38. Клиническая и электрокардиографическая диагностика фибрилляции предсердий. Лечение.

Фибрилляция предсердий представляет собой быстрый беспорядочный нерегулярный ритм до 700 в мин. Симптомы включают сердцебиения и иногда ощущение слабости, одышки и предобморочное состояние. Часто образуются тромбы, являющиеся причиной значительного риска эмболического нарушения мозгового кровообращения.

Диагноз устанавливают на основании данных электрокардиографии (ЭКГ).

Лечение включает контроль частоты ритма с помощью лекарственных средств, профилактику тромбоэмболии с использованием антикоагулянтов, и восстановление синусового ритма с помощью лекарственных средств или кардиоверсии.

Классификация

Острая фибрилляция предсердий - впервые выявленная фибрилляция предсердий продолжительностью менее 48 часов.

Пароксизмальная фибрилляция предсердий - рецидивирующая фибрилляция предсердий, продолжительностью обычно менее 48 часов, которая спонтанно восстанавливается к синусовому ритму.

Персистрирующая фибрилляция предсердий - продолжительностью более 1 недели и требующая лечения для восстановления синусового ритма.

Пациенты с фибрилляцией предсердий достаточно часто асимптоматичны. Однако, многие пациенты отмечают сердцебиения, чувство неопределённого дискомфорта в грудной клетке или симптомы сердечной недостаточности (слабость, одышка, головокружение ). Обычно подобные симптомы испытывают пациенты с большой частотой желудочкового ритма (140-160 уд/мин).

Пульс нерегулярный с потерей волны "а" на кривой яремного венозного пульса. У пациентов может отмечаться дефицит пульса (частота сокращений желудочков выше, чем частота пульса на запястье) в результате недостаточного систолического объёма крови для возникновении пульсовой волны.

При возникновении системной эмболии у пациентов отмечают симптомы острого инсульта или других органных поражений.

Диагноз заболевания устанавливают на основании ЭКГ . Дополнительная информация может быть получена при физикальном обследовании. Для определения наличия и локализации тромба используют эхокардиографию, в т.ч. чреспищеводную.

Физикальное обследование

При физикальном обследовании можно выявить осложнения и возможные причины развития данного состояния:

Осмотр головы и шеи: могут быть обнаружены признаки повышения венозного давления или цианоз губ.

Осмотр системы дыхания позволяет выявить наличие хрипов и симптомов, характерных для плеврального выпота.

Осмотр системы кровообращения позволяет выявить признаки сердечной недостаточности .

Осмотр области живота позволяет обнаружить асцит.

Осмотр нижних конечностей позволяет определить наличие отёков.

ЭКГ при фибрилляции предсердий

• Отсутствие зубцов Р во всех отведениях.

• Мелкие волны "f" между комплексами QRS, которые имеют разную частоту, форму и амплитуду. Волны "f" лучше регистрируются в отведениях V 1 , V 2 , II, III и aVF.

• Нерегулярные интервалы R-R.

Мышечный тремор или электрические помехи могут вызывать изменения на ЭКГ, схожие с фибирилляцией предсердий, но при этом основной ритм не нарушен. При ФП может наблюдаться феномен, имитирующий желудочковые экстрасистолы или желудочковую тахикардию (феномен Ashman). Этот феномен обычно наблюдают, когда короткий R-R интервал идёт за длинным R-R интервалом. Более длинный интервал удлиняет рефрактерный период проводящей системы ниже пучка Гиса, в результате последующие комплексы QRS имеют искажённую форму, характерную для правой ножки пучка Гиса.

Эхокардиография

Позволяет оценить наличие структурных нарушений сердца: увеличение левого предсердия, кардиомиопатия, клапанные нарушения, нарушения в движении стенки левого желудочка, что может указывать на наличие ишемии - в данный момент или в прошлом. Метод также дает возможность определить наличие дополнительных факторов риска инсульта: стаз крови или тромбоз, атеросклеротические изменения аорты. Предсердные тромбы наиболее часто обнаруживаются в ушках предсердий, где они лучше определяются посредством чреспищеводной эхокардиографии.

ЛЕЧЕНИЕ

По возможности проводят коррекцию состояния, явившегося причиной фибрилляции предсердий (ФП).

Воздействие на собственно аритмию предлагает выбор одной из двух тактик:

Контроль частоты ритма желудочков на фоне ФП (т.е., отказ от проведения противоаритмического лечения).

Проведение противоаритмического лечения (купирование ФП и профилактика ее рецидивов).

Дополнительно по показаниям должна проводиться профилактика системных тромбоэмболий.

Контроль частоты ритма желудочков

В этих целях используются лекарственные средства, угнетающие проведение в АВ-узле - сердечные гликозиды ( дигоксин ), β-блокаторы, антагонисты кальция ( дилтиазем , верапамил ). Выбор между ними должен проводиться с учетом особенностей действия.

Сердечные гликозиды

Дигоксин обеспечивает урежающий эффект благодаря холиномиметическому действию и поэтому способен регулировать ЧСС только в состоянии покоя. В силу этого применение дигоксина может быть достаточным только у пожилых, малоактивных, соматически тяжелобольных.

Дигоксин ( Дигоксин ): внутрь или в/в 0,25-0,5 мг однократно, затем по 0,25 мг каждые 6 ч до общей дозы 1,0-1,5 мг.

Затем переходят на поддерживающую дозу: Дигоксин внутрь 0,125-0,375 мг 1 р/сут, длительно, под контролем ЭКГ .

Бета-блокаторы

Бета-блокаторы позволяют контролировать ЧСС как в состоянии покоя, так и при физической активности:

• Атенолол ( Атенолол Никомед ) внутрь по 25-100 мг 1-2 р/сут, длительно или

• Бисопролол ( Конкор Кор , Бисогамма ) внутрь 2,5-10 мг 1 р/сут, длительно или

• Метопролол ( Метопролол-ратиофарм ) внутрь по 50-100 мг 2 р/сут, длительно или

• Пиндолол ( Вискен ) внутрь по 5-30 мг 2 р/сут, длительно или

• Пропранолол ( Анаприлин , Обзидан ) внутрь по 10-40 мг 2-4 р/сут, длительно или

• Тимолол внутрь по 10-30 мг 2 р/сут, длительно.

Высокоэффективно комбинированное использование бета-блокаторов с дигоксином.

Антагонисты кальция

Антагонисты кальция занимают промежуточное положение между этими лекарственными средствами:

• Верапамил в/в медленно 2,5-10,0 мг в течение 10 мин однократно (при необходимости в быстром снижении ЧСС) или

• Дилтиазем ( Дилтиазем Ланнахер , Кардил ) внутрь по 60-180 мг 2 р/сут, длительно.

При назначении и подборе доз верапамила и дилтиазема необходим учет их выраженного отрицательного инотропного действия, что особенно важно для пациентов с исходно сниженной сократимостью миокарда. Следует помнить, что при ФП у больных с синдромом WPW верапамил и дигоксин противопоказаны, так как могут улучшать проведение импульсов от предсердий к желудочкам и таким образом вызывать увеличение частоты желудочковых сокращений вплоть до развития желудочковых тахикардий и фибрилляции желудочков .

Восстановление синусового ритма (кардиоверсия)

Наиболее эффективными средствами лекарственной кардиоверсии являются антиаритмические лекарственные средства I (включая IB) и III классов. Эффективность большинства из них решающим образом зависит от длительности эпизода непрерывной фибрилляции предсердий. При продолжительности пароксизма ФП менее 48 ч эффективность варьирует от 70 до 90% и не превышает 30%, если пароксизм продолжается более 48 ч. Если ФП не прерывается в течение более 7 сут (переход в постоянную форму ФП), эффективность начинает стремиться к нулю пропорционально увеличению срока.

При пароксизмах фибрилляции предсердий (ФП)

• Амиодарон ( Кордарон ) в/в 5 мг/кг однократно медленно, под контролем ЭКГ или

• Прокаинамид ( Новокаинамид ) в/в 500-1000 мг однократно медленно, под контролем ЭКГ или

• Пропафенон в/в 500-1000 мкг/кг однократно медленно, под контролем ЭКГ или

• Соталол в/в 20 мг медленно, под контролем ЭКГ (через 20 мин можно повторить введение ЛС в той де дозе) или

• Хинидина сульфат внутрь по 200 мг через каждые 2-3 ч до суммарной дозы 1000 мг или до купирования пароксизма.

• Нибентан в/в 0,125 мг/кг медленно, под контролем ЭКГ (только в условиях палат и отделений интенсивной терапии); в отсутствие эффекта через 15 мин возможно повторное введение препарата в той же дозе.

Введение препарата прекращают при восстановлении синусового ритма либо увеличении интервала Q-T до 0,5 с и более. Нибентан эффективен не только при пароксизмальной, но и при постоянной форме ФП и сопоставима с эффективностью электрической кардиоверсии.

При нарастании явлений острой сердечной недостаточности на фоне пароксизма ФП, неэффективности или невозможности проведения лекарственной кардиоверсии проводят экстренную электрическую кардиоверсию.

При постоянной (более 7 сут) фибрилляции предсердий (ФП)

Нибентан в/в 0,125 мг/кг медленно, под контролем ЭКГ (только в условиях палат и отделений интенсивной терапии); в отсутствие эффекта через 15 мин возможно повторное введение препарата в той же дозе.

Введение препарата прекращают при восстановлении синусового ритма, либо увеличении интервала Q-T до 0,5 с и более.

Альтернативным методом устранения постоянной формы ФП является плановая электрическая кардиоверсия. Эффективность последней сопоставима с эффективностью нибентана.