Ситуационная задача № 12

Больная Ш., 15 лет, обратилась к вам на прием с жалобами на выраженную одышку и сердцебиение при незначительной физической нагрузке, боли в области сердца. С 6-летнего возраста страдала ревматизмом. За последние 2 года состояние ее ухудшилось.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски. АД 115/60 мм рт ст. Пульс 92 в 1 мин. Граница сердца увеличена влево. Аускультативно: короткий диастолический шум на верхушке сердца, акцент II тона над легочной арт.

При ранее выполненном рентгеновском исследовании: значительно усилен легочной рисунок. Сердце увеличено в поперечнике в обе стороны, талия отсутствует за счет выбухания второй и третьей дуги.

1. Установите предварительный диагноз. Стеноз митрального клапана.

2. Какие дополнительные исследования необходимы? ЭКГ- ось сердца отклоняется вправо, Р ↑ и расщеплен.

Фонокардиограмма- громкий 1 тон, диастолический шум над верхушкой, митральный стеноз

ЭХО КГ- однонаправленные диастолические движения створок митрального клапана, уменьшение скорости раннего диастолического закрытия передней створки левого предсердно-желудочкового клапана, уменьшение общей экскурсии клапана, уменьшение диастолического расхождения его створок и увеличение размеров полости левого предсердия, кальциноз створок. Рентген сердца в переднее-зедней проекции выбухание второй дуги левого контура сердца, увеличение легочной артерии. По правому контуру увеличение тени левого предсердия.

3. Какая степень тяжести заболевания и функциональный класс? Стадия 2- площадь отверстия 1,5-2 см2, одышка при физической нагрузке. ФК-1-2

4. Показано ли оперативное лечение? Показано оперативное лечение- предотвращение прогрессирования процесса.

5. Какие оперативные вмешательства или манипуляции возможны при данном поражении клапанов сердца? Катетерная баллонная вальвулопластика левого предсердно желудочкового клапана. При отсутствии фиброзных изменений створок и и кальцинирования клапана- закрытая митр. Комиссуротомия.

Степени стеноза:

1. резкий стеноз – до 0.5 кв.см

2. значительный от 0.5 до 1 кв.см

3. умеренный – более 1 кв.см

в норме 4-6 кв.см

по клинич течению:

1ст –полная компенсация

2ст- недостат кровообращ по малому кругу

3ст- недостат кровообращ по большому

4ст- резко выраж недостат по большому- мерцат аритмия

5ст – дистрофии –

По функциональному классу

1. обыч физ нагрузка не вызывает замет усталости

2. незначит ограничение

3. заетное ограничение

4. недостат кровообращ в покое

Ситуационная задача №13

Болная 48 лет поступила с жалобами на изжогу, боли в эпигастральной области и за грудиной, усиливающиеся при наклоне вперед, кашель во время сна. В течение недели отмечает срыгивание жидкостью цвета кофейной гущи и черный стул. При рентгенологическом исследовании пищевод свободно проходим, но кардиальный отдел желудка располагается на 5 см над уровнем диафрагмы. Эвакуация из желудка не огранчена.

1. установите проедварительный диагноз. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

2. Каков характер осложнения? Дисфагия, пептическая стриктура пищевода

3. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения заболевания? Клинический анализ крови (анемия), исследование кала на скрытую кровь. Рентген в вертикальном и горизонтальном положении, положение Трендельбурга-таз выше головы. Эзофагоскопия. Внутрипищеводная РН метрия (РН до 4,0 и менее)

4. Проведите диф диагностику для установления окончательного диагноза. Пептическая стриктура пищевода, язва, рак

5. Показано ли хирургическое лечение, если да, то какое? Современные принципы хирургического лечения данного вида патологии?

Берема (лапаротомия) – жел и пищ фиксируются в бр. полости к пер. бр стенке; Белси – восст угол Гиса путём сближения пищ швами; Ниссена – вокруг абдом отверстия пищ формируется муфта шириной 4-5см; Каншина – муфта на ¾; Петровского – Ниссен - но вершина муфты подшивается к пищеводу и диафрагме; крурорафия – ушивание ножек диафрагмы задне-передняя, передняя, задняя.