22. Экссудативный перикардит: этиология, клиника, диагностика, лечение.

Перикардит — воспаление висцерального и/или париетального листков перикарда инфекционной либо неинфекционной природы. Обычно перикардит является синдромом основного патологического процесса и гораздо реже является самостоятельным заболеванием.

Экссудативный перикардит — более тяжелая форма воспаления наружной оболочки сердца, которая почти вся вовлекается в воспалительный процесс, так что эффективное всасывание даже жидкой части экссудата оказывается невозможным. Экссудативный перикардит в одних случаях может развиться после сухого перикардита, в других — уже на ранних этапах бурно протекающего воспаления в перикарде накапливается выпот, и экссудативный перикардит возникает как первичное заболевание. Выпот растягивает перикард, повышается внутриперикардиальное давление. Влияние перикардиального выпота на гемодинамику зависит от его количества, скорости накопления и от податливости наружного листка перикарда. При малом количестве экссудата, при медленном накоплении даже большого до нескольких литров экссудата в перикарде экссудативный перикардит может протекать длительное время бессимптомно, без нарушения гемодинамики. Перикардиальный выпот затрудняет диастолическое наполнение кровью сердца. До определенного этапа гемодинамика не нарушается благодаря повышению венозного давления, что обеспечивает адекватное наполнение камер сердца кровью. Нарушение гемодинамики при возрастающем внутриперикардиальном давлении обусловливается сдавлением выпотом устьев полых и печеночных вен, правого предсердия, затруднением диастолы желудочков. Выраженные расстройства гемодинамики развиваются при быстром накоплении выпота в перикарде, остром повышении внутриперикардиального давления и существенном сдавлении сердца. В таких случаях бывает достаточно наличия 180—200 мл выпота и увеличения внутриперикадиального давления до 160 см водн.ст. для развития тяжелого осложнения экссудативного перикардита — тампонады сердца. Клиническая картина начального периода экссудативного перикардита отличается большим разнообразием и зависит от этиологии основного заболевания, распространенности воспалительного процесса, количества и скорости накопления экссудата, тяжести расстройства кровообращения. Он может начинаться теми же симптомами, что и сухой перикардит до накопления значительного количества выпота, постепенно уменьшаются боли, ослабевает шум трения перикарда. По мере накопления жидкости развивается симптомокомплекс увеличения объема сердечной сорочки. В других случаях сразу возникает клиническая симптоматика тампонады сердца. Такое течение чаще характерно для гемоперикарда (кровотечение в перикард при хирургических операциях, наружном разрыве сердца при инфаркте миокарда, расслоении аневризмы аорты и т.д.), при туберкулезе перикарда, при неопластическом или уремическом перикардите.

Основные жалобы при экссудативном перикардите: боли в грудной клетке, одышка. Из общих симптомов отмечаются слабость, повышение температуры, потеря веса, потливость, иногда озноб. Боли при накоплении выпота в перикарде могут ослабевать, но могут и усиливаться в результате растяжения перикарда, чаще постоянного характера. Усиливаются при кашле, изменении положения тела, иррадиируют в шею, лопатку, левую руку. В некоторых случаях вследствие острого застойного растяжения печени боли локализуются в верхней половине живота, в правом подреберье, напоминая «острый живот». Боли сопровождаются ощущением тяжести в области сердца, печени, ощущением сдавления грудной клетки.

Одышка — непостоянный признак экссудативного перикардита. В одних случаях затруднение дыхания отмечается только в начале перикардита, в других — появляется при выраженном накоплении выпота, связана со сдавлением бронхов и паренхимы легких с уменьшением жизненной емкости. В тяжелых случаях, когда нарушается и кровообращение, одышка мучительная, иногда в виде приступов, больной принимает вынужденное положение (поза Бродбента). Могут возникать симптомы сдавления соседних органов: пищевода — дисфагия, трахеи — сухой упорный «лающий» кашель усиливается при глубоком вдохе, левого возвратного нерва — осиплость голоса. При раздражении диафрагмального и блуждающего нервов могут появиться тошнота, иногда рвота.

К клиническим признакам увеличения объема сердечной сорочки следует отнести:

— сглаживание межреберных промежутков в области сердца в результате рефлекторной атонии межреберных мышц;

— отечность поверхностных тканей в области сердца;

— отставание левой половины грудной клетки и выпячивание эпигастральной области при дыхании в результате оттеснения книзу диафрагмы;

— ослабление верхушечного толчка и смещение его вверх к 3-4-му межреберью и кнутри от левой границы сердца. Верхушка «всплывает» в полости перикарда, заполненной экссудатом;

— набухание шейных вен, застойные вены шеи не пульсируют;

— расширение сердечной тупости при перкуссии во все стороны, увеличение поперечных размеров сердца (сердечная тень принимает «флягообразную» форму), смещение перкуторной тупости прр изменении положения тела. Сидя или стоя зона притупления во 2-3-м межреберьях на 2-4 см сокращается. В нижних межреберьях — расширяется. Угол перехода от правой границы сердечной тупости к печеночной тупости вместо прямого в норме становится тупым (симптом Эбштейна). Отмечается смещение границы сердечной тупости вниз на пространство Траубе. В дыхании верхняя часть живота не участвует (симптом Винтера);

— притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания, появление бронхиального дыхания книзу от угла левой лопатки в результате сдавления экссудатом нижней доли левого легкого (симптом Эварта-Оппольцера). Восстановление воздушности легкого при коленно-локтевом положении или наклоне больного вперед приводит к появлению крепитирующих и мелкопузырчатых хрипов в связи с тем, что коллабированное легкое начинает дышать (симптом Пена).

При аускультации определяются приглушенные тоны сердца, нередко — систолический шум. Последний объясняется тем, что в результате накопления экссудата и дистопии сердца в систолу происходит смещение вперед митрального клапана или его пролабирование, иногда в сочетании с пролабированием и трехстворчатого клапана. После удаления выпота движения клапанов нормализуются.

Для экссудативного перикардита характерен шум трения перикарда, иногда даже при значительном выпоте он сохраняется. Это связано с тем, что экссудат вначале заполняет так называемые физиологические карманы: у места прикрепления к сердцу крупных сосудов, в нижней части, у диафрагмы, между сердцем и позвоночником, позже у верхушки, а спереди листки перикарда длительное время соприкасаются. Шум трения перикарда исчезает только тогда, когда кпереди от сердца накапливается жидкость. Усиливается шум трения плевры при запрокидывании головы назад (симптом Герке).

В результате снижения притока крови к сердцу и сдавления сердечной мышцы экссудатом снижается сердечный выброс при практически неизмененной сократительной способности миокарда. Этим объясняется отсутствие отеков на нижних конечностях. Страдает кровообращение в малом круге из-за недостаточного притока крови к правым отделам сердца. Отмечается изменение кровообращения в большом круге в зависимости от фаз дыхания. Во время глубокого вдоха значительно снижается приток крови к левым отделам сердца и сниженный сердечный выброс еще больше уменьшается, и в большой круг на высоте вдоха выбрасывается очень мало крови. На лучевой артерии в это время пульс становится нитевидным или вовсе не определяется — «парадоксальный пульс Куссмауля», снижается артериальное давление на 10-20 мм рт. ст. Появление «парадоксального пульса» свидетельствует о выраженных нарушениях гемодинамики и является одним из признаков, хотя и не патогномонич- ным, тампонады сердца. Тампонада сердца развивается в результате резкого снижения сердечного выброса и системного венозного застоя. Очень важно вовремя распознать тампонаду сердца и не опоздать с пункцией. Для развития тампонады сердца характерны следующие симптомы:

— резко выраженная одышка;

— чувство страха смерти;

— набухание вен шеи, на вдохе вены не спадаются;

— отечность лица и шеи;

— холодный пот;

— цианоз губ, носа, ушей;

— быстро нарастающий асцит, увеличивается и становится болезненной печень;

— пульс малый — парадоксальный или нитевидный;

— артериальное давление низкое;

— периодическая потеря сознания.

Если не производится срочно пункция перикарда, больной теряет сознание и погибает. Тампонада сердца — абсолютное показание к пунккции перикарда при угрозе жизни больного.

При лабораторном исследовании при остром экссудативном пери кардите отмечается лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, сдвиг лейкоцитарно формулы влево, повышение уровня альфа-глобулинов, фибриногена, гагптоглобина, С-реактивного белка. При выраженном застое в бассейне нижней полой вены возникают изменения мочевого осадка, характерные для застойной почки.

При ЭКГ-исследовании выявляются неспецифические изменения, которые характеризуются: снижением вольтажа всех зубцов и альтернирующий их характер, что связано с перемещением сердца в перикарда переполненном выпотом; изменением зубца Т (сглаженность, двухфазность, инверсия — результат давления экссудата на субэпикардиальный участок миокарда, а также воспаления миокарда).

При рентгенологическом исследовании признаки экссудативного перикардита выявляются при накоплении в полости перикарда 200-300 м. жидкости. Основные рентгенологические признаки экссудативного перикардита: увеличение размеров сердечной тени с укорочением сосудистого пучка, сглаживание талии сердца (псевдомитральная конфигурация снижение пульсации контуров сердца при сохранении пульсации аорты закругление боковых контуров (шаровидная форма сердца), отсутствие застойного полнокровия малого круга кровообращения — обедненньи легочный рисунок.

Наиболее информативно для экссудативного перикардита эхокардиографическое исследование, позволяющее обнаружить даже небольшое количество (20-50 мл) выпота в перикарде. При минимальном количестве жидкости в перикарде она определяется позади задней поверхности сердца и только во время систолы. Если количество выпота умеренное, оно прослеживается на всем протяжении сердечного цикла. При значительном количестве выпота отмечается его появление и над передней поверхностью сердца. При эхокардиографии можно также выявить феномен «плавающего сердца», нарушение движения атриовентрикулярных клапанов. Выпот в перикарде хорошо определяется при компьютерной томографии и ядерно-магнитном резонансе.

Ценным диагностическим методом является пункция перикардиальной полости с последующим лабораторным исследованием пунктата, определением микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам. Основными показаниями для перикардиоцентеза являются:

быстрое накопление экссудата в полости перикарда с нарастающими признаками тампонады (пункция перикарда — неотложное лечебное мероприятие в этой ситуации);

• гнойный перикардит;

• при затягивающемся рассасывании экссудата (более 1 недели);

• для уточнения этиологии заболевания (диагностическая пункция)

При перикардиоцентезе уточняется характер выпота (транссудат, невоспалительный выпот другой природы или различные виды экссудата). При воспалительном характере выпота отмечается положительная реакция Ривальта, содержание белка превышает 30 г/л, относительная плотность экссудата составляет 1,018—1,020 г/л. В зависимости от происхождения перикардита в экссудате можно обнаружить ревматоидный фактор, LE-клетки, характерные для системной красной волчанки, атипичные клетки при опухолевом перикардите, клетки Березовского-Штернберга при лимфогранулематозе, преобладание нейтрофильных гранулоцитов при бактериальной инфекции, лимфоцитов — при перикардитах туберкулезной этиологии.

Раннее удаление экссудата может иметь не только диагностическое, но и лечебное значение, при удалении экссудата, богатого фибрином — уменьшается вероятность развития в дальнейшем спаечного процесса.

При пункции перикарда удаляется максимальное количество экссудата, особенно при гнойных перикардитах с последующим промыванием полости и введением антибиотиков. При удалении большого количества жидкости, чтобы не создавать резкого перепада внутриперикардиального давления, в полость перикарда рекомендуется ввести газ, лучше кислород, то есть наложить искусственный пневмоперикард.

Исходом экссудативного перикардита может быть либо выздоровление, либо организация выпота с образованием перикардиальных сращений, спаек вплоть до облитерации сердечной сорочки.

Учитывая наиболее частое вторичное развитие перикардитов на фоне основного заболевания, первостепенное значение имеет этиотропное лечение основного заболевания. Выбор метода лечения перикардита определяется клинико-анатомической формой, особенностями клинического синдрома. Больные должны соблюдать постельный режим в период лихорадки и болей в области сердца. Назначаются нестероидные противовоспалительные средства: ацетилсалициловая кислота, индометацин, диклофенак, нимесулид, мелоксикам или другие в средних терапевтических дозах.

Больным перикардитами при различных инфекционных заболеваниях назначают антибиотики после определения чувствительности к ним возбудителей. При неспецифических бактериальных перикардитах применяют пенициллин и его синтетические производные, при необходимости в сочетании с аминогликозидами (гентамицином, амикацином и др.). При непереносимости пенициллина назначают антибиотики цефалоспо- ринового ряда. В случаях гнойных перикардитов антибиотики рекомендуется вводить в полость перикарда после удаления гнойного экссудата и промывания полости.

Если этиология перикардита не выяснена, антибиотики применять не рекомендуется в связи с тем, что последнее время возросло количество аллергических и аутоиммунных форм перикардитов. У некоторых больных при отсутствии противопоказаний в связи с выраженной болью, высокой лихорадкой, а также у больных с перикардитами на фоне системной красной волчанки, ревматоидного артрита, ревматизма, при аутоаллергических перикардитах, у больных с инфарктом миокарда или после операций на сердце применяют глюкокортикостероиды в средних терапевтических дозах. Больным с перикардитами не следует назначать антикоагулянты в связи с опасностью кровотечения в полость перикарда и возникновением тампонады сердца. Есть указание о назначении со 2-3-й недели дополнительно препаратов хинолинового ряда (делагил, плаквенил) в связи со склонностью идиопатического перикардита к рецидивам. В комплекс лечения можно включать препараты, нормализующие повышенную проницаемость сосудов, — аскорбиновую кислоту с витамином Р, препараты кальция хлорида, антигистамин- ные средства.

Лечение больных экссудативным перикардитом рекомендуется начинать с основного заболевания с последующим решением вопроса о целесообразности пункции перикарда.

Пункция перикарда имеет не только диагностическое (производится биохимическое исследование пунктата), но и лечебное значение. Пункция показана при первых признаках тампонады, при большом объеме жидкости, которая не рассасывается 2-3 недели, при гнойном перикардите.

При возникновении тампонады сердца с уменьшением систолического давления более чем на 30 мм рт. ст. по сравнению с исходным уровнем, перикардиоцентез осуществляется немедленно.

Для улучшения гемодинамики, поддержки наполнения желудочков до перикардиоцентеза в этих случаях необходимо внутривенно ввести жидкость в виде плазмы или коллоидных растворов в количестве 400-500 мл. Мочегонные и другие препараты, снижающие пред- нагрузку, этим больным противопоказаны. Иногда при рецидивирующем накоплении жидкости в перикардиальной полости устанавливают катетер для постоянного дренажа и введения лекарственных средств.

Проводится также терапия нестероидными противовоспалительными средствами и глюкокортикоидами по показаниям. Кроме выраженного болевого синдрома и лихорадки показанием к назначению глюкокортикоидов является большое количество выпота в перикарде