II. Гиповолемический шок
1.Восполнение ОЦК. Внутривенное введение жидкости 20 мл/кг (предпочтительнее NaCl 0,9%) за 30 минут. Повторять манипуляцию до 3-4 раз, если эффект от внедрения - кратковременный.
2.Если ответа на объемную пробу нет, т.е. отсутствует снижение ЧСС, повышение АД, ЦВД, не снижается метаболический ацидоз или уровень лактата, следует начать применение инотропных препаратов. Допамин/добутамин начинают вводить
вдозе 5 мкг/кг/мин, повышая дозу каждые 15-20 мин до нормализации АД.
3.Вазопрессоры: допамин более 10 мкг/кг/мин; норадреналин, адреналин более 0,3 мкг/кг/мин. Перечисленные препараты в высоких дозах повышают периферическое сосудистое сопротивление.
III. Кардиогенный шок
1.Инотропы (допамин/добутамин/изопротеринол) Следует избегать избыточного введения жидкости (следить за ЦВД). Добутамин - препарат первой очереди, повышает СВ и снижает периферическое сосудистое сопротивление.
2.Вазодилятаторы (нитропруссид, нитроглицерин). Назначаются только после стабилизации АД. Обычно
приводят к снижению АД у детей с неадекватным ОЦК.
3.Вазопрессоры в случае некупируемой артериальной гипотензии.
4.ВПС и аритмии будут требовать специфической фармакотерапии или хирургического лечения.
5.Седатация, анальгезия.
IV. Септический шок
1.Коррекция гиповолемии. Объем вводимой жидкости может достигать 40-60 мл/кг и более в первый час лечения (NaCl 0,9% или 5% альбумин).
2.Вазопрессоры (высокие дозы допамина, норадреналина, адреналина). Норадреналин применяется при «теплом» шоке, если у больного тахикардия или гипотензия с дозы 0,05-0,1 мкг/кг/мин. Адреналин - при «холодном» шоке с дозы > 0,3 мкг/кг/мин.
3.Инотропы назначаются после адекватного восполнения ОЦК.
4.Милринон (ингибитор фосфодиэстеразы) - при неэффективности объемной нагрузки и инотропов/ вазопрессоров.
5.Антибиотики.
Сердечные эффекты препаратов при септическом шоке
|
|
|
|
|
|
|
Препараты |
Доза |
|
СИ |
Удар- |
Сист. сосуд. |
|
|
мкг/кг/мин |
ЧСС |
л/мин/м |
ный |
сопротив- |
|
|
|
|
|
объем |
ление |
|
Изопротеренол |
1,5 -18 |
+ |
+++ |
+++ |
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
Допамин |
2-55 |
+ |
+ |
++ |
( |
|
|
|
|
|
|
) + |
|
Адреналин |
0,06-0,47 |
|
++ |
+ |
( |
|
|
|
( ) + |
|
|
) + |
|
Норадреналин |
0,03-3,3 |
|
|
+ |
|
++ |
|
|
|
( ) + |
|
|
|
Добутамин |
2-28 |
+ |
+ |
+ |
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
Милринон |
0,5 |
|
++ |
++ |
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
Схема проведения последовательной
гемодинамической поддержки у доношенных новорожденных при шоке
(Carcillio J. Fields A. 2002)
0 мин - Снижение перфузии, цианоз, респиратор- ный дистресс. Обеспечить поддержку дыхания и сосудистый доступ.
5 мин - В/в 10 мл/кг изотонического NaCl или кол- лоиды, болюсно до 60 мл/кг. Коррекция
гипогликемии и гипокальциемии. Начать инфузию простогландинов до эхокардио- графического снятия диагноза дуктус- зависимого ВПС.
15 мин - Шок, рефрактерный к нагрузке жидкостью.
Положительная реакция
Наблюдение в |
|
Установка центрального венозного |
|
и артериального доступа. Титровать |
|
реанимации |
|
|
|
допамин и добутамин. |
|
|
|
|
|
Рефрактерный к нагрузке жидкостью / допамин-резистентный шок
Титровать адреналин. Системная алкалинизация в случае
персистирующей легочной гипертензии и ацидоза
Катехоламин-резистентный шок
60 мин - Проводить терапию в зависимости от данных эхокардиографии. АД и ЦВД мониторинга.
- "Холодный" шок. |
- "Холодный" или |
- "Теплый" шок |
||
- Нормальное АД. |
"теплый" шок. |
- Низкое АД. |
||
- Снижена функция |
- Снижена функция |
|
|
|
левого желудочка. |
правого желудочка. |
|
|
|
- SvO2 70%. |
- ПЛГ. |
|
|
|
|
|
- SvO2 70%. |
|
|
Титровать вазодилята- |
Оксид азота |
Титровать |
||
торы или ингибиторы |
|
объем и |
||
фосфодиэстеразы с |
|
адреналин |
||
объемной нагрузкой |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рефрактерный шок |
|
|
|
ЭКМО
Терапевтическая тактика: Гиповолемический шок
Клиническая ситуация - вялость, резкая
бледность, акроцианоз, мраморность, симптом «белого пятна» 3 сек, АД, ЧСС 150,
периферический пульс не определяется Особенности анамнеза - указания на кровопотерю
Патогенетические механизмы - резкое снижение
объема циркулирующей крови
Лабораторные признаки - в капиллярной крови
рН 7,1-7,2, рО2 и рСО2 - в зависимости от функции дыхания, шоковый индекс 3
Терапевтическая тактика: Гиповолемический шок
Данные дополнительного обследования:
-Сократительная функция миокарда (СФМ) - N (норма 28% и более)
-Сердечный выброс - (норма 200-300 мл/кг/мин)
-Индекс сосудистой резистентности (RI) в почечной артерии повышен, объемный кровоток в почечной артерии снижен, возможны маятникообразный кровоток и диастолическое обкрадывание (норма 0,70-0,85)
Возможная динамика:
-Нормализация АД, цвета кожи;
-Нет динамики АД;
-Снижение АД, усиление проявлений нарушения циркуляции
Терапевтическая тактика: Гиповолемический шок
Инфузия в первый час жизни:
Срочное введение катетера в верхнюю полую вену через пупочную вену. Если в род.зале катетеризировалась пупочная вена, катетер следует заменить. Стартовый раствор - инфукол 6%, 20 мл/кг. При его отсутствии - раствор натрия хлорида 0,9%. 1/2 дозы внутривенно струйно медленно, 1/2 дозы - со скоростью 5-8 мл/час. Детям массой менее 1750 г струйное введение противопоказано. Растворы вводить им со скоростью не более 10 мл/час. Катетеризировать мочевой пузырь