Глава 6
Опухоли печени
Первичные опухоли печени занимают третье место по частоте среди абдоминальных опухолей у детей, 80% из них являются злокачественными.
ГЕПАТОБЛАСТОМА (ГБ)
Встречается в возрасте до 5 лет, закладывается в процессе эмбрионального развития. Это преимущественно унифокальная опухоль, часто инкапсулирована, имеет вид дольчатой массы, метастазирует чаще всего в легкие и ворота печени. Редко встречаются метастазы в кости.
ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА (ГЦК)
Встречается у детей старше 10 лет и практически не отличается от гепатоцеллюлярного рака взрослых (но часто развивается в отсутствие цирроза печени), располагается мультицентрично, с широкой инвазией печени, также метастазирует в легкие, регионарные лимфоузлы и редко - в кости.
Факторы риска развития ГЦК: вирусные гепатиты В и С, хроническая форма наследственной тирозинемии, длительное использование андрогенных анаболических стероидов.
ХОЛАНГИОКАРЦИНОМА
Очень редко встречается у детей старшего возраста.
Редкие варианты злокачественных опухолей печени: эмбриональная (мезенхимальная) саркома печени, ангиосаркома, рабдомиосаркома, лейомиома, злокачественая тератома, первичная лимфома.
Клиническая картина
Увеличение живота, пальпируемая опухоль, анорексия, тошнота, рвота, лихорадка, бледность, редко - боли. При ГЦК в 25% случаев имеет место желтуха. Клинические симптомы нарастают в течение
1-2 месяцев. У 2% детей с ГБ выявляется преждевременное половое созревание (вследствие продукции опухолью гонадотропина).
Диагностика
Гистологическое исследование опухоли - проводится диагностическая лапаротомия или пункционная биопсия печени. Определение уровня опухолевых маркеров (α-фетопротеина и иногда - хорионического гонадотропина). Проводится в основном для диагностики и мониторинга лечения ГБ. КТ брюшной полости и легких входит в обязательный спектр обследования. Для уточнения характера распространения опухоли проводится ангиография. Дополнительную информацию может дать сцинтиграфия печени с различными изотопами (I131, Au198, Tc99m). В клиническом анализе крови могут выявляться нормохромная, нормоцитарная анемия, тромбоцитоз, полицитемия.
Лечение
Ключевым в лечении является радикальное удаление опухоли при сохранении функции оставшейся части органа. При ГБ дополнительно проводится интенсивная ПХТ (препараты платины, адрибластин), что значительно улучшает выживаемость. При неоперабельных опухолях показана трансплантация печени, используют также криохирургический метод, химиоэмболизацию. Как вспомогательный метод, иногда применяется и лучевая терапия.
Выживаемость при локализованной резектабельной ГБ составляет около 60%. При ГЦК прогноз оптимистичный только в случае радикального удаления локализованной опухоли.
Глава 7
Саркомы мягких тканей
Саркомы мягких тканей (СМТ) - группа злокачественных опухолей, имеющих общий источник - мезенхимальную ткань зародыша (мезодерму), из которой в дальнейшем развиваются мышечная и костная ткани, оболочки внутренних органов, сосудов, нервов и т.д. СМТ могут развиваться в любой части человеческого тела и любом органе - на конечностях, туловище, внутренних органах и т.д. У детей СМТ составляют 4-8% всех злокачественных опухолей.
Клиническая картина
Зависит от локализации опухоли, скорости роста и степени распространения. Общими признаками являются увеличение объема тканей и боль. У маленьких детей поражение орбиты может эмитировать этмоидит (периорбитальный отек, птоз), при опухоли носоглотки возникает обструкция верхних дыхательных путей, дисфагия, носовые кровотечения. При параменингеальных локализациях (опухоли полости носа, параназальных синусов, носоглотки, среднего уха) процесс может распространяться в заднюю черепную ямку и являться причиной парезов черепно-мозговых нервов, положительных менингеальных знаков и явлений компрессии головного мозга. Опухоли конечностей диагностируют при увеличении объема и появлении болей, что часто связывают с травмой и трактуют как гематомы. Урогенитальные локализации СМТ могут проявляться дизурией, гематурией Вагинальные и маточные локализации СМТ манифестируют кровянистыми выделениями из влагалища, часто их диагностируют поздно, когда опухоль в виде гроздевидной массы выбухает из влагалища.
Метастазируют СМТ как лимфогенно - в регионарные лимфатические узлы, так и гематогенно, преимущественно в легкие и кости.
Диагностика
Проводится биопсия опухоли с целью верификации диагноза (гистологическое и иммуногистохимическое исследования). Молекулярно-генетическое исследование выявляет специфические
изменения и несет информацию о прогнозе. КТ и МРТ с контрастированием необходимы для определения размеров опухоли, границ и отношения к окружающим тканям, состояния сосудов и определения подходов для возможного оперативного вмешательства. Rg и КТ легких необходимы для выявления возможных метастазов. С помощью остеосцинтиграфии выявляются метастазы в кости. При параменингеальных поражениях необходимо исследование ликвора.
Стадирование
Стадия (I-IV) определяется размерами первичной опухоли и степенью лимфогенного и гематогенного распространения по системе
TNM.
Лечение
Зависит от гистологического типа опухоли и стадии процесса. Ключевым моментом в лечении является локальный контроль: удаление опухоли в пределах здоровых тканей и облучение резидуальной опухоли при нерадикальной операции. СМТ по-разному чувствительны к химиотерапии. При высокой чувствительности опухоли проводится пред- и послеоперационная ПХТ препаратами: винкристин, ифосфамид, адрибластин, карбоплатин, этопозид. При необходимости производят повторную операцию после проведенной ПХТ для удаления резидуальной опухоли. При неудовлетворительных результатах и IV стадии заболевания используют мегадозную терапию с последующей аутологичной трансплантацией гемопоэтических периферических стволовых клеток или костного мозга.
У детей самая частая СМТ - это рабдомиосаркома (РМС). Опухоль имеет 2 возрастных пика - ранний (до 2 лет) и поздний - (15-19 лет), что отражает наличие двух биологических разновидностей РМС. Возникает в любой части организма, где есть поперечно-полосатая мускулатура. Мальчики болеют чаще, чем девочки - соотношение 1,7 : 1.
Прогностически выделяется три подгруппы.
1. Группа с хорошим прогнозом (ботриоидные и лейомиоматозные формы).
2. Промежуточная - все эмбриональные формы.
3. Группа с плохим прогнозом - альвеолярный тип. Выделяется три гистологических варианта РМС: эмбриональный
(наиболее благоприятный и более чувствительный к ХТ), альвеоляр-
ный и недифференцированный типы. Худший прогноз также имеют параменингеальные РМС. Эти опухоли трудно радикально удалить, с чем связана высокая частота местных рецидивов.
Принципы лечения изложены выше. РМС чаще обладает высокой чувствительностью к ПХТ. Дозы ЛТ зависят от степени радикальности удаления опухоли (32-45Гр).
Долговременная выживаемость больных с локализованными РМС благоприятного гистотипа составляет около 80%.