- •Приложение №1
- •Введение
- •Методическая разработка учебного занятия №1 (для студентов)
- •4. Исходный уровень
- •5. Краткое изложение теоретического материала занятий.
- •Оценка состояния тяжести больного
- •6.4. Схема педиатрического анамнеза
- •6. Вопросы, данные студентам для самоподготовки.
- •7. Методика проведения занятия.
- •8. Список рекомендуемой литературы
- •Методическая разработка учебного занятия №2 (для студентов)
- •4. Исходный уровень:
- •6. Вопросы, данные студентам для самоподготовки:
- •7. Методика проведения занятия:
- •8. Список рекомендуемой литературы:
- •Методическая разработка учебного занятия №3 (для студентов)
- •4. Исходный уровень:
- •6. Вопросы, данные студентам для самоподготовки:
- •7. Методика проведения занятия:
- •8. Список рекомендуемой литературы:
- •Методическая разработка учебного занятия №4 (для студентов)
- •Семиотика поражения мышечной системы
- •6. Вопросы, данные студентам для самоподготовки:
- •7. Методика проведения занятия:
- •8. Список рекомендуемой литературы:
- •9. Эталоны ответов на тестовые задания.
- •Методическая разработка учебного занятия №5 (для студентов)
- •4. Исходный уровень:
- •5. Краткое изложение теоретического материала занятия.
- •Средние размеры большого родничка (косые диагонали или стороны в мм. У здоровых детей)
- •Сроки прорезывания молочных и постоянных зубов
- •Появление точек окостенения
- •6. Вопросы, данные студентам для самоподготовки:
- •7. Методика проведения занятия:
- •8. Список рекомендуемой литературы:
- •Методическая разработка учебного занятия №6 (для студентов)
- •4. Исходный уровень:
- •5. Краткое изложение теоретического материала занятия.
- •6. Вопросы, данные студентам для самоподготовки:
- •7. Методика проведения занятия:
- •8. Список рекомендуемой литературы:
- •Методическая разработка учебного занятия №7 (для студентов)
- •4. Исходный уровень
- •5. Краткое изложение теоретического материала занятий.
- •Частота дыхательных движений (чдд)
- •6. Вопросы для самоподготовки.
- •7. Методика проведения занятия.
- •8. Список рекомендуемой литературы
- •Методическая разработка учебного занятия №8 (для студентов)
- •1. Тема: Особенности внешнего дыхания у детей разного возраста, методы оценки. Методика исследования органов дыхания с учетом анатомо-физиологических особенностей детского возраста.
- •4. Исходный уровень
- •5. Краткое изложение теоретического материала.
- •Должные величины показателей при исследовании функции внешнего дыхания кривой «поток-объем» (по б.П. Савельеву, 2001)
- •6. Вопросы для самоподготовки.
- •7. Методика проведения занятия.
- •8. Список рекомендуемой литературы
- •Методическая разработка учебного занятия №9 (для студентов)
- •3. Значение темы:
- •4. Исходный уровень:
- •5. Краткое изложение материала:
- •6. Вопросы для самоподготовки:
- •Методическая разработка учебного занятия №10 (для студентов)
- •3. Значение темы:
- •4. Исходный уровень:
- •5. Краткое изложение материала:
- •Причины обструкции дыхательных путей
- •Клиническая диагностика синдрома крупа
- •Классификация дн по степени тяжести
- •6. Вопросы для самоподготовки:
- •Методическая разработка учебного занятия №11 (для студентов)
- •4. Исходный уровень:
- •5. Краткое изложение материала:
- •Диагностические критерии острого простого бронхита, острого обструктивного бронхита
- •Диагностические критерии острой пневмонии, острого бронхиолита
- •Диагностические критерии плевритов
- •Диагностические критерии хронических бронхолегочных заболеваний: бронхиальной астмы, муковисцидоза
- •Методы инструментального и лабораторного обследования детей с заболеваниями органов дыхания
- •6. Вопросы для самоподготовки:
- •Методическая разработка учебного занятия №12 (для студентов)
- •6. Конспект теоретического материала занятия.
- •Пальпация сердца (определение верхушечного и сердечного толчка)
- •Границы сердца у детей (в.И. Молчанов)
- •Частота сердечных сокращений (чсс) у детей
- •Основные показатели кровообращения в зависимости от возраста и поверхности тела ребёнка
- •Ориентировочные формулы оценки показателей артериального давления (ад)
- •Частота пульса
- •7. Вопросы для самоподготовки.
- •8. Методика проведения занятия:
- •9. Список рекомендуемой литературы:
- •Методическая разработка учебного занятия №13 (для студентов)
- •5. Конспект теоретического материала занятия.
- •Границы сердца у детей (в.И. Молчанов)
- •Основные точки выслушивания сердца
- •6. Вопросы для самоподготовки.
- •7. Методика проведения занятия:
- •8. Список рекомендуемой литературы:
- •Методическая разработка учебного занятия №14 (для студентов)
- •5. Конспект теоретического материала занятия.
- •Виды обмороков у детей
- •Изменения верхушечного толчка
- •Типы патологической пульсации
- •Варианты изменения пульса и их причины у детей
- •Изменение тонов сердца
- •Органические шумы и их значение
- •Функциональные шумы
- •6. Вопросы для самоподготовки.
- •7. Методика проведения занятия:
- •8. Список рекомендуемой литературы:
- •Методическая разработка учебного занятия №15 (для студентов)
- •5. Конспект теоретического материала занятия.
- •Аритмии
- •6. Вопросы для самоподготовки.
- •7. Методика проведения занятия:
- •8. Список рекомендуемой литературы:
- •Методическая разработка учебного занятия №16 (для студентов)
- •5. Конспект теоретического материала занятия.
- •Диагностические критерии кардита, дилатационнойкардиомиопатии
- •Диагностические критерии эндокардита
- •Диагностические критерии перикардитов
- •6. Вопросы для самоподготовки.
- •7. Методика проведения занятия:
- •8. Список рекомендуемой литературы:
- •Методическая разработка учебного занятия №17 (для студентов)
- •5. Конспект теоретического материала занятия.
- •Классификация впс
- •Кардиальные симптомы впс с артерио-венозным шунтом
- •Симптомы впс - тетрадыФалло
- •Пороки аорты: стеноз устья аорты, коарктация аорты.
- •Впс с нормальным легочным кровотоком
- •6. Вопросы для самоподготовки.
- •7. Методика проведения занятия:
- •8. Список рекомендуемой литературы:
- •Методическая разработка учебного занятия №18 (для студентов)
- •5. Конспект теоретического материала занятия.
- •Причины сердечной недостаточности
- •Клинические варианты
- •Признаки и стадии недостаточности кровообращения у детей (н.А. Белоконь, 1987)
- •6. Вопросы для самоподготовки.
- •7. Методика проведения занятия:
- •8. Список рекомендуемой литературы:
- •Методическая разработка учебного занятия №19 (для студентов)
- •1. Тема: Анатомические особенности органов пищеварения у детей
- •3. Значение темы
- •4. Исходный уровень
- •5. Конспект теоретического материала занятий
- •6. Вопросы, данные студентам для самоподготовки.
- •7. Список рекомендуемой литературы
- •4. Исходный уровень
- •5. Конспект теоретического материала занятий
- •6. Вопросы, данные студентам для самоподготовки.
- •7. Список рекомендуемой литературы
- •Методическая разработка учебного занятия №21 (для студентов)
- •3. Значение темы
- •4. Исходный уровень
- •5. Конспект теоретического материала занятий
- •Причины срыгиваний и рвот у детей:
- •Синдром абдоминальных болей
- •Дифференциальная диагностика синдрома рецидивирующих абдоминальных болей у детей
- •6. Вопросы, данные студентам для самоподготовки.
- •7. Список рекомендуемой литературы
- •Методическая разработка учебного занятия №22 (для студентов)
- •3. Значение темы
- •4. Исходный уровень
- •5. Конспект теоретического материала занятий
- •Дифференциально-диагностические критерии синдрома диареи у детей
- •Состав микрофлоры кишечника в норме
- •Степени тяжести кишечного дисбиоза
- •6. Вопросы, данные студентам для самоподготовки.
- •7. Список рекомендуемой литературы
- •Методическая разработка учебного занятия №23 (для студентов)
- •4. Значение темы
- •4. Исходный уровень
- •5.Конспект теоретического материала занятий
- •7.Методика проведения занятия.
- •8. Список рекомендуемой литературы
- •Методическая разработка учебного занятия №24 (для студентов)
- •4. Исходный уровень:
- •5. Краткое изложение теоретического материала занятия.
- •6. Вопросы, данные студентам для самоподготовки:
- •7. Методика проведения занятия:
- •8. Список рекомендуемой литературы:
- •Методическая разработка учебного занятия №25 (для студентов)
- •4. Исходный уровень:
- •5. Краткое изложение теоретического материала занятия.
- •6. Вопросы, данные студентам для самоподготовки:
- •8. Список рекомендуемой литературы:
- •Методическая разработка учебного занятия №26 (для студентов)
- •4. Исходный уровень:
- •5. Конспект теоретического материала занятия.
- •6. Вопросы для самоподготовки.
- •7. Методика проведения занятия:
- •8. Список рекомендуемой литературы:
- •Методическая разработка учебного занятия №27 (для студентов)
- •5. Конспект теоретического материала занятия.
- •6. Вопросы для самоподготовки.
- •7. Методика проведения занятия:
- •8. Список рекомендуемой литературы:
- •Методическая разработка учебного занятия №28 (для студентов)
- •5. Краткое изложение теоретического материала занятия.
- •6. Вопросы для самоподготовки.
- •7. Практические навыки:
- •8. Список рекомендуемой литературы:
- •Методическая разработка учебного занятия №29 (для студентов)
- •5. Краткое изложение теоретического материала.
- •Показатели гемокоагуляции у здоровых людей (скрининговый этап диагностики)
- •Особенности системы гемостаза у детей
- •Некоторые показатели системы гемостаза (m±m) у здоровых доношенных детей первого месяца жизни (по а.В. Чупровой и др.)
- •7. Вопросы для самоподготовки.
- •8. Методика проведения занятия:
- •9. Список рекомендуемой литературы:
- •10. Эталоны ответов на тесты, задачи.
- •Методическая разработка учебного занятия (для студентов) №30
- •5. Краткое изложение теоретического материала занятия.
- •II. После кровопотери
- •III. Гемолитические
- •Дифференциальная диагностика анемий по размеру.
- •Дифференциальная диагностика анемий по количеству ретикулоцитов
- •Формы эритроцитов при различных анемиях
- •Диагностические критерии некоторых анемий у детей.
- •Типы кровоточивости
- •Показатели гемокоагуляции у здоровых людей (скрининговый этап диагностики)
- •Показатели лейкограммы при некоторых заболеваниях у детей
- •7. Вопросы для самоподготовки.
- •8. Практические навыки:
- •9. Список рекомендуемой литературы:
- •Методическая разработка учебного занятия №31 (для студентов)
- •4. Исходный уровень:
- •5. Конспект теоретического материала занятия.
- •6. Вопросы для самоподготовки.
- •7. Методика проведения занятия:
- •8. Список рекомендуемой литературы:
- •Методическая разработка учебных занятий № 32 (для студентов)
- •1. Тема: Зачетное занятие по практическим навыкам.
- •3. Значение темы:
- •5. Краткое изложение теоретического материала: Примерная схема самостоятельной курации и ответа на зачете
- •6. Вопросы, данные студентам для самоподготовки:
- •7. Методика проведения занятия:
- •8. Список рекомендуемой литературы:
5. Краткое изложение материала:
Исследование органов дыхания обычно начинают с расспроса матери или ребенка, который проводят в определенной последовательности.
Наиболее характерными жалобами являются:
насморк
осиплость голоса
деформация грудной клетки
кашель
одышка
стридор
повышение температуры
слабость, вялость, снижение аппетита
цианоз
боли в грудной клетке при дыхании
задержка физического развития или дефицит массы тела
Насморк
При опросе, прежде всего, необходимо выяснить характер насморка. Серозные или слизисто-серозные выделения отмечаются при острых ринитах. Длительно сохраняющееся слизистое отделяемое может свидетельствовать об аллергическом поражении слизистой полости носа. Сукровичные выделения из носа встречаются при дифтерии носа или инородном теле носа.
Аденоиды
Заложенность носа, длительный насморк, периодически с отделением большого количества гнойного содержимого является признаком обострения аденоидита. Дети с гипертрофией аденоидов, как правило, имеют характерный габитус: одутловатое, бледное лицо, приоткрытый рот. При опросе выявление храп в ночное время. Дети с данной патологией рассеяны, невнимательны, у них снижена память, нередко выявляется сопутствующая патология в виде энуреза.
Носовые кровотечения
Носовые кровотечения наблюдаются при геморрагических диатезах, лейкозах, гипопластических анемиях, полипах носа, ревматизме, при особенностях строения сосудистого сплетения носа (locus Kisselbachi).
Гипертрофия небных миндалин
У ряда детей при осмотре выявляется гипертрофия небных миндалин, нередко до 2-3 степени. Миндалины при этом значительно выступают из-за небных дужек, они рыхлые, могут быть отечны. Такая картина характерна для частоболеющих детей, может сопровождаться гранулезными изменениями, гиперемией задней стеники глотки.
Фарингит - катаральная ангина при осмотре зева проявляется его гиперемией, отечностью дужек, набуханием и разрыхлением миндалин.
При фолликулярной ангине на фоне гиперемии миндалин на их поверхности видны точечные или небольших размеров наложения, обычно белого цвета. При дифтерии зева на миндалинах обычно имеется грязно-серого цвета налет при умеренно выраженной гиперемии. При снятии налета отмечается кровоточивость слизистой оболочки.
Осиплость голоса или афония
Осиплость голоса является признаком подсвязочного ларингита (ложный круп). Ложный круп наиболее часто возникает при острых респираторных вирусных инфекциях (чаще при парагриппе) и обусловлен отеком слизистой оболочки ниже голосовых связок. Он сопровождается ринореей, повышением температуры, но в ряде случаев может быть симптомом инородного тела гортани.
Деформация грудной клетки
Наиболее часто встречаются следующие варианты деформации грудной клетки: воронкообразная, бочкообразная, асимметричная деформация с формированием уплощения одной стороны грудной клетки или симметричное уплощение грудной клетки.
Воронкообразная деформация грудной клетки чаще всего является врожденным пороком развития костно-суставной системы или остаточным явлением рахита. Нарушение дыхательной функции формируется только в случае выраженной деформации.
Бочкообразная деформация грудной клетки является сопутствующим проявлением экспираторной одышки, поскольку в основе ее развития лежит «симптом воздушной ловушки». Она наблюдается при обострении бронхиальной астмы, эмфиземе легких. Визуально определяется как грудная клетка с увеличением передне-заднего размера, широкими межреберными промежутками, направленными более горизонтально ребрами.
Асимметричное уплощение грудной клетки наблюдается при таких врожденных пороках развития органов дыхания, как гипоплазия легкого. При этом постепенно за счет уменьшения дыхательной поверхности происходит уплощения пораженной стороны, достаточно часто развивается деформация позвоночника в виде сколиоза в сторону, противоположную стороне поражения.
Симметричное уплощение грудной клетки наблюдается при двустороннем фиброзе легочной ткани, у детей встречатся нечасто.
Кашель
Кашель – универсальный механизм очищения и основной симптом респираторных заболеваний.
Причинами кашля являются следующие механизмы:
повышенное скопление слизи, гнойного секрета в респираторных путях
дисфункция мукоциллиарного клиренса
ингаляционное попадание в дыхательные пути раздражающих веществ.
Чтобы решить вопрос: сухой или влажный кашель - необходимо наблюдать за ребенком, не заглатывает ли он мокроту. Часто возникают затруднения при опросе ребенка - продуктивен ли кашель. В этом случае необходимо выяснить, приносит ли он облегчение.
Таблица 1
Вид и характер кашля |
Заболевания, при котором встречается кашель |
Сухой |
Дебют респираторных заболеваний |
Сухой спастический |
Бронхиальная астма, обструктивный бронхит |
Влажный |
Острое респираторное заболевание, хронические заболевания легких |
Приступообразный кашель с репризами |
Коклюш – 5-10 сильных кашлевых толчков на протяжении одного вдоха |
Коклюшеподобный кашель |
Паракоклюш, респираторно-синтициальная и аденовирусная инфекция, аспирационный синдром, муковисцидоз |
Лающий кашель |
Ларингит, отек гортани, инородные тела гортани |
Битональный (низкий, затем высокий тон) |
Аспирация инородных тел, туберкулез органов дыхания и внутригрудных лимфоузлов, опухоли |
Кашель при приеме пищи |
Нарушение глотания, неправильная техника вскармливания, трахеопищеводный свищ, неврологические расстройства |
Кашель при физической нагрузке |
Бронхиальная астма, врожденные аномалии развития бронхолегочной системы |
Кашель при ингаляции холодного воздуха |
Гиперреактивность бронхов, бронхиальная астма |
Ночной кашель |
Аденоидит, синусит, гастроэзофагеальный рефлюкс, бронхиальная астма |
Психогенный кашель |
При других заболеваниях |
Важной характеристикой кашля является объем и характер мокроты. Отхождение небольшого количества мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера встречается при пневмонии, периоде реконвалесценции острых респираторных вирусных заболеваний, бронхитах.
Отхождение мокроты гнойного характера полным ртом, чаще в утреннее время, наблюдается при формировании расширения терминальных бронхиол, нарушении эвакуаторной функции бронхов и наслоении бактериальной инфекции и свидетельствует о бронхоэктатической болезни.
Одышка - симптом, возникающий в результате уменьшения площади дыхательной поверхности.
Виды одышки
Инспираторная одышка – характеризуется затрудненным вдохом, включением в акт дыхания вспомогательных дыхательных мышц. При легкой степени втягивается эпигастрий и нижние межреберья, при тяжелой степени – верхние межреберья, яремная и надключичные ямки. Этот тип одышки чаще встречается при стенозе, полипозе гортани, инородных телах гортани.
Экспираторная одышка – характеризуется затрудненным выдохом, воздух из легких выходит медленно, со свистом, грудная клетка находится в положении вдоха и почти не участвует в акте дыхания. Экспираторная одышка наблюдается при приступе бронхиальной астмы, обструктивном бронхите.
Смешанная одышка – комбинация экспираторной и инспираторной одышки, встречается чаще, чем другие типы; характеризуется затрудненным вдохом и выдохом, при осмотре обнаруживается вздутие грудной клетки и втяжение её областей. Характерна для пневмонии, бронхиолита, муковисцидоза.
Для диагностики не менее важно время возникновения одышки. Чаще этот симптом наблюдается при острых заболеваниях. Однако, наличие одышки в отсутствие острых заболеваний – при физической нагрузке – свидетельствует о хроническом характере поражения дыхательной системы – врожденном пороке развития, хроническом деформирующем бронхите, бронхоэктатической болезни, муковисцидозе, хроническом облитерирующем бронхиолите; при контакте с аллергеном (резкие запахи, кошка, дым) – о бронхиальной астме.
Изменение ритма дыхания
Учащение дыхания (тахипноэ) (более 10% от средневозрастной нормы) у здоровых детей возникаетпри волнении, физических упражнениях, а у больных - при обширных поражениях системы органов дыхания, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, болезнях крови (анемии), лихорадочных заболеваниях (зависит от раздражения дыхательного центра), при болевых ощущениях, дистресс-синдроме.
Урежение дыхания (брадипноэ) наблюдается у детей очень редко и указывает на истощение дыхательного центра. Обычно эти серьезные расстройства дыхания бывают при коматозных состояниях (уремия), отравлениях (например, снотворным), повышенном внутричерепном давлении, а у новорожденных - в терминальных стадиях дистресс-синдрома.
Врожденный стридор - своеобразная болезнь раннего возраста, характеризующаяся инспираторным шумом при дыхании. Шум свистящий, звонкий, напоминающий воркование голубей, иногда мурлыканье кошки, ку дахтанье курицы. Интенсивность шума уменьшается во время сна, при переносе ребенка из холодного помещения в теплое, если ребенок спокоен; наоборот, увеличивается при волнении, крике, кашле. Общее состояние ребенка при стридоре нарушается мало, дыхание мало затруднено, сосание не нарушено, голос сохранен. Стридор начинается обычно тотчас или вскоре после рождения, уменьшается во втором полугодии и сам по себе излечивается.
Повышение температуры – симптом, наблюдающийся при развитии воспалительного процесса в бронхолегочной системе. Клинически повышение температуры может проявляться «белой « или «красно» лихорадкой. Лихорадка является одним из основных симптомов острой пневмонии.
Слабость, вялость, снижение аппетита
Это симптомы, как правило, сопровождающие лихорадку и наблюдающиеся при острой пневмонии или обострении хронической патологии органов дыхания.
Цианоз – симптом, обусловленный снижением насыщения крови кислородом. Является одним из проявлений дыхательной недостаточности, чаще встречается акроцианоз – цианоз носогубного треугольника. Цианоз обычно усиливается во время плача.
Боли в грудной клетке при дыхании
Данный симптом наблюдается при поражении плевры и встречается при сухом плеврите. Боли максимально беспокоят больного при глубоком дыхании и связаны с наложением фибрина на листки плевры и раздражением плевральных рецепторов при дыхании. Как правило, больные занимают вынужденное положение при болевом синдроме, фиксируя грудную клетку и ограничивая ее экскурсию лежа на больном боку. При появлении экссудата в плевральной полости болевые ощущения уменьшаются.
Задержка физического развития, дефицит массы тела
Данные проявления наблюдаются только при хронической патологии органов дыхания. Они связаны с развитием гипоксии вследствие уменьшения дыхательной поверхности легких. Кроме того, дефицит массы тела имеют дети с наследственным заболеванием муковисцидоз. В данном случае, генез дефицита массы тела обусловлен нарушением процессов переваривания пищи вследствие панкреатической недостаточности.
Деформация пальцев по типу «барабанных палочек» и ногтей по типу «часовых стекол».
При дальнейшем клиническом обследовании можно выявить следующие изменения:
Увеличение резистентности грудной клетки определяется при наличии экссудата в плевральной полости, опухолях и сильном уплотнении легочной ткани.
При пальпации можно выявить болезненность грудной клетки. Необходимо различать поверхностную болезненность, связанную с поверхностными тканями (поражение мышц, нервов, костей), и глубокую - плевральную.
Поверхностная болезненность встречается: 1) при воспалительных процессах в мягких тканях; 2) при поражениях межреберных мышц (для последниххарактерна связь с дыхательными движениями и локализация в межреберьяхобычно на всем протяжении); 3) при поражении ребер и грудины (при переломе ощупыванием можно дополнительно обнаружить хруст-крепитацию); при воспалении надкостницы - припухание и неровности соответствующего участка ребра или грудины; 4) при заболеваниях межреберных нервов (при этом характерны 3 болевые точки: у позвоночника, по подмышечной линии и у грудины; в этих местах межреберныенервы подходят к поверхности).
Плевральные боли обычно усиливаются при вдохе и выдохе, часто отдают в подложечную и подреберные области, ослабевают, если сдавить грудную клетку (уменьшается подвижность легких). В отличие от невралгических плевральные боли при сгибании тела в больную сторону уменьшаются (при невралгических - усиливаются).
Причины изменения голосового дрожания
Голосовое дрожание – колебания при передаче воздушного потока от голосовых связок по стенкам бронхов и бронхиолам на поверхность грудной клетки.
Усиление голосового дрожания связано с уплотнением легочной ткани (плотные тела проводят звук лучше), при наличии полостей в легких (укорочено расстояние от голосовой щели).
Голосовое дрожание ослабляется при закупорке бронха (ателектаз легкого), при оттеснении бронхов от стенки грудной клетки (экссудат, пневмоторакс, опухоль плевры).
Причины изменения перкуторного звука
При перкуссии здоровых легких не везде определяется одинаковый легочный звук. Справа в нижележащих отделах из-за близости печени он короче, слева из-за близости желудка - тимпанический оттенок (так называемоепространство Траубе отграничено сверху нижней границей сердца и левоголегкого, справа - краем печени, слева - селезенкой, снизу - реберной дугой; при скоплении жидкости в плевральной полости оно исчезает).
Укорочение перкуторного звука отмечается:
1) при уменьшении воздушности ткани легкого: а) при воспалении легких
(инфильтрация и отек альвеол и межальвеолярных перегородок); б) при кро воизлияниях в легочную ткань; в) при значительном отеке легких (обычно в нижних отделах); г) при рубцевании легких; д) при спадении легочной такни - ателектаз, сдавление легочной ткани плевральной жидкостью, сильно расширенным сердцем, опухолью в грудной полости;
2) при образовании в легочной полости другой безвоздушной ткани: а) при опухолях, б) при образовании полости в легких и скоплении в ней жидкости (мокрота, гной, эхинококковая киста) при условии, если эта полость болееили менее наполнена жидкостью; 3) при заполнении плеврального пространства: а) экссудатом (экссудативный плеврит) или транссудатом; б) фибринозными наложениями на плевральных листках.
При экссудативном плеврите, если жидкость не заполняет всего плеврального пространства, можно определить линию Эллиса - Дамуазо – Соколова верхняя граница тупости с высшей точкой на заднеаксилярцой линии. Отсюда она идет внутрь и вниз. Линия соответствует максимальному уровню стояния жидкости, при этом происходит смещение легких к корню выпотом.
На пораженной стороне при экссудативном плеврите можно определить укороченный тимпанит, располагающийся в виде треугольника над экссудатом (треугольник Гарлянда). Он соответствует расположению поджатого легкого. Его границами служат: гипотенузой - линия Эллиса - Дамуазо - Соколова, катетами - позвоночник и линия, опущенная из верхней точки линии Эллиса - Дамуазо - Соколова на позвоночник. Сзади на здоровой стороневследствие смещения средостения образуется участок притупления перкуторного звука, имеющий форму прямоугольного треугольника. Это так называемый треугольник Грокко - Раухфуса. Один его катет составляет линияпозвоночника, второй - нижний край здорового легкого, гипотенузой является продолжение линии Эллиса - Дамуазо - Соколова на здоровую сторону.
Тимпанический оттенок звука
1) при образовании содержащих воздух полостей: а) при разрушении ткани легкого вследствие воспаления (каверна при туберкулезе легких, абсцесс), опухолей (распад), кисты; б) при диафрагмальной грыже и пневматизации кист; в) в плевре в виде скопления в ее полости газа, воздуха - пневмоторакс (спонтанный пневмоторакс, искусственный);
2) при некотором расслаблении легочной ткани вследствие понижения эластических ее свойств (эмфизема), при сжатии легких выше места расположения жидкости (экссудативный плеврит и при других формах ателектаза);
3) при известной степени наполнения альвеол воздухом с одновременным наличием в них жидкости - отек легких, при начале воспаления, при разжижении воспалительного экссудата в альвеолах.
Коробочный звук - громкий перкуторный звук с тимпаническим оттенком появляется, когда эластичность легочной ткани ослаблена, а воздушность ее повышена (эмфизема легких).
Укорочение звука ниже бифуркации трахеи указывает на поражение бифуркационных лимфатических узлов, а выше - на увеличение паратрахеальных. Симптом Филатова - укорочение звука спереди в области рукоятки грудины.
Причины изменения границ легких
Понижение высоты стояния верхушек легких может наблюдаться при сморщивании их при туберкулезе. При этом происходит уменьшение ширины полей Кренига.
Нижние границы легких опускаются вследствие увеличения объема легких (эмфизема, острое вздутие легких) либо низкого стояния диафрагмы - при резком опущении брюшных органов и понижении внутрибрюшного давления, а также при параличе диафрагмы.
Поднимаются нижние границы легких при: 1) уменьшении легких вследствие их сморщивания (чаще на одной стороне при хронических воспалительных процессах), 2) оттеснении легких плевральной жидкостью или газом, 3) поднятии диафрагмы из-за возрастания внутрибрюшного давления или отдавливания диафрагмы вверх тем или иным органом или жидкостью (метеоризм, асцит, увеличение печени или селезенки, опухоль брюшной полости).
Уменьшение подвижности легочных краев обусловливается:
1) потерей легочной тканью эластичности (эмфизема при бронхиальной астме); 2) сморщиванием легочной ткани; 3) воспалительным состоянием или отеком легочной ткани; 4) наличием спаек между плевральными листками.
Полное же прекращение подвижности имеет место при: 1) заполнении плевральной полости жидкостью (плеврит, гидроторакс) или газом (пневмоторакс), 2) полном заращении плевральной полости, 3) параличе диафрагмы.
Причины изменения дыхания
Возникновение пуэрильного дыхания у детей объясняется особенностями строения органов дыхания. К ним относятся: а) значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающее воздушность легочной ткани и создающее условия для большого примешивания ларингеального дыхания; б) более короткое расстояние от голосовой щели до места выслушивания из-за малых размеров грудной клетки, также способствующее примеси ларингеального дыхания; в) узкий просвет бронхов; г) большая эластичность и тонкая стенка грудной клетки, увеличивающие ее вибрацию.
У детей старше 7 лет дыхание постепенно приобретает характер везикулярного. Поначалу оно бывает переходным, т. е. занимает промежуточное положение между пуэрильным и везикулярным дыханием.
При выслушивании обращают особое внимание на следующие места:
1) подмышечные области - раннее появление бронхиального дыхания при сегментарных пневмониях;
2) пространства по обеим сторонам позвоночника (паравертебральные пространства) - частая локализация пневмоний у маленьких детей, особенно над spina scapu1a (поражение 2-го, 6-го и 10-го сегментов);
3) между позвоночником и лопаткой (область корня легких) – начало пневмонии и инфильтративной формы туберкулеза;
4) подлопаточные области - раннее появление крепитации;
5) область сердца - крепитация при поражении язычковой доли левого легкого.
Патологические изменения дыхания
Ослабление дыхания наблюдается:
1) при общем ослаблении дыхательного акта с уменьшением поступления в альвеолы воздуха (сильное сужение гортани, трахеи, парез дыхательных мышц и т. д.);
2) при закрытии доступа воздуха в определенную часть доли или долю в результате закупорки (инородным телом) или сдавления бронха (опухолью и т. д.) - ателектаз;
3) при значительном бронхоспазме, синдроме обструкции, вызванном отеком и скоплением слизи в просвете бронхов;
4) при оттеснении чем-либо части легкого - при скоплении в плевре жидкости (экссудативный плеврит), воздуха (пневмоторакс); легкое при этом отходит вглубь, альвеолы при дыхании не расправляются;
5) при утрате легочной тканью эластичности, ригидности (малой подвижности) альвеолярных стенок (эмфизема);
6) в начальной или заключительной стадии воспалительного процесса в легких, при нарушении только эластической функции легочных альвеол без инфильтрации и уплотнения;
7) при сильном утолщении плевры (при рассасывании экссудата) или наужных слоев грудной клетки (ожирение).
Усиление дыхания отмечается:
1) при сужении мелких или мельчайших бронхов (усиление происходит за счет выдоха), при их воспалении или спазме (приступ астмы, бронхиолит); 2) при лихорадочных заболеваниях, при компенсаторном усилении на здоровой стороне в случае патологических процессов на другой.
Жесткое дыхание - это грубое везикулярное дыхание с удлиненным выдохом. Оно обычно указывает на поражение мелких бронхов, встречается при бронхитах и бронхопневмониях.
Бронхиальное дыхание – похоже на звук «х». Выдох слышен всегда сильнее и продолжительнее, чем вдох. У здоровых детей выслушивается над гортанью, трахеей, крупнымибронхами, в межлопаточной области на уровне IП - IV грудного позвонка. Физиологическое бронхиальное дыхание является результатом прохождения воздушной струи через голосовую щель и близкого расположения трахеи и гортани от поверхности тела.
При патологических состояниях бронхиальное дыхание выслушивается только в случаях уплотнения легочной ткани (сегментарные и лобарные пневмонии, абсцесс легкого).
Хрипы являются добавочными шумами и образуются при передвижении или колебании в воздухоносных полостях секрета, крови, слизи, отечной жидкости и т. д. Хрипы бывают сухие и влажные.
Сухие хрипы: свистящие - дискантовые, высокие и басовые, низкие, более музыкальные. Первые бывают чаще при сужении бронхов, особенно мелких; вторые образуются от колебания густой мокроты, особенно в крупных бронхах, дающих резонанс. Сухими хрипами называют их потому, что в их образовании жидкость не играет большой роли. Они отличаются непостоянством и изменчивостью, встречаются при ларингитах, фарингитах, бронхите, астме.
Влажные хрипы образуются от прохождения воздуха через жидкость. В зависимости от калибра бронха, где они образуются, они бывают мелко пузырчатыми, среднепузырчатыми и крупнопузырчатыми. Их важно подразделить на звонкие и незвонкие. Звонкие прослушиваются при уплотнении ле гочной ткани, лежащей рядом с бронхом, что наблюдается при пневмониях. Они могут возникнуть также в полостях (каверны, бронхоэктазы). Незвонкие хрипы встречаются при бронхиолите, бронхитах, отеке легких, ателектазах.
Крепитация образуется при разлипании терминальных отделов бронхиол. В этих случаях стенки бронхиол при выдохе слипаются, а при последующем вдохе, разлипаясь, вызывают это звуковое явление. Различают при крупозной пневмонии crepitatioindux - крепитацию в стадии прилива в первые 1 - 3 дня болезни и crepitatio redux - хрипы, появляющиеся в стадии разрешения пневмонии, рассасывания экссудата - на 7 - 10-й день болезни.
Шум трения плевры возникает при трении висцерального и париетального листков плевры и выслушивается только при патологических состояниях. Это бывает:
1) при воспалении плевры, когда она покрывается фибрином или на ней образуются очаги инфильтрации, что приводит к неровностям, шероховатостям плевральной поверхности;
2) при образовании в результате воспаления нежных спаек плевры;
3) при поражении плевры опухолью, туберкулезе плевры;
4) при резком обезвоживании организма (коли-инфекция, холера и т. д.).
Интенсивность шума трения плевры зависит от силы дыхательных движений, поэтомуон лучше всего выслушивается в подмышечных областях, где движения легкого наиболее активны. Нередко шум трения плевры похож на крепитацию.
От крепитации и мелкопузырчатых хрипов шум трения плевры отличается следующими признаками: 1) хрипы нередко исчезают после покашливания, тогда как шум трения плевры остается; 2) шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, а крепитация только на высоте вдоха; 3) при дыхательных движениях при закрытом рте и носе шум трения плевры продолжает выслушива ться ;4) плевральные шумы при надавливании фонендоскопом на грудную клетку усиливаются, тогда как крепитация остается без изменений; 5) плевральные шумы слышны более поверхностно, чем образующиеся в глубине легкого мелкопузырчатые хрипы.