Локализация гельминтозов в организме

Классы	Локализация
червей	Просветные (кишечные)	Тканевые (внекишечные)
Нематоды	Острица	Трихинеллы (в скелетных
	Аскарида	мышцах)
	Власоглав	Ришта (в подкожной клетчатке)
	Некатор	Филярии (в сосудах и лимфо-
	Кривоголовка	узлах)
	Угрица
Цестоды	Лентецы	Эхинококк
	Цепни	Альвеококк
		Цистицерк
Трематоды	Сосальщики	Двуустки
		Шистосомы

В современной медицинской практике в качестве противоглистных средств используют препараты, относящиеся к разным классам химических соединений, с различным механизмом действия, которые угнетают жизнедеятельность гельминтов или вызывают их гибель. Противоглистные средства нарушают функцию нервно-мышечной системы гельминтов,

проявляя антихолинэстеразное (эметин), холиномиметическое (дитразин, комбантрин) или холиноблокирующее (пиперазин) действие. Многие препараты (левамизол и другие) нарушают у гельминтов различные виды обмена веществ (табл. 9).

Таблица 9

Механизмы действия

противоглистных средств

Механизмы действия	Препараты
Клеточные яды	Четыреххлористый этилен
Средства, нарушающие функцию нервно-мышечной системы у круглых червей	Пиперазин, дитразин
Средства, парализующие нервно-мышечную систему у плоских червей и разрушающие покровные ткани	Фенасал, Битионол
Средства, действующие на энергетические процессы гельминтов	Аминоакрихин, Левамизол, Пирвиния памоат, Кислород

Эффективность противоглистных средств при различных гельминтозах неодинакова и прежде всего определяется биологическим видом паразитирующих червей и их локализацией в организме. На основе представлений о направленности действия препаратов на различные классы гельминтов строится классификация противоглистных средств. В соответствии с этим выделяют средства, применяемые преимущественно для лечения нематодозов, цестедозов и трематодозов (табл. 10 - 12), а также вещества широкого спектра действия (табл. 13), эффективные в отношении разных видов гельминтов. Кроме того, противоглистные средства подразделяют также на средства, используемые при гельминтозах пищеварительного тракта и при тканевых гельминтозах.

Таблица 10

Противоглистные средства, применяемые

преимущественно при нематодозах

Препарат	Гельминтоз
Цитварное семя (сантонин)	Аскаридоз
Левамизол (декарис)	Аскаридоз
Пиперазина адипинат (вермитокс)	Аскаридоз, энтеробиоз
Нафтамон (бефениум)	Анкиостомоз, трихоцефалез
Дифезил	Трихоцефалез
Пирантел (комбатрин)	Энтеробиоз, аскаридоз, некатороз
Тиабензадол (минтезол)	Стронгилоидоз, некатороз, трихинеллезы
Дитразин (нотезин)	Филяриатозы

Таблица 11

Противоглистные средства, применяемые

преимущественно при цестодозах

Препарат	Гельминтоз
Экстракт мужского папортника	Тениоз, тениаринхоз, гименолепидоз, дифиллоботриоз
Фенасал (никлозамид)	Териаринхоз, дифиллоботриоз, гименолепидоз

Таблица 12

Противоглистные средства, применяемые

преимущественно при трематодозах

Препарат	Гельминтоз
Хлоксил	Описторхоз, клорорхоз, фасциолез
Эметина гидрохлорид	Шистосомозы

Таблица 13

Противголистные средства

широкого спектра действия

Препарат	Гельминтоз
Амбильгар (ниридазол)	Нематодозы, трематодозы
Пракзивантель (пиквитон)	Цестодозы, трематодозы
Мебендазол (вермокс, мебенвент)	Нематодозы, трематодозы, цестодозы
Альбендазол (зентель)	Нематодозы, цестодозы
Битионол (актамер)	Нематодозы, цестодозы

Хорошо известным средством, пришедшим к нам еще из древности, являются цветки цитварной полыни (цитварное семя). Их иногда применяют для лечения аскаридоза.

Действующим началом цветков цитварной полыни является сантонин. Цитварная полынь, корзинки которой собирают до распускания, содержит до 2,5% сантонина. Сантонин оказывает действие только на половозрелых аскарид. Остальные нематоды к нему нечувствительны.

Перед приемом цитварное семя измельчают до порошокообразного состояния, применяют в смеси с сахаром, медом или вареньем в течение 2-х дней и после этого принимают солевое слабительно.

Одним из наиболее эффективных средств при аскаридозе является левамизол (декарис). Однократное введение препарата приводит к дегельминтизации у 90 - 100% пациентов независимо от степени их инфицирования. В отличие от сантонина препарат действует на аскарид всех возрастных групп. Менее эффективен левамизол при анкилостомозе и стронгилоидозе.

Механизм антигельминтного действия левамизола основан на специфическом ингибировании фермента сукцинатдегидрогеназы, в результате чего блокируется важнейшая для нематод реакция восстановления фумарата. Необходимо иметь в виду, что левамизол не влияет на сукцинатдегидрогеназу млекопитающимх и ингибирует только фермент гельминта.

Основное показание для применения препарата - аскаридоз. Лечение левамизолом (в отличие от лечения многими антигельминтными препаратами) не требует предварительной подготовки больного - специальной диеты, применения слабительных и пр. Применяют его однократно перед сном (взрослым в дозе 150 мг). Переносится препарат хорошо.

Указанные характеристики левамизола выдвинули его на одно из первых мест в качестве средства для массовой дегельминтизации. С этой целью препарат используется во многих странах мира.

К числу широко применяемых средств относится пиперазина адипинат (энтацил, вермитокс и др.). Эффективен при аскаридозе и энтеробиозе. На нематод пиперазин оказывает парализующее действие, нарушая функцию их нервно-мышечной системы.

Пиперазин - малотоксичный препарат, лечение им не требует применения слабительных средств, назначения специальной диеты и пр., что также позволяет использовать его в целях массовой дегельминтизации. Обычно пиперазин назначают по 1 г. 3 раза в сутки в течение 2-х дней подряд. Назначают его и однократно (взрослому - 4 г.).

В терапевтических дозах он редко вызывает побочные эффекты, среди которых чаще отмечаются диспепсические явления. При передозировке могут наблюдаться различные симптомы со стороны центральной нервной системы, быстро исчезающие при отмене препарата.

Нафтамон (алокпар, бефениум гидрохлорид) высокоэффективен при анкилостомозах, менее эффективен при аскаридозе и трихоцефалезе. Препарат нарушает функцию нервно-мышеч-ной системы гельминтов, вызывая контрактуру мышц, которая сменяется их параличом.

Его назначают обычно в дозе 5 г. взрослому в течение 3 - 5 дней. Предварительной подготовки и соблюдения диеты не требуется, однако желательно ограничить употребление острых, соленых и жирных продуктов и молока. Поскольку нафтамон обладает послабляющим действием, при его применении слабительное не назначают.

Переносится препарат достаточно хорошо. Возможны тошнота, рвота, учащенный стул, боли в животе.

Производное нафтамона дифезил используют при трихоцефалезе (5 мг в течение 5 дней).

В спектр действия противоглистного препарата пирантела (комбантрин, антиминт) входят возбудители целого ряда нематодозов. Пирантел эффективен при энтеробиозе, аскаридозе, некаторозе, анкилостомозе и в меньшей степени - при трихоцефалезе. Антигельминтное действие препарата обусловлено тем, что он вызывает у гельминтов постепенное развитие мышечной контрактуры.

Применяют пирантела как для индивидуального, так и для массового лечения указанных нематодозов. Назначают его внутрь (без приема слабительных) один раз в день в течение 3 дней в дозе 0,01 г/кг. Переносится пирантел хорошо, в отдельных случаях возможны тошнота, рвота, понос, головная боль, головокружение.

Высокоэффективным средством при большинстве нематодозов пищеварительного тракта является тиабендазол (мин-тезол). Препарата оказывает действие в большей или меньшей степени практически на всех нематод, влияя при этом на разные стадии развития гельминта. Однако наиболее часто его назначают при стронгилоидое, а также некаторозе и трихинеллезе. При последнем заболевании тиабендазол особенно эффективен в ранних стадиях, так как он подавляет репродуктивную споосбность кишечных трихинелл.

Основным препаратом для лечения филариатозов (ву-херериох, лоаоз, онхоцеркоз) является дитразин (гетразан, баноцид, нотезин). Применение дитразина при филяриатозах вызывает гибель взрослых филярий или необратимую стерилизацию самок. Особенно чувствительны к нему микрофилярии. Полагают, что препарат снижает способность микрофилярий противостоять фагоцитозу. При аскаридозе и других кишечных нематодозах он малоэффективен.

При лечении дитразином возможны побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, головных болей, бессонницы, кратковременного повышения артериального давления и тахикардии. Иногда отмечаются лихорадка, крапивница, нарастание эозинофилии. Описано несколько случаев смерти при лечении дитразином. Причиной ее были отек легких, отек гортани, высокая лихорадка с коллапсом, сердечная недостаточность. Токсическое действие связывают с массовым распадом взрослых немтаод и микрофилярий. Однако, несмотря на это, препарат в настоящее время применяют миллионы больных.

До появления синтетических средств при лечении цестодозов наиболее распространенным средством является экстракт мужского папоротника, отличающийся достаточно высокой токсичностью и требующий тщательной специальной подготовки больного. Главные действующие начала экстракта мужского папоротника - филиксовая кислота, аспидин и дезаспидин - вызывают паралич нервно-мышечного аппарата плоских червей.

Лечение проводится по определенной схеме, включающей диету и слабительные средства. Доза экстракта для взрослых - до 8 г. Нередко возникают многочисленные побочные явления в виде тошноты, рвоты, болей в животе, сердцебиения. Возможны судороги, коллапс, сердечная недостаточность. Указанные побочные и токсические эффекты, а также определенные противопоказания ограничивают применение препаратов мужского папоротника.

В современной медицинской практике для лечения цестодозов применяют в основном фенасал (йомезан, никлозамид), обладающий высокой эффективностью при териаринхозе, дифиллоботриозе и гименолепидозе. Фенасал парализует ленточных гельминтов. Кроме того, он вызывает разрушение покровных тканей гельминтов и снижает их устойчивость к воздействию протеолитических ферментов ЖКТ, способствуя перевариванию цестод (в связи с этим фенасал не рекомендуется использовать при тениозе ввиду опасности развития цистецеркоза).

Лечение фенасалом не требует специальной подготовки больных. Принимают его обычно на ночь после легкого ужина в дозе 3 г. (для взрослых); при гименолепидозе проводится курсовое лечение.

Переносится препарат хорошо. Высокая эффективность фенасала при цестодозах, отсутствие противопоказаний и выраженных побочных явлений обеспечивает его широкое применение в медицинской практике не только у взрослых, но и у детей.

Другие противоглистные средства данной группы (семена тыквы, аминоакрихин) по эффективности при цестодозах значительно уступают фенасалу, в связи с чем их назначают относительно редко.

Препараты данной группы с учетом особенностей их применения условно можно разделить на средства, применяемые при лечении трематодозов печени, к которым относится хлоксил, и средства, применяемые при шистосомозах - эметина гидрохлорид.

Хлоксил вызывает деструкцию нуклеопротеидов в клетках кишечного эпителия и паренхимы трематод печени. Оказывает угнетающее влияние на их углеводный обмен. Препарат действует на мускулатуру гельминтов, вызывая вначале возбуждающий эффект (присоски после нескольких сокращений отрываются и теряют способность прикрепляться к субстрату), а при длительном воздействии - полное обездвиживание трематод.

Существует несколько схем лечения трематодозов хлоксилом. После окончания приема препарата дают желчегонные средства и 1 - 2 раза в неделю проводят доуденальное зондирование.

Серьезных нарушений общего состояния, как правило, не отмечается. У ряда больных отмечаются головокружение, чувство опьянения, боли в животе и в области печени, у отдельных лиц - петехиальные или уртикарные высыпания. Слабительные средства после приема хлоксила не применяют.

Эметина гидрохлорид - алкалоид ипекуаны. У трематод эметин тормозит активность холинэстеразы, вызывая паралич мускуоатуры, в первую очередь присосок. При лечении шистосомозов его вводят парентерально (подкожно или внутривенно) по 1,5 - 2 мл 1% раствора 2 раза в день курсами по 3 дня с перерывами по 4 дня между ними. Общий курс лечения 30 - 50 дней.

На фоне применения эметина могут возникнуть побочные эффекты: артериальная гипотензия, боли в области сердца, тахикардия, потеря аппетита, тошнота, рвота, полиневриты, тремор и боли в мышцах.

Препараты сурьмы (антимонила-натрия тартрат), широко применявшиеся при шистосомозах, в настоящее время используются редко, так как вызывают серьезные побочные эффекты.

Необходимо подчеркнуть, что лечение вышеуказанными противотрематодными средствами должно проводиться только в стационаре под тщательным врачебным контролем, поскольку в процессе их применения требуются дополнительные лечебные мероприятия, так как возможно развитие серьезных побочных явлений. В связи с этим для лечения трематодозов печени и шистосомохов в настоящее время используют в основном препараты из группы противоглистных средств широкого спектра действия, отличающиеся относительно низкой токсичностью и высокой эффективностью.

Амбильгар (ниридазол) эффективен при ряде трематодозов: мочеполовом, кишечном и японском шистосомозах, в меньшей степени - при клонорхозе; а такде при дракункулезе (немато-доз).

Показано, что при шистосомозах препарат действует только на зрелых шистосом, накапливаясь в основном в половой системе. У шистосом развитие яиц прекращается; затем они мигргруют в сосуды печени или легких, где погибают сначала самки, затем самцы. Установлено, что препарат угнетает у шистосом активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Среди побочных эффектов препарата отмечают диспепсические расстройства, боли в мышцах, костях, суставах, иногда психические расстройства, прекращающиеся после его отмены.

Пракзивантель (дронцит, бильтрицид, цезол, пиквитон) высокоэффективен при всех шистосомозах, а также при трематодозах печени - описторхозе, клонорхозе, фасциолезе. Высокая эффективность отмечена и при лечении ряда цестодозов пищеварительного тракта - гименолепидоза, териаринхоза, дифиллоботриоза.

Механизм действия препарата на разные классы гельминтов выяснен недостаточно. Полагают, например, что празиквантель воздействует на ионные каналы клеточных мембран, нарушая нормальный ток ионов и как следствие - функцию мышечных клеток гельминтов.

Лечение празиквантелем проводят в течение 1 дня.

Празиквантель - малотоксичный препарат; побочные эффекты, возникающие при его использовании, менее тяжелы, чем при назначении хлоксила или эметина гидрохлорида. Он может вызывать тошноту, боли в эпигастральной области, горечь и привкус металла в рту, головную боль.

В настоящее время празиквантель считают препаратом выбора для лечения шистосомозов и ряда трематодозов печени.

Битионол (актамер) относят в группу противоглистных средств широкого спектра действия, поскольку он эффективен в отношении возбудителей некоторых цестодозов (дифиллбот-риоза, териаринхоза) и трематодозов (парагонимоза). Считают, что препарат вызывает у чувствительных к нему гельминтов необратимый паралич; в первую очередь он повреждает желточники, нарушая образование яиц. В зависимости от характера заболевания препарат применяют по разным схемам.

Мебендазол (вермокс, мебенвент) вначале предлагали как противонематодозное средство. При дальнейшем изучении препарата выяснилось, что он обладает широким спектром противоглистного действия. Мебендазол высоко эффективен при ряде нематодозов: энтеробиозе, анкилостомозах, трихоцефалезе. Он эффективен также на всех стадиях развития трихинеллеза, при дракункулезе и других нематодозах. Установлено, что препарат обладает активностью при трематодозах печени и цестодозах кишечника. Кроме того, показана определенная эффективность мебендазола при эхинококкозах.

Механизм действия препарата связывают с угнетающим влиянием на углеводный обмен гельминтов, что приводит к истощению гликогена, уменьшению образования АТФ и существенно отражается на их размножении и жизнедеятельности.

Побочных явлений при применении короткими курсами не описано.