защитную, опорную и разграничительную функции [5].

На медиальной и нижней поверхности полушарий сохранились участки старой, древней коры, которые имеют двухслойное и трехслойное строение.

2.43

Основной функцией коры головного мозга, где насчитывается 12-14 млрд. клеток, является осуществление связи организма с окружающей средой, обеспечивающей адекватные реакции организма при действии ее различных раздражителей (рис. 3.15).

В процессе взаимодействия организма с окружающей средой в коре головного мозга формируются:

1. Психическая деятельность.

2. Условно-рефлекторная, т. е. приобретенная поведенческая деятельность.

На основании этих видов деятельности и осуществляется взаимосвязь центральной нервной системы с окружающей средой посредствам анализаторов, центры которых находятся в различных участках коры головного мозга. Они-то и обеспечивают как психическую, так и условно-рефлекторную деятельность.

Каковы же взгляды ученых относительно локализации корковых концов анализаторов в коре головного мозга? На этот счет имеется две теории. Одна группа ученых-“эквипотенциалистов” утверждает, что строгой локализации функций в коре головного мозга нет. Одна и та же функция может выполнятся многими отделами коры головного мозга, расположенными как по соседству с основным центром, так и на некотором расстоянии от него. Отсюда следует, что если поражается какой-либо участок коры, представляющий анализатор, то функция полностью не исчезает, так как соседние или другие ее отделы в известной степени компенсируют эти сдвиги. И. П. Павлов относился к этой группе ученых, указывая на большую пластичность, приспособляемость, корковых нейронов. Другая группа ученых – “локалисты” - утверждают, что функции в коре головного мозга строго локализованы. Отсюда вывод, если поражается какой-либо участок коры головного мозга патологическим процессом, то функция полностью исчезает и никакой ее компенсации нет. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что правы и те и другие. Если опухоль, например, поражает моторный центр речи, который у человека расположен в лобной доле, то человек перестает говорить, значит, правы “локалисты”, ибо центр речи поражен. Убрали опухоль - речь не восстанавливается. Однако, если обучить человека произносить слова, то через некоторое время он начинает говорить, хотя и не может складывать предложения более чем из двух-трех слов. Значит, соседние участки в какой-то степени взяли на себя компенсаторную функцию пораженных отделов мозга.

Известный немецкий ученый Бродман разделил кору головного мозга условно на 52 поля, каждому из которых придается конкретная роль в реализации определенных функций. Кратко приведем локализацию функций в коре головного мозга по Бродману (рис. 3.16).

Чувствительный центр коры располагается в области задней, центральной извилины (поля 1, 3, 5, 7). При поражении этой области мозга (чаще всего в результате кровоизлияния) на противоположной стороне туловища появляется расстройство всех видов чувствительности: болевой, температурной, тактильной, мышечно-суставной и других.

Корковый двигательный центр находится в области передней центральной извилины (поля 2, 4, 6, 8). При поражении этой области мозга на этой же стороне наблюдаются парезы и параличи.

Корковый зрительный центр находится в затылочной доле (поля 17, 18, 19). При поражении этой части коры имеет место корковая слепота.

Корковый слуховой центр находится в височной доле (поля 42, 39, в некоторых руководствах добавляют поля 41, 22). При поражении этой части коры головного мозга развивается корковая глухота.

Корковый обонятельный центр локализован в крючковидной извилине и в аммоновом роге. Эти образования располагаются в глубине полушарий. При поражении этой области происходит нарушение обоняния, возможны и обонятельные галлюцинации.

Корковый вкусовой центр находится в височной доле (поле 43).

Особый интерес представляет центр речи. Его особенность заключается в том, что он асимметричен и располагается в одном из полушарий. Если человек правша, то центр речи слева, если левша - то справа. Различают три центра речи: моторный центр (открыт ученым Брокка) располагается в нижней части передней центральной извилины - лобной доле (поле 44). При поражении моторного центра возникает моторная афазия.

2.44

Речь - специфическая человеческая форма деятельности, служащая общению между людьми. Она характеризуется процессами приема, переработки, хранения и передачи информации с помощью языка, который представляет собой дифференцированную систему кодов, обозначающую объекты и их отношения.

Речь у человека реализуется с помощью аппаратов дыхания, жевания, глотания, голосообразования и артикуляции. Центральным звеном аппарата речи является кора головного мозга - преимущественно доминантного полушария.

Всю совокупность физиологических механизмов, участвующих в формировании речи, можно разделить на 2 группы - механизмы восприятия и механизмы воспроизведения речи.

Выделяют 2 основных вида речи:

импрессивнуюэкспрессивную

Импрессивная речь - понимание устной и письменной речи (чтение). В психологическую структуру импрессивной речи входят этап первичного восприятия речевого сообщения, этап декодирования сообщения (анализ звукового или буквенного состава речи) и этап соотношения сообщения с определенными семантическими категориями прошлого или собственного топографическая диагностика заболеваний НС понимания устного (письменного) сообщения.

Экспрессивная речь - процесс высказывания в виде активной устной речи или самостоятельного письма. Экспрессивная речь начинается с мотива и замысла высказывания, затем следует стадия внутренней речи (идея высказывания кодируется в речевые схемы) и завершается развернутым речевым высказыванием.

00:24:14

В клинической практике выделяют различные формы афазий, дизартрии, алалию, мутизм и общее недоразвитие речи.

АФАЗИЯ

Под афазией понимают центральное нарушение уже сформировавшейся речи, т. е. расстройство речи, при котором частично или полностью утрачивается возможность пользоваться словами для выражения мыслей и общения с окружающими при сохранности функции артикуляционного аппарата и слуха, достаточной для восприятия элементарных речевых звуков. Исходя из основных видов речи, выделяется 2 вида афазий:

сенсорная (рецептивная, импрессивная) - непонимание речи окружающихмоторная (экспрессивная) - нарушение высказывания активной устной речи

АЛЕКСИЯ и АГРАФИЯ

Алексия (расстройство чтения и понимания прочитанного) и аграфия (утрата способности правильно писать при сохранении двигательной функции верхней конечности) обычно включаются в синдром сенсорной и моторной афазии, а иногда они выступают на первый план и обнаруживаются как бы в изолированном виде. Такая "изолированная" аграфия может возникнуть при ограниченном очаговом поражении заднего отдела второй лобной извилины (рядом с проекцией пирамидных путей для правой верхней конечности, а "изолированная" алексия - при очагах в угловой извилине доминантного полушария, на стыке затылочной и теменной долей.

МУТИЗМ

Мутизм - отсутствие речевого общения у больного при сохранности речевого аппарата. Это обычно проявление реактивного невроза, истерии или психического заболевания (шизофрения).

ДИЗАРТРИЯ

Для неврологической диагностики важное значение имеет умение оценить еще и такой вид нарушения речи, как дизартрия.

Этим термином обозначается расстройство артикуляции, которое может быть обусловлено центральным (двусторонним) или периферическим параличом мышц рече-двигательного аппарата, поражением мозжечка, стриопаллидарной системы.

2.45

Гнозис (греч. gnosis - познавание, знание) - это способность узнавать предметы по чувственным восприятиям. Например, человек не только видит, но и узнает ранее виденные предметы.

Узнавание является сложной функцией отдельных анализаторов, оно вырабатывается в процессе индивидуального опыта (по типу условных рефлексов); полученная информация закрепляется (функция памяти).Агнозии (расстройства узнавания) развиваются при поражении вторичных зон в пределах какого-либо одного анализатора. Однако обычно узнавание происходит от комплексного воздействия внешних раздражителей, от суммы чувственных восприятий. Человек способен узнавать предметы и явления не только по простым чувственным воздействиям, но и по их словесным обозначениям (функция второй сигнальной системы по И. П. Павлову).

При агнозии элементарные формы чувствительности остаются сохранными и нарушаются сложные формы аналитико-синтетической деятельности в пределах данного анализатора.

Зрительная (оптическая) агнозия, или так называемая душевная слепота, возникает при поражении наружных участков коры затылочных долей (поля 18, 19 и 39). Больной не может узнавать предметы и их реалистическое изображение (предметная агнозия Лиссауэра), воспринимает лишь их отдельные признаки и догадывается об общем значении предмета или его изображения. Например, рассматривая очки, больной говорит: "кольцо, и еще кольцо, и перекладина - наверное велосипед".

Часто больные сами говорят "не знаю", "не вижу". Вместе с тем предметы они видят, обходят их и не натыкаются.

Среди зрительных агнозий особое место занимает синдром симультанной агнозии. Он проявляется неспособностью синтетически воспринимать части изображения, образующие целое.

Принято различать 2 основные формы зрительной агнозии:

апперцептивную

ассоциативную.

При апперцептивной агнозии больной воспринимает лишь отдельные признаки предмета или его изображения, но не может в целом определить его. При ассоциативной зрительной агнозии больной отчетливо воспринимает предметы в целом и целые изображения, но не узнает и не может назвать их. При менее выраженных нарушениях признаки зрительной агнозии выявляются только в осложненных условиях, в частности при восприятии перечеркнутых или заретушированных изображений. Например, оконный переплет на рисунке, изображающем окно, больной узнает и правильно называет ("рама"). Если же этот рисунок перечеркнуть несколькими штриховыми линиями, то он перестает узнавать изображение оконного переплета.Слуховая (акустическая) агнозия ("душевная глухота") характеризуется нарушением способности узнавать предметы по характерным для них звукам, не видя их, например, упавшую на кафельный пол монету по звуку, собаку - по лаю, часы - по их тиканью, связку ключей - по звуку при встряхивании, воду - по ее журчанию и т. д. При таком сравнительно редком расстройстве может создаваться впечатление о тугоухости больного, однако на самом деле страдает не восприятие звуков, а понимание их сигнального значения. Возможно нарушение узнавания известных музыкальных мелодий - амузия. Слуховая агнозия появляется при поражении вторичных зон височной доли доминантного полушария головного мозга (поперечные височные извилины).Сенситивная агнозия выражается в неузнавании предметов при воздействии их на рецепторы поверхностной и глубокой чувствительности. Наиболее часто встречается ее вариант в виде тактильной агнозии: у больного с достаточно сохранной тонкой осязательной чувствительностью утрачивается способность узнавать предметы при ощупывании с закрытыми глазами. Это явление получило название астереогноз.

2.46 Праксис (от греч. praxis - действие) - способность выполнять последовательные комплексы движений и совершать целенаправленные действия по выработанному плану. При осуществлении сложных двигательных актов работа скелетной мускулатуры должна происходить в правильной последовательности при одновременно согласованных сокращениях многих мышечных групп. Такие действия возникают в процессе профессионального обучения.Апраксия характеризуется утратой навыков, выработанных в процессе индивидуального опыта сложных целенаправленных действий (бытовых, производственных, символической жестикуляции и др.) без выраженных признаков центрального пареза или нарушений координации движений.

В классической невролгии выделяют несколько основных видов апраксии.

Идеаторная апраксия обусловлена утратой плана или замысла сложных действий, при этом нарушается последовательность отдельных движений (например, по просьбе показать, как закуривают папиросу, больной чиркает этой папиросой по коробку, потом достает спичку и протягивает ее ко рту). Больные не могут выполнять ряд словесных заданий, особенно символических жестов (грозить пальцем, отдавать воинское приветствие и др.), но способны повторять, подражать действиям исследующего. Идеаторная апраксия возникает при поражении надкраевой извилины теменной доли доминантного полушария (у правшей - левого) и всегда двусторонняя.

При конструктивной апраксии страдает прежде всего правильное направление действий; больным трудно конструировать целое из частей, например сложить из спичек заданную геометрическую фигуру (ромб, квадрат, треугольник). При этом виде апраксии очаги поражения чаще находят в угловой извилине теменной доли доминантного полушария. Апраксические расстройства также двусторонние.

Моторная апраксия, или апраксия выполнения Дежерина, отличается нарушением не только спонтанных действий и действий по заданию, но и по подражанию. Она часто односторонняя (например, при поражении мозолистого тела она может возникнуть только в левой верхней конечности)

2.47

Расстройства памяти подразделяют на количественные - дисмнезии, и качественные – парамнезии. К первой относят гипермнезию, гипомнезию и различные виды амнезии. В группу парамнезий входят псевдореминисценции, конфабуляции, криптомнезии и эхомнезии.

Дисмнезии

Гипермнезия – термин, определяющий непроизвольную беспорядочную актуализацию прошлого опыта. Наплыв прошлых воспоминаний, нередко с мельчайшими подробностями, отвлекает пациента, мешает в усвоении новой информации, ухудшает продуктивность мышления. Гипермнезия может сопровождать течение маниакального синдрома, возникать при приёме психотропных веществ (опий, ЛСД, фенамин). Непроизвольный наплыв воспоминаний может произойти при эпилептиформном пароксизме.

Гипомнезия – ослабление памяти. Как правило, при гипомнезии страдают все составные части памяти. Больному трудно запомнить новые имена, даты. Пациенты с гипомнезией забывают детали прошлых событий, не могут воспроизвести информацию, хранящуюся глубоко в памяти, они стараются всё чаще записывать информацию, которую раньше могли запомнить без труда. При прочтении книги люди с гипомнезией часто теряют общую линию сюжета, для восстановления которой им постоянно приходится возвращаться на несколько страниц назад. При гипомнезии часто встречается такой симптом как анэкфория – ситуация, при которой больной без посторонней помощи не может извлечь из памяти слова, названия, имена. Причиной гипомнезии зачастую является сосудистая патология мозга, в частности атеросклероз. Однако нужно упомянуть и о существовании функциональной гипомнезии, например, при переутомлении.

Амнезия – собирательный термин, которым называют группу разнообразных расстройств памяти, при которых происходит выпадение каких-либо её участков.Для синдромов нарушенного сознания характерен комплекс симптомов:

1) отрешенность от внешнего мира (больные оказываются не в состоянии осознать происходящее, в результате чего нарушается их контакт с окружающими);

2) нарушение ориентировки (в месте, времени, окружающей действительности, собственной личности);

3) нарушение восприятия (могут возникать иллюзии, галлюцинации, психосенсорные расстройства);

4) нарушение мышления (ослабление способности суждения, бессвязность мышления, иногда бред);

5) нарушение памяти (во время помрачения сознания нарушается не только усвоение новой информации, но и воспроизведение уже имеющейся; кроме того, после выхода из состояния расстроенного сознания у больного может быть полная или частичная амнезия того что ему пришлось пережить).

Вместе с тем каждый из этих симптомов в отдельности может встречаться при различной психической патологии, и только комбинация их говорит о помрачении сознания. Всего выделяют пять синдромов нарушенного сознания: оглушение, делирий, онейроид, сумеречное помрачение сознания, аменция.К нарушениям сна относятся множество синдромов, которые характеризуются изменением количества сна, его качества, временного распорядка, нарушением поведения, различных физиологических состояний, связанных со сном. В настоящее время выделяют более 70 синдромов нарушений сна. Считается, что около четверти населения в той или иной степени страдают от различных расстройств сна.

2.48

Клиническая картина поражения бедренного нерва в области борозды между подвздошной и поясничной мышцами или в бедренном треугольнике почти идентична. Вначале возникает боль в паховой области. Эта боль иррадиирует в поясничную область и на бедро. Довольно быстро нарастает интенсивность боли до сильной и постоянной.

Тазобедренный сустав обычно удерживается в положении флексии и наружной ротации. Больные принимают характерное положение в постели. Они часто лежат на пораженной стороне, с согнутым в поясничном отделе позвоночником, тазобедренными и коленными суставами - сгибательная контрактура в тазобедренном суставе. Разгибание в тазобедренном суставе усиливает боли, но другие движения возможны, если нижняя конечность остается в согнутом положении.

При кровоизлиянии на уровне подвздошной мышцы возникает паралич мышц, снабжаемых бедренным нервом, однако это бывает не всегда. При образовании гематомы обычно поражается только бедренный нерв. В очень редких случаях дополнительно может вовлекаться латеральный кожный нерв бедра. Поражение бедренного нерва, как правило, проявляется выраженным парезом сгибателей бедра и разгибателей голени, выпадением коленного рефлекса. Затрудняются стояние, ходьба, бег и особенно подъем по лестнице. Компенсировать выпадение функции четырехглавой мышцы больные стараются за счет сокращения мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. Ходьба по ровной поверхности возможна, но походка становится своеобразной; нижняя конечность чрезмерно разгибается в коленном суставе, вследствие чего голень избыточно выбрасывается вперед и стопа становится на пол всей подошвой. Больные избегают сгибать нижнюю конечность в коленном суставе, так как разогнуть ее не могут. Надколенник не фиксирован,При поражении общего малоберцового нерва утрачиваются возможность разгибания стопы в голеностопном суставе и пальцев, отведение стопы и пронация ее наружного края. Стопа вяло отвисает и ротирована кнутри. Пальцы согнуты в проксимальных фалангах. При длительном поражении этого нерва из-за действия мышц-антагонистов (икроножные и межкостные мышцы) может образоваться контрактура, приводящая к стойкой подошвенной флексии стопы и основных фаланг пальцев. Стопа принимает вид «лошадиной стопы» (pes equinovarus). Характерная походка таких больных: чтобы избежать касания пола тыльной поверхностью стопы, больной высоко поднимает бедро, при опускании ее - свисающая стопа сначала опирается на пальцы, а затем опускается на пол всей подошвой. Эта походка похожа на шаг лошади или петуха («лошадиная» или «петушиная» походка - степпаж). Атрофируются мышцы передненаружной поверхности голени. Зона расстройства чувствительности распространяется на передненаружнуго поверхность голени (латеральный кожный нерв голени) и на тыл стопы, включая первый межпальцевой промежуток.

Ахиллов рефлекс сохраняется, однако исчезает или снижается рефлекс с сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы.

Вазомоторные или трофические расстройства выражены гораздо слабее при поражении малоберцового нерва, чем большеберцового, так как в составе мапоберцового нерва содержится мало вегетативных волокон.

Поражение глубокого малоберцового нерва приводит к парезу разгибания и поднимания внутреннего края стопы (парез передней большеберцовой мышцы). Стопа отвисает и несколько отведена кнаружи, наружный край стопы не опушен из-за сохранности функций длинной и короткой малоберцовых мышц (pes equinus). Основные фаланги пальцев стопы согнуты (антагонистическое действие межкостных и червеобразных мышц при параличе общего разгибателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца). Нарушения чувствительности ограничиваются областью первого межпальцевого промежутка. его можно пассивно сдвигать в разные стороны.Клинически данное поражение седалищного нерва проявляется развитием пареза или паралича стопы и пальцев, нарушается сгибание пораженной нижней конечности в коленном суставе, ослабляется или полностью выпадает ахиллов рефлекс. Кроме двигательных расстройств, при неврите седалищного нерва отмечаются также чувствительные расстройства. На коже в области задне-наружной поверхности голени и дорсальной поверхности стопы отмечается нарушение поверхностных видов чувствительности периферического характера. По ходу седалищного нерва отмечается резкая боль. Кроме этого, характерно появление трофических и вегетативных расстройств в пораженной конечности. При пальпации определяется резкая болезненность по ходу седалищного нерва. Болезненность располагается в точках Балле. Данные точки локализуются: под ягодичной складкой (место выхода седалищного нерва); на задней поверхности бедра (подколенная ямка); на дорсальной поверхности стопы. Для правильной постановки диагноза поражения седалищного нерва необходимо определить наличие симптомов натяжения нервных стволов. Симптом Нери заключается в появлении боли в области поясницы, появляющейся при сгибании головы больного. Симптом Ласега состоит из двух фаз. Первая фаза характеризуется появлением болей в области поясницы при поднятии вытянутой ноги больного. Вторая фаза симптома заключается в исчезновении боли при сгибании ноги больного в коленном суставе. Симптом Бонне: при приведении нижней конечности возникает боль в области поясницы или по ходу седалищного нерва. Симптом Сикара выявляется при сгибании или разгибании стопы больного и характеризуется появлением болей в области подколенной ямки. Симптом Виленкина возникает при сильной перкуссии по ягодичной области и проявляется появлением болей, локализующихся по ходу седалищного нерва. Скопировано с сайта: http://www.astromeridian.ru/medicina/

2.49

Поэтому при страдании лучевого, локтевого или срединного нерва возможны:

Снижение силы и похудание мышц руки

Снижение чувствительности (онемение).

Симптомы страдания локтевого нерва

Ощущение электрического тока, покалывания, жжения, онемения 4-5 пальцев кисти, слабость и снижение тонуса мышц возвышения мизинца, невозможность или слабость сгибания 4 и 5 пальцев, невозможность полного разгибания этих пальцев.

На рисунке изображена область кожной иннервации локтевого нерва

Симптомы страдания лучевого нерва

Невозможность или слабость разгибания кисти, ослабление отведения большого пальца и предплечья, иногда формирование свисающей или «падающей» кисти, ощущение покалывания, жжения, снижение или выпадение чувствительности на тыльной поверхности ладони, 4-5 пальцев, задней поверхности предплечья и плеча.

Симптомы страдания срединного нерва

Слабость сгибания кисти, слабость сгибания 1 и 2 пальцев, особенно в конечных фалангах, снижение чувствительности ладонной поверхности 1 и 2 пальца.

2.50

В течении поражения плечевого сплетения различают начальную или невралгическую и позднюю или паралитическую стадии.

Невралгическая стадия проявляется спонтанными болями и болезненными ощущениями, возникающими или усиливающимися при движениях, давлении на сплетение, его пучки и отходящие от него периферические нервы.

Паралитическая стадия характеризуется вялым параличом или парезом мышц, снижением или отсутствием чувствительности и вегетативно-трофическими нарушениями в зоне иннервации пораженной части сплетения.

Поражения плечевого сплетения наиболее часто наблюдаются при травмах (ранении шеи, сдавлении отломками кости при переломе ключицы, вывихе плеча, родовой травме сплетения и др.). Они могут быть вызваны сдавливанием сплетения в подмышечной области при использовании костылей, также возможно развитие плексита при падении на вытянутую руку, при длительном запрокидывании руки за голову во время сна.

Иногда плечевое сплетение сдавливается опухолью позвоночника, верхушки легкого, аневризмой подключичной или подмышечной артерии, шейными ребрами.

Клиническая картина плечевого плексита зависит от уровня, на котором произошло поражение плечевого сплетения. При поражении всего сплетения наблюдаются боли в надключичной и подключичной областях с иррадиацией в руку, развивается вялый периферический паралич или парез мышц руки с отсутствием или снижением чувствительности и вегетативно-трофическими расстройствами.

При частичном поражении плечевого сплетения наблюдаются синдромы нижнего паралича: слабость и атрофия мелких мышц кисти, полной потерей чувствительности по внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти, вегетативно-трофическими расстройствами (акроцианозом, гипергидрозом или сухостью кожи), а также синдромом Бернара-Горнера (сужение зрачка, глазной щели и западение глазного яблока) на стороне поражения.