Диагностика

Распознавание ИЭ при развитой клинической картине заболевания не представляет существенных трудностей.

В современной клинической практике применяют критерии, разработанные в 1994 г. D. Durack и модифицированные в 2000 г.

• Большие критерии:

- положительный посев крови:

   положительная гемокультура: типичные для ИЭ возбудители в двух посевах крови - зеленящие стрептококки, Streptococcus bovis, микроорганизмы группы HACEK,Staphylococcus aureus или внебольничные энтерококки при отсутствии первичного очага;

 или микроорганизмы, которые могут вызвать ИЭ: по крайней мере, два положительных посева крови, взятой с интервалом более 12 ч, или все три посева, или большинство из более чем четырех посевов крови (первый и последний образцы взяты с интервалом, по крайней мере, 1 ч);

Или однократный положительный посев крови на Coxiella burnetii или титр IgG антител 1 фазы >1\800;

- признаки поражения эндокарда:

 эхокардиографические признаки ИЭ - вегетации, абсцесс или частичный отрыв искусственного клапана;

 возникновение регургитации.

• Малые критерии.

- предрасположенность: заболевания сердца, предрасполагающие к развитию ИЭ, внутривенная наркомания;

- лихорадка >38 °С;

- сосудистые нарушения: артериальные эмболии, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепное кровотечение, кровоизлияния в конъюнктиву;

- иммунологические нарушения: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, РФ;

- бактериологические изменения: положительный посев крови, не соответствующий большим критериям, или серологические признаки инфицирования возможным возбудителем ИЭ.

ИЭ диагностируют при обнаружении двух больших, одного большого и трех малых или пяти малых критериев.

Диагноз ИЭ возможен при обнаружении одного большого и одного малого или трех малых критериев.

Трудности диагностики обусловлены стертым и атипичным течением ИЭ. Если вторичный септический очаг локализован не в сердце, а в интиме крупных артерий, то исчезает такой важный диагностический признак, как формирование порока сердца. С учетом этого необходимо оценивать комплекс других диагностически значимых симптомов ИЭ.

Определенные сложности возникают в диагностике на ранних этапах, особенно при первичном ИЭ, начало которого очень напоминает другие заболевания.

Следует помнить о разнообразных вариантах начала ИЭ.

• Типичное постепенное начало заболевания (субфебрильная температура тела, слабость, недомогание, головная боль, артралгии). В таких случаях ИЭ следует дифференцировать от ревматизма; при развитии аортальной недостаточности - от висцерального сифилиса.

• Начало болезни по типу острого инфекционного заболевания: высокая температура тела с проливным потом и ознобом. Следует проводить дифференциальную диагностику с гриппом, брюшным тифом, малярией и другими инфекциями.

• Болезнь начинается с развития тромбоэмболии (наиболее часто в мозг, селезенку, почки). ИЭ необходимо дифференцировать от инсульта. Наиболее часто ИЭ проявляется тромбоэмболиями в мозг у пожилых людей. Дифференциальную диагностику проводят с почечной коликой при эмболии в почки.

• При возникновении симптомов острого гломерулонефрита (ОГН) в начале заболевания (гематурия, протеинурия, отеки, гипертензия) необходим учет диагностически значимых симптомов ИЭ (шум регургитации, данные ЭхоКГ, положительная гемокультура и др.).

• Гематологическая маска ИЭ, выражающаяся в анемии, увеличении селезенки, требует проведения дифференциальной диагностики с целым рядом болезней системы крови.

ИЭ наркоманов характеризуется:

• наиболее частым поражением трикуспидального клапана;

• наиболее распространенными возбудителями - белым и золотистым стафилококком, реже - грамотрицательной микрофлорой;

• картиной прогрессирующей правожелудочковой недостаточности;

• тромбоэмболией легочной артерии;

• рецидивирующим течением.

Некоторые признаки ИЭ (особенно вторичного) схожи с таковыми ОРЛ. Признаки, позволяющие дифференцировать ИЭ и ОРЛ (О.М. Буткевич и др., 1993):

• ознобы;

• увеличение селезенки;

• положительная гемокультура;

• лихорадка выше 38 °С;

• узелки Ослера и кожный васкулит;

• вегетации на клапанах;

• анемия;

• повышение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов. Формулировка развернутого клинического диагноза должна отражать:

• клинико-морфологическую форму ИЭ (первичный или вторичный);

• этиологию (если удается повторно получить положительную гемокультуру);

• характер клапанного поражения;

• наиболее важные органные поражения с указанием выраженности функциональных расстройств (сердечная, почечная недостаточность, анемия и пр.);

• осложнения (тромбоэмболии и пр.).