Экзотоксический шок

Клинический синдром, развивающийся вследствие острого химического воздействия на организм; характеризуется нарушениями метаболизма, нервной регуляции, деятельности всех жизненно важных органов и систем.

Причиной экзотоксического шока может явиться любое острое экзогенное отравление тяжелой степени. Частота развития экзотоксического шока неодинакова при различных видах острых отравлений. По данным Центра по лечению острых отравлений при отравлении веществами прижигающего действия он развивается в 28,4%, при отравлении дихлорэтаном - в 86,3%, фосфорорганическими инсектицидами (ФОИ) - в 24,8%, психофармакологическими препаратами - 16,9% случаев. Шок развивается в течение первых часов от момента острого отравления и обусловливает 65-70% смертельных исходов.

Экзотоксический шок - разновидность гиповолемического шока. В его основе лежит либо абсолютная гиповолемия как следствие внешней и внутренней плазмопотери, либо относительная гиповолемия как результат расстройств сосудистой регуляции. Абсолютная гиповолемия при отравлении веществами прижигающего действия и дихлорэтаном связана с поражением клеточных мембран слизистой оболочки пищеварительного тракта и стенок сосудов микроциркуляторного русла. Относительная гиповолемия (при отравлении ФОИ) возникает вследствие патологической периферической вазодилатации, причиной которой могут быть угнетение холинэстераз и накопление большого количества эндогенного ацетилхолина или угнетение вазомоторного центра и прямое действие химических соединений и их метаболитов на рецепторы сосудов (при отравлении психофармакологическими препаратами).

При отравлении ФОИ, помимо указанного основного механизма возникновения шока, наблюдается непосредственное токсическое действие на миокард, приводящее к снижению его сократительной способности. Поэтому шок при остром отравлении ФОИ нередко носит характер кардиогенного и протекает на фоне угрожающих расстройств сердечного ритма и проводимости.

Развившаяся гиповолемия приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу, возникновению синдрома малого выброса и снижению ударного объема крови.

Основные патогенетические механизмы шока, независимо от причины, его вызвавшей, едины, однако характеризуется и рядом специфических, присущих только ему черт. Важнейшими особенностями являются: раннее возникновение нарушений метаболизма, растянутое во времени воздействие этиологического фактора, избирательная токсичность конкретных химических веществ по отношению к различным органам и тканям. Эти особенности обусловливают быстрое прогрессирование шока при острых отравлениях, его тяжелое клиническое течение.

Клинически Э.Ш. проявляется так же, как шок другой этиологии. Отмечаются тяжелое общее состояние больного, нарушение психической активности (при сохраненном сознании), похолодание и цианотичный оттенок кожи, холодный пот, одышка, тахикардия, гипотония и олигурия. Наблюдаются нарушения функции практически всех жизненно важных систем организма, но на первый план выступает острая недостаточность кровообращения. Уже в первые часы после отравления выявляются выраженные расстройства центральной, периферической и регионарной гемодинамики (особенно портальной системы и почек). Очень быстро развиваются нарушения метаболизма, гемокоагулирующих и реологических свойств крови, усугубляющиеся специфическим токсическим действием химических соединений (дополнительные факторы в патогенезе ацидоза при отравлении прижигающими жидкостями, токсическая коагулопатия).

При типичной клинической симптоматике диагноз экзотоксического шока не представляет трудности. Основой для диагноза являются: наличие подтвержденной токсикологическими исследованиями тяжелой химической травмы, соответствующие клинические проявления, сдвиги основных показателей гемодинамики более чем на 20% по сравнению с контрольными величинами. Различают компенсированный шок (изменения показателей гемодинамики не превышают 40% от нормы), декомпенсированный (гемодинамические показатели изменены по сравнению с контрольными на 40-60%) и условно необратимый Э.Ш. (изменения параметров превышают 60% от нормы и не поддаются коррекции). Следует помнить, что ни один из показателей в отдельности не может служить критерием тяжести и прогноза экзотоксического шока. Наиболее надежными критериями являются реакция системы кровообращения и динамика клинического состояния в ответ на интенсивную противошоковую терапию.

Клинические проявления и дифференциальная диагностика экзотоксического шока, первая медицинская помощь при экзотоксическом шоке. Экзотоксический шок наиболее часто возникает в результате отравления бытовыми фосфорорганическими ядами, а также лекарственными препаратами - нейролептиками (аминазином и др.), ганглиоблокаторами (пахикарпином и др.), снотворными и седативными препаратами. Торпидную фазу экзотоксического шока следует дифференцировать от первичной токсикогенной сосудистой недостаточности в результате приема больших доз лекарственных вазодилятаторов - нитроглицерина, а также других нитритов, а эректильную фазу экзотоксического шока - от отравлений симпатомиметиками (фенамином и его производными).

Эректильная адренэргическая фаза экзотоксического шока характеризуется умеренной артериальной гипертензией, психомоторным возбуждением, гипергидрозом и бледностью кожного покрова. Для снятия психомоторного возбуждения следует использовать 2,0- 4,0 мл 0,25% раствора дроперидола или 2-4 мл 0,5% раствора реланиума в 10 мл изотонического раствора, вводить внутривенно медленно. Гипертензионный синдром при отравлениях симпатомиметиками характеризуется подьемом АД - до 200 мм рт. ст. и выше, тахикардией, нередко - ярко выраженным психическим возбуждением и купируется аминазином в дозе 1,0-1,5 мл 2,5% раствора внутримышечно.

Торпидная фаза экзотоксического шока характеризуется падением АД на фоне угнетения дыхания и высшей нервной деятельности в результате токсической гиповолемии из-за истощения компенсаторных возможностей организма.

Первичная токсикогенная сосудистая недостаточность проявляется внезапным ортостатическим коллапсом с потерей сознания. Действие нитритов, вызывающих это состояние, кратковременно, перевод больного в горизонтальное положение с опущенной головой и приподнятыми ногами быстро улучшает гемодинамику. Положительного эффекта можно добиться внутривенным введением аналептиков, кофеина в дозе 1,0 мл 20% раствора или кордиамина в дозе 2,0 мл в 5,0 мл изотонического раствора хлористого натрия.

Гиповолемия при торпидной фазе экзотического шока требует восполнения объема циркулирующей крови внутривенным капельным введением плазмозаменителей, полиионных и щелочных растворов, кортикостероидных препаратов. Критерием эффективности противошоковой терапии является стабилизация систолического АД на уровне 100-110 мм рт. ст.

Типы нарушения сердечного ритма и проводимости устанавливаются по данным ЭКГ. Их купирование осуществляется путем введения соответствующих антидотов, антагонистов и сердечных гликозидов (строфантин 0,05% - 0,5 мл, коргликон 0,06% - 0,5 мл) со 100-150 мг кокарбоксилазы, 2-4 мг 1% раствора АТФ, 0,25-0,5 мл витамина В) для повышения активности сердечных гликозидов, сниженной при метаболическом ацидозе. После этого вводят обычные антиаритмические препараты (показания, дозы, и способы введения указаны в соответствующем разделе руководства). Помощь при асистолии или фибрилляции осуществляется по общепринятым методикам.

Первая медицинская помощь при болевом синдроме, возникающим при отравлениях.

Болевой синдром всегда сопровождает отравления прижигающими ядами и препятствует проведению промывания желудка. Поэтому в эректильной фазе ожогового шока перед введением зонда проводится внутривенная нейролептоанальгезия смесью растворов дроперидола 0,25% - 2,0-4,0 мл и одного из наркотических анальгетиков: фентанила 0,005% - 1,0-2,0 мл; морфина 1% - 1,0 мл; омнопона - 1,0 мл; промедола 2% - 1,0 мл; анальгина 50% - 2,0 мл с желательным добавлением атропина 0,1% - 1,0 мл; димедрола 1% - 1,0 мл; глюконата кальция 10% - 10,0 мл. В торпидной фазе ожогового шока вместо дроперидола следует вводить 20% раствор оксибутирата натрия - 10,0 мл; из наркотических анальгетиков выбрать промедол, дополнительно ввести 60-120 мг преднизолона и 125-250 мг гидрокортизона. Перед введением зонда дать больному выпить по 50 мл 1% раствора анестезина и масла (растительного, вазелинового) или глицерина.

Первая медицинская помощь при судорожном синдроме, возникающим при отравлениях.

При острых отравлениях в практике неотложной медицинской помощи купирование судорожного синдрома наиболее сложно. Даже при отравлении одним и тем же ядом этот синдром характеризуется полиморфизмом, обусловленным воздействием яда на различные уровни биологических структур. К процедуре промывания желудка можно приступать только после купирования судорожного синдрома. Если нельзя разобраться в причинах и характере судорожного синдрома и видно, что судороги провоцируются любыми внешними раздражителями, необходимо обеспечить больному максимальный покой до прибытия специализированной бригады службы скорой медицинской помощи.

В практике неотложной помощи в качестве противосудорожных средств рекомендуется внутривенное введение 2,0 мл 0,5% раствора реланиума и 10,0 мл 20% раствора оксибутирата натрия с витаминами B₁ и В₆ по 4-6 мл. Можно применить внутримышечно, но 10,0 мл 10% раствора гексенала или 10 мл 0,25% раствора магния сульфатана на физрастворе внутривенно медленно. Применение других препаратов требует от врача специальных знаний и готовности к немедленному переводу больного на ИВЛ. При диспное, осложняющих судорожный синдром, проводится вспомогательное дыхание методом тугой маски, апное требует проведения реанимационных мероприятий (ИВЛ, закрытый массаж сердца).

Первая медицинская помощь при делириозном синдроме, возникающем при отравлениях.

Наиболее частой причиной делириозного синдрома является отравление атропином и атропинсодержащими веществами, акрихином, а также веществами, используемыми в наркомании (токсикомании).

Если больной не представляет опасности для себя и окружающих, следует пользоваться фармакологическим удержанием (10,0 мл 10% раствора гексенала или тиопентала натрия внутримышечно, или 2,0 мл 0,5% раствора реланиума и 20 мл 20% раствора тиопентала натрия (в разных шприцах!) внутривенно медленно, или 3-4 мл 2,5% раствора аминазина внутримышечно).

Дополнительно внутривенно вводят витамины В1 и B6 по 4-6 мл и 5% раствор витамина С - 5-7 мл. При нахождении больного в глубоком сне (наркозе) следует контролировать свободу и характер дыхания.

При опасности больного для окружающих допустимо применение принятых в психиатрии методов физического удержания до прибытия специализированной бригады. К промыванию желудка приступают только после купирования делириозного синдрома.

Первая медицинская помощь при острой почечной недостаточности (ОПН), возникающей при отравлениях.

Острая почечная недостаточность может возникнуть под действием гемолитических (уксусная кислота) и нефротоксических (высокоатомные спирты, хлоруглероды, ртутьсодержащие препараты и др.) ядов. Врач неотложной помощи может быть вызван к больному с начальными явлениями токсигенной олигурии, характеризующейся снижением суточного диуреза ниже 500 мл и должен принять меры профилактики и лечения ОПН.

Клинические проявления и дифференциальная диагностика отравлений.

Тактические установки при бытовых отравлениях.

При всех бытовых отравлениях госпитализация обязательна. Исключение составляет легкая степень отравления этиловым алкоголем при полной уверенности в ее этиологии. Это состояние квалифицируется как алкогольное опьянение различной степени выраженности.

Средние и тяжелые степени любых отравлений требуют доставки в стационар специализированной бригадой под мониторным контролем за тяжестью состояния и эффективностью специфической и симптоматической терапии. Важнейшей лечебно-эвакуационной задачей является определение и прогноз тяжести имеющихся расстройств - степени тяжести отравления в зависимости от вызвавшего его яда.

При отравлении окисью углерода, взрывными и "клоачными" газами, метаном легкая степень отравления протекает без потери сознания и проявляется в обилии жалоб, тахикардии, артериальной гипертензии. Госпитализация не обязательна. В зависимости от показаний больной может быть направлен и в токсикологический центр, и в любой терапевтический стационар. Средняя степень отравления характеризуется развитием энцефалопатии на фоне тахикардии и гипертензии: тяжелая степень - кратковременной или длительной потерей сознания, вплоть до комы, падением АД, тахикардией и расстройствами дыхания по обтурационно-аспирационному или центральному механизму. Пострадавшие со средней и тяжелой степенями отравления госпитализируются в токсикологические центры, а при термических ожогах дыхательных путей - в ожоговые или реанимационные отделения.

При отравлении газами и парами раздражающего, прижигающего и удушающего действия (хлор, аммиак, пары кислот и щелочей), а также токсическими дымами легкая степень отравления проявляется в быстро преходящих симптомах - насморке, слезотечении, першении в горле. При средней степени - присоединяется токсический конъюнктивит, сухой кашель, бронхоспазм, в легких выслушиваются сухие хрипы. Признаком тяжелой степени отравления служит развитие отека легких с характерными функциональными симптомами, сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами. Ввиду того что отек легких, быстрое ухудшение состояния могут возникнуть спустя несколько часов после вдыхания ядовитых газов и паров, все пострадавшие, вне зависимости от степени выраженности расстройств, подлежат госпитализации в токсикологический центр, а при угрожающих расстройствах функций жизнеобеспечения - в ближайшее отделение реанимации.

Отравления кардиотоксическими препаратами могут произойти в результате несчастного случая (например, у детей - при ошибочном поедании красивых таблеток в качестве витаминов, конфет или иного лакомства), суицидной попытки, а также криминогенных актов (использование, например, добавки клофелина в алкогольный напиток с целью вызвать беспомощное состояние жертвы насилия либо ограбления).

Легкая степень отравления обычно определяется по анамнезу, так как не проявляется в нарушениях ритма и проводимости сердца и расстройствах гемодинамики. При отравлениях средней степени развивается брадикардия, но без нарушений проводимости сердца, гемодинамики, сознания.

Для тяжелой степени отравлений присущи брадикардия в сочетании с внутрижелудочковой блокадой, а также другие нарушения проводимости и ритма, снижение АД, вплоть до коллапса, различные формы изменения сознания. Продолжающееся поступление яда в организм ухудшает состояние больного, несмотря на меры по выведению яда из организма, вплоть до смерти в результате остановки сердца. Поэтому вне зависимости от степени тяжести состояния все пострадавшие подлежат госпитализации в токсикологический центр, и только на носилках.

Отравление прижигающими жидкостями наступает при их приеме внутрь, и тяжесть состояния больного определяется прежде всего уровнем химического ожога желудочно-кишечного тракта.

Химический ожог только слизистой зева и глотки без гемодинамических и дыхательных расстройств классифицируется как легкая степень отравления; повреждения слизистой пищевода и желудка, но без нарушений дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и при отсутствии пищеводно-желудочного кровотечения относятся к отравлениям средней степени.

При тяжелых отравлениях наблюдаются пищеводно-желудочное кровотечение, артериальная гипертензия и гипотония (эректильная и торпидная стадии шока), тахикардия, ожог дыхательных путей.

Для отравления уксусной кислотой характерно изменение цвета мочи - от красного до темно-вишневого. Все пострадавшие подлежат госпитализации в токсикологический центр: при легкой степени - допустимо пешком, при средней и тяжелой - только на носилках с обязательным предупреждением стационара по телефону об ожидаемом поступлении больного в связи с возможным проведением реанимационных мероприятий.

Причинами отравлений фосфорорганическими соединениями в быту являются суицидные попытки либо несчастные случаи.

Легкая степень отравления ФОС проявляется миозом, гиперсаливацией, гипергидрозом, брадикардией, бронхореей; средняя - присоединяющимися к вышеупомянутым нарушениями дыхания, гипертензией. При тяжелой степени отравления нарушения дыхания усугубляются из-за гипертонуса или паралича дыхательной мускулатуры и угнетения дыхательного центра, развивается кома и экзотоксический шок с летальным исходом.

Все пострадавшие подлежат госпитализации в токсикологический центр, при легкой степени возможно следование от машины до приемного отделения пешком в сопровождении врача, при средней и тяжелой степенях отравления ФОС госпитализация осуществляется только на носилках, при продолжении внутривенного капельного вливания и (по показаниям) ИВЛ.

Причины отравлений препаратами психофармакологического действия (снотворными, нейролептиками, наркотиками) аналогична причинам отравлений кардиотоксическими препаратами. Для обеих групп отравлений возможно катастрофическое ухудшение состояния больного в связи с продолжающимся поступлением яда из желудочно-кишечного тракта во внутренние среды при неэффективных мерах по сорбции или выведению яда из организма. Легкая степень отравления характеризуется сонливостью, заторможенностью больного, атаксией без нарушений дыхания и гемодинамики.

Для средней степени характерно развитие комы - сначала поверхностной, или неосложненной, а затем осложненной с нарушениями дыхания из-за западения языка, бронхореей и гиперсаливацией, с развитием синюшности лица и губ; рефлексы сохранены, гемодинамика не нарушена.

Тяжелая степень отравления характеризуется развитием глубокой комы с исчезновением рефлексов, сначала без нарушений дыхания и сердечной деятельности, а затем с угнетением дыхания и коллапсом.

Все больные с отравлениями препаратами психофармакологического и кардиотоксического действия подлежат срочной госпитализации на носилках в токсикологический центр.

Отравления алкоголем и суррогатами могут возникать в результате приема внутрь этанола, парфюмерных препаратов, технических растворителей на основе высших спиртов и ацетона, метанола, этиленгликоля, хлорированных углеводородов и прочих жидкостей, могущих вызвать эффект опьянения. Легкая степень отравления этанолом соответствует состоянию алкогольного опьянения различной степени выраженности. Легкая степень отравления суррогатами характеризуется различными формами изменения сознания и моторной деятельности больного, рвотой, гипертензией при отсутствии нарушений дыхания и частоты пульса.

Средняя степень отравления этими веществами ведет к развитию на фоне рвоты и повышения АД заторможенности, вплоть до сопорозного состояния. При тяжелой степени отравления возникает неосложненная, а затем осложненная кома с нарушениями дыхания, снижением АД, энцефалопатией и судорогами. Пострадавшие госпитализируются в токсикологические центры. Обязательна госпитализация пострадавших с отравлениями легкой степени парфюмерными препаратами, ацетоном, растворителями на основе высших спиртов, а также при подозрении на отравление метанолом, этиленгликолем, дихлорэтаном, даже при их удовлетворительном состоянии. При средней степени отравления суррогатами, а также метанолом, этиленгликолем, дихлорэтаном пострадавшие госпитализируются в токсикологический центр. Туда же госпитализируются все пострадавшие с тяжелыми степенями отравлений, включая алкогольную (этаноловую) кому.

Успешное лечение Э.Ш. обеспечивается сочетанием этиологического, патогенетического и симптоматического направлений. Первое направление предусматривает ускоренное выведение из организма химического вещества, вызвавшею отравление. Учитывая, что функции выделительных органов при шоковых состояниях существенно нарушаются, предпочтение отдается методам искусственной детоксикации. Использование гемодиализа и гемосорбции показано только после стабилизации гемодинамики на субкомпенсированном уровне (среднее АД не ниже 90 мм рт. ст.). При прогрессирующем шоке, когда расстройства гемодинамики не устраняются в достаточной степени интенсивной противошоковой терапией, методом выбора для проведения экстренной детоксикации организма становится Перитонеальный диализ, не оказывающий отрицательного дополнительного влияния на систему кровообращения.

Второе направление комплексного лечения шока обеспечивает восполнение объема циркулирующей крови и нормализацию ее состава инфузионная терапия способствует помимо борьбы с гиповолемией улучшению клеточного метаболизма, реологических свойств крови и ликвидации патологической внутрисосудистой коагуляции. Внутривенно вводят плазмозамещающие растворы: полиглюкин и реополиглюкин, гипертонический (10-20%) раствор глюкозы с инсулином и новокаином, электролитные смеси. Из других инфузионных сред могут применяться желатиноль, гемодез, альбумин. Нейтрализация факторов ацидоза осуществляется введением 4-8% раствора гидрокарбоната натрия. Объем, состав, длительность и способ введения инфузионных растворов определяются тяжестью состояния больного и степенью гемодинамических сдвигов. Общий объем инфузионной терапии должен в 2-3 раза превышать дефицит объема циркулирующей крови.

К терапии, направленной против собственно шока и его последствий, относится и дифференцированная фармакотерапия. При высоком общем периферическом сопротивлении и сохраненном АД назначают нейроплегические (5 мг дроперидола в составе нейролептаналгезирующей смеси с 0,1 мг фентанила) и спазмолитические средства (2 мл 2% раствора папаверина, 1 мл 0,2% раствора платифиллина), а также глюкозоновокаиновую смесь (50 мл 2% раствора новокаина с 500 мл 10-15% раствора глюкозы). При гипотензии на фоне высокого общего периферического сопротивления вводят глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон до 1000 мг в сутки). При шоке на фоне сниженного общего периферического сопротивления показано введение симпатомиметических препаратов - норадреналина, дофамина, добутамина в количестве 200-500 мкг на 300 мл жидкости. Указанные препараты должны вводиться внутривенно капельно непрерывно в течение 24-48 ч.

Всем больным с экзотоксическим шоком показаны препараты, улучшающие обменные процессы в миокарде (витамины группы В, кокарбоксилаза). Для улучшения гемодинамики рекомендуется внутривенное введение налоксона по 5 мг/кг. Обязательна антикоагулянтная терапия: гепарин до 75 000 ЕД в сутки с постепенным снижением дозы под контролем коагулограммы.

Поддержание функций жизненно важных систем при Э. Ш. проводится общепринятыми в реанимационной практике способами с учетом избирательной токсичности вещества, послужившего причиной отравления. Важным компонентом лечения острых отравлений является специфическая антидотная терапия. Быстрая и выраженная положительная динамика на фоне проводимого лечения свидетельствует о компенсации шока; отсутствие положительной динамики в течение 6 ч прогностически неблагоприятно — около 79% больных погибают при этом в течение 1-2 сут.