4. Бронхоастматический статус: клиника по стадиям, диагностика, неотложная помощь.

Астматический статус — тяжелый затянувшийся приступ бронхиальной астмы, характеризующийся выраженной или остро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, обусловленной обструкцией воздухопроводящих путей, с формированием резистентности больного к проводимой терапии.

Клиническая картина

I стадия (стадия относительной компенсации, сформировавшейся резистентности к симпатомиметикам).

Основные клинические симптомы

1. Частое возникновение в течение дня длительных, не купируемых приступов удушья, в межприступном периоде дыхание полностью не восстанавливается.

2. Приступообразный, мучительный, сухой кашель с трудноотделяемой мокротой.

3. Вынужденное положение (ортопноэ), учащенное дыхание (до 40 в 1 мин) с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры.

4. На расстоянии слышны дыхательные шумы, сухие свистящие хрипы.

5. Выраженный цианоз и бледность кожи и видимых слизистых оболочек.

6. При перкуссии легких — коробочный звук (эмфизема легких), аускультативно — «мозаичное» дыхание: в нижних отделах легких дыхание не выслушивается, в верхних — жесткое с умеренным количеством сухих хрипов.

7. Со стороны сердечнососудистой системы — тахикардия до 120 в минуту, аритмии, боли в области сердца, АД нормальное или повышено, как проявление правожелудочковой недостаточности — набухание шейных вен и увеличение печени.

8. Признаки нарушения функции центральной нервной системы — раздражительность, возбуждение, иногда бред, галлюцинации.

Лабораторные данные

1. OAK: полицитемия.

2. БАК: повышение уровня а- и у-глобулинов, фибрина, серомукоида, сиаловых кислот.

3. Изучение газового состава крови: умеренная артериальная гипоксемия (РаО2 60-70 мм рт.ст.) и нормокапния (РаСО2 35-45 мм рт.ст.).

Инструментальные исследования.

1. ЭКГ: признаки перегрузки правого предсердия, правого желудочка, отклонение электрической оси сердца вправо.

II стадия (стадия декомпенсации, «немого легкого», прогрессирующих вентиляционных нарушений).

Основные клинические симптомы

2. Крайне тяжелое состояние больных.

3. Резко выраженная одышка, дыхание поверхностное, больной судорожно хватает ртом воздух.

4. Положение вынужденное, ортопноэ.

5. Шейные вены набухшие.

6. Кожные покровы бледно-серые, влажные.

7. Периодически отмечается возбуждение, вновь сменяющееся безразличием.

8. При аускультации легких — над целым легким или на большом участке обоих легких не прослушиваются дыхательные шумы («немое легкое», обтурация бронхиол и бронхов), лишь на небольшом участке может прослушиваться небольшое количество хрипов.

9. Сердечно-сосудистая система — пульс частый (до 140 в минуту), слабого наполнения, аритмии, артериальная гипотензия, тоны сердца глухие, возможен ритм галопа.

Лабораторные данные

1. OAK и БАК: данные те же, что и при I стадии.

2. Исследование газового состава крови — выраженная артериальная гипоксемия (РаО2 50-60 мм рт.ст.) и гиперкапния (РаСО2 50-70 и более мм рт.ст.).

3. Исследование кислотно-щелочного равновесия — респираторный ацидоз.

Инструментальные данные

1. ЭКГ: признаки перегрузки правого предсердия и правого желудочка, диффузное снижение амплитуды зубца Т, различные аритмии.

III стадия (гиперкапническая кома).

Основные клинические симптомы

2. Больной без сознания, перед потерей сознания возможны судороги.

3. Разлитой диффузный «красный» цианоз, холодный пот.

4. Дыхание поверхностное, редкое, аритмичное (возможно дыхание Чейна-Стокса).

5. При аускультации легких: отсутствие дыхательных шумов или резкое их ослабление.

6. Сердечно-сосудистая система: пульс нитевидный, аритмичный, АД резко снижено или не определяется, коллапс, тоны сердца глухие, часто ритм галопа, возможна фибрилляция желудочков.

Лабораторные данные

1. OAK и БАК: данные те же, что в I стадии. Значительное увеличение гематокрита.

2. Исследование газового состава крови — тяжелая артериальная ги поксемия (РаО2 40-55 мм рт.ст.) и резко выраженная гиперкапния (РаСО2 80-90 мм рт.ст.).

3. Исследование кислотно-щелочного равновесия — метаболический ацидоз.

Лечение астматического статуса

Осуществляют в условиях блока интенсивной терапии или в специально оборудованных палатах. Проводится регидратация введением больших объемов изотонических растворов под контролем уровня центрального венозного давления и мочевыделения, коррекция электролитных нарушений (гипокалиемии), нормализация КОС крови при развитии дыхательного ацидоза (уровень рН крови должен быть выше 7,30) введением гидрокарбоната натрия. Вводимые растворы гепаринизируются, но удобнее вводить гепарин подкожно по 5 000-10 000 ЕД через каждые 6 ч. Назначают отхаркивающие средства, предпочтительнее парентеральное введение бромгексина (бисольвон) или амброксола. Проводится малопоточная оксигенотерапия, призванная поддерживать напряжение кислорода в артериальной крови выше 60 мм рт. ст.

Из бронхоспазмолитиков назначают эуфиллин (аминофиллин) в первоначальной дозе 6 мг/кг: вводят капельно внутривенно в течение 15-20 мин, а затем в поддерживающей дозе 0,6 мг/(кг·ч). При тяжелых заболеваниях сердца, нарушениях сердечного ритма, сопутствующих заболеваниях печени и первоначальную, и поддерживающую дозы эуфиллина уменьшают вдвое. Кроме того, при расчете первоначальной дозы эуфиллина нужно учитывать предшествующую терапию. Адреномиметические бронхорасширяющие препараты при метаболической форме астматического статуса противопоказаны, но при анафилактической форме можно ввести внутривенно эфедрин (0,5-1 мл 5%-ного раствора) или орципреналин (алупент) в дозе 0,5 мг (1 мл 0,05%-ного раствора).

Препараты глюкокортикоидов назначают внутрь или увеличивают их дозу, как при обострении заболевания, и обязательно вводят их внутривенно. Предпочтение отдают водорастворимому гидрокортизону, так как его действие реализуется быстрее, чем других препаратов (через 1-3 ч и позже), к тому же он обладает большей минералокортикоидной активностью, что может иметь дополнительное позитивное значение в условиях стресса при явной или скрытой надпочечниковой недостаточности у больных, длительно леченных стероидами. Гидрокортизон вводят внутривенно в первоначальной дозе 4 мг/кг, а затем проводят непрерывную капельную инфузию его в дозе 0,5 мг/(кг·ч) или повторно вводят по 4 мг/кг каждые 3-4 ч. После выведения больного из статуса дозу гидрокортизона, потребовавшуюся для купирования критического состояния, уменьшают на 25% в каждый последующий день, продолжают лечение таблетками стероидов.

Иногда при астматическом статусе используют очень высокие дозы глюкокортикоидов (пульс-терапия) в течение 1-3 дней, особенно эффективна пульс-терапия при сочетании с обменным плазмаферезом. Внутривенно в объеме 150-200 мл изотонического раствора вводят 1000 мг и больше метилпреднизолона с повторением через каждые 6-8 ч, всего до 4000 мг/сут. Показаниями к искусственной вентиляции легких являются:

1) резкое психомоторное возбуждение, обусловливающее необходимость применения седативных препаратов (дополнительно угнетающих дыхание);

2) критическая форма синусовой тахикардии;

3) неэффективность проводимого лечения, прогрессирование вентиляционных нарушений и нарушений газообмена;

4) II и III стадии астматического статуса.