Клиническая картина

При предсердно-желудочковой блокаде I и II степени с периодами Самойлова-Венкебаха никаких клинических проявлений обычно не наблюдается. Врач должен, однако, следить за больным и его ЭКГ, так как возможны углубление блокады и переход ее в полную блокаду.

На первом этапе диагностического поиска при полной предсердножелудочковой блокаде (и неполной блокаде II степени с коэффициентом проведения 2\1, 3\1) выявляют жалобы на редкое сердцебиение, головокружение, слабость, головные боли, иногда приступы стенокардии, одышку. Эти жалобы обусловлены нарушением кровоснабжения мозга и сердца. Больные могут отмечать эпизоды потери сознания (синдром Морганьи-АдамсаСтокса).

В анамнезе следует выявлять признаки основного заболевания, а также все относящиеся к предсердно-желудочковой блокаде: давность появления редкого пульса, прямые признаки блокады (ранее регистрировавшиеся ЭКГ), проводившееся лечение и его эффективность.

На втором этапе, кроме данных, обусловленных основным заболеванием, выявляют симптомы, обусловленные самой предсердно-желудочковой блокадой:

• при аускультации определяют брадикардию с правильным или неправильным ритмом; «пушечные» тоны сердца (при совпадении предсердных сокращений с желудочковыми);

• возможен резкий подъем систолического АД (иногда до 200-300 мм рт.ст.) при атеросклерозе аорты, связанный с увеличением ударного выброса, объясняемым большой диастолической паузой и гемодинамическим «ударом» (не компенсируемым растяжением аорты вследствие потери ею эластических свойств).

Может наблюдаться сердечная недостаточность, обусловленная как основным заболеванием, так и самой предсердно-желудочковой блокадой (обычно сердечная недостаточность развивается при значительном снижении ЧСС - ниже 30 в минуту).

Окончательный диагноз предсердно-желудочковой блокады ставят на третьем этапе, после проведения ЭКГ. Суточное мониторирование ЭКГ позволяет:

• оценить максимальную степень предсердно-желудочковой блокады, брадикардии;

• зафиксировать эпизоды преходящей предсердно-желудочковой блокады, оценить их связь с приемом медикаментов, временем суток, другими факторами;

• уточнить показания к установке ЭКС.

Весьма важно выявление желудочковой эктопии (экстрасистолии), которая может стать предшественником фибрилляции желудочков.

Кроме ЭКГ проводят лабораторно-инструментальные исследования, позволяющие уточнить диагноз основного заболевания.

Наиболее серьезным осложнением полной предсердно-желудочковой блокады служит синдром Морганьи-Адамса-Стокса: внезапная потеря сознания, остановка сердечной деятельности и дыхания, цианоз, судороги. На ЭКГ отмечается фибрилляция желудочков или асистолия. Приступ может закончиться спонтанным восстановлением ритма или смертью больного. Приступу Морганьи-Адамса-Стокса может предшествовать желудочковая экстрасистолия на фоне полной предсердно-желудочковой блокады или прогрессирующее замедление идиовентрикулярного ритма.

Лечение

Возможно консервативное (медикаментозное) и хирургическое (имплантация ЭКС) лечение.

При консервативном лечении применяют холинолитики (атропин, белла- донна*), бета-адреномиметики (норэпинефрин, эфедрин), нифедипин, теофиллин. Холинолитики и симпатомиметики могут улучшать предсердно-желудочковую проводимость, учащать идиовентрикулярный ритм, однако действие их обычно слабое и недостаточно эффективное, в связи с чем в настоящее время их используют на этапе перед имплантацией ЭКС.

Необходима также этиотропная терапия, если есть основание предполагать, что блокада вызвана каким-либо заболеванием сердца (чаще миокардит, ИМ).

Учащающая стимуляция сердца с помощью ЭКС может быть временной (путем трансвенозного введения электрода в сердце) или постоянной (установка ЭКС на длительный срок с подшиванием аппарата в мышечном ложе или подкожной клетчатке и фиксацией электродов в сердце).

Во всех современных стимуляторах предусмотрен режим работы «по требованию» (включение ЭКС при возникновении асистолии или снижении ЧСС ниже заданного предела), это очень важно, если учесть возможность спонтанного восстановления ритма и нежелательность интерференции двух ритмов - собственного и стимулятора, что чревато возникновением серьезных осложнений вплоть до фибрилляции желудочков. Предпочтительна имплантация двухкамерного стимулятора с расположением электродов в правом предсердии и желудочке, что обеспечивает сохранность естественной последовательности сокращения камер сердца и сохранность гемодинамики.

Предсердно-желудочковая блокада I степени, даже остро возникшая, не требует специальной терапии. Проводят лечение основного заболевания и более осторожно назначают медикаменты, угнетающие предсердно-желудочковую проводимость (контроль ЭКГ).

Предсердно-желудочковая блокада II степени типа Мобитц I (с периодами Самойлова-Венкебаха) требует в случае острого развития назначения прежде всего этиотропной терапии. С целью профилактики ее дальнейшего углубления возможно применение холинолитиков и симпатомиметиков: атропин по 8-10 капель 0,1% раствора 4-6 раз в сутки, изопреналин по 2,5 мг 4-6 раз в сутки. В случаях остро возникшей блокады можно назначать преднизолон 20-30 мг/сут и более. Иногда эти средства устраняют и периоды Самойлова-Венкебаха при остро возникшей блокаде. При хроническом течении специальной терапии не требуется, показано наблюдение.

«Свежая» предсердно-желудочковая блокада II степени типа Мобитц II требует срочной госпитализации ввиду вероятных нарушений гемодинамики и опасности прогрессирования (перехода в полную блокаду); может встать вопрос об имплантации ЭКС. Хроническое течение таких блокад встречается редко, чаще вскоре развивается полная предсердно-желудочковая блокада, в связи с чем, не дожидаясь ее появления, больным имплантируют ЭКС.

При предсердно-желудочковой блокаде III степени, обнаруженной впервые, необходима госпитализация и, как правило, срочная имплантация ЭКС.

Полная предсердно-желудочковая блокада на уровне АВ-системы (интранодальная) с относительно частым ритмом из ствола пучка Гиса нередко проходит сама (при ИМ, интоксикации сердечными гликозидами). В случае ее сохранения показано внутривенное введение бета-адреномиметиков: изопреналин (изадрин^*), эфедрина. Атропин обычно неэффективен. В острых случаях назначают преднизолон по 20-30 мг/сут и более внутрь (или внутривенно 90- 180-300 мг и более). Вопрос об имплантации постоянного ЭКС решают индивидуально.

При остро возникшей блокаде возможна временная (трансвенозная) установка наружного ЭКС. Временную стимуляцию налаживают и при угрозе возникновения полной предсердно-желудочковой блокады (прогрессирующая предсердно-желудочковая блокада; предсердно-желудочковая блокада III степени с ЧСС менее 40 в минуту; предсердно-желудочковая блокада II степени типа Мобитц II; предсердно-желудочковая блокада II степени типа Мобитц I при переднем ИМ; остро развившаяся двухпучковая блокада).

Асимптомная хроническая предсердно-желудочковая блокада III степени с ЧСС выше 40 в минуту служит относительным показанием к установке постоянного ЭКС, однако пытаться устранять ее медикаментозно не следует, так как ее неизбежный возврат может сопровождаться длительной преавтоматической паузой.

Следует отметить, что выраженная дисфункция миокарда с застойной сердечной недостаточностью, некорригированные пороки сердца служат относительным противопоказанием к установке постоянного ЭКС, который сам по себе способствует развитию сократительной дисфункции миокарда (синдром кардиостимулятора). Это связано с нарушением естественной последовательности возбуждения при работе ЭКС (с развитием систолы желудочков при открытых предсердно-желудочковых клапанах и ретроградным забросом крови).

Среди других проявлений синдрома - быстро возникающая усталость при физической нагрузке, обусловленные низким минутным объемом неврологические расстройства (головные боли, головокружения), аритмии, ощущение пульсации. Путем перепрограммирования ЭКС часть симптомов устраняют.

При инфранодальной блокаде с целью учащения ритма используют бета-адреномиметики: изопреналин (изадрин^*) по 2,5 мг 5-6 раз в день.

Имплантацию ЭКС производят по следующим показаниям:

• приступы Морганьи-Адамса-Стокса;

• снижение ЧСС ниже 40 в минуту;

• наличие периодов асистолии >=3 с, даже одиночных (выявляются обычно при холтеровском мониторировании ЭКГ);

• прогрессирующие нарушения гемодинамики или коронарного кровообращения;

• признаки активации конкурентных идиовентрикулярных центров;

• высокое систолическое АД, приводящее к тягостной субъективной симптоматике (сильные головные боли);

• расширение комплекса QRS - более 0,14 с;

• бифасцикулярная блокада, обусловленная сочетанием полной блокады правой ножки пучка Гиса и задней ветви левой ножки пучка Гиса;

• предсердно-желудочковая блокада II или III степени с нарушениями ритма, требующими назначения антиаритмиков, которое ввиду предсердножелудочковой блокады невозможно.

В реальной клинической практике всем больным с предсердно-желудочковой блокадой II степени типа Мобитц II и предсердно-желудочковой блокадой III степени имплантируют ЭКС.

Приступы Морганьи-Адамса-Стокса служат показанием к реанимационным мероприятиям: непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, срочная дефибрилляция или стимуляция сердца (в зависимости от причины приступа) с последующим внутривенным введением 5% раствора гидрокарбоната натрия, изопреналина (изадрин), установкой пейсмекера и т.д.