гос акушня1 / Послеродовые кровотечения2

своевременная и адекватная программа инфузионно - трансфузионной терапии (ИТТ)

своевременное и адекватное хирургическое лечение (органосохраняющая тактика)

постоянный аппаратный и лабораторный контроль витальных функций и гомеостаза

Пошаговая терапия ПРК

В основе тактики лечения акушерских кровотечений - органосохраняющий принцип

ШАГ 1. Начальная оценка.

1. мобилизация свободного персонала

• не оставлять родильницу без присмотра

2. позвать на помощь

• опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме

• анестезиолога-реаниматолога

• лаборанта

3. начальная оценка объема кровопотери

• визуальная

• почкообразный лоток (+ 20%)

4. использование шокового индекса при транспортировке на машине скорой помощи

• отсутствие тяжелой преэклампсии.

5. начальная оценка состояния, контроль жизненно важных функций организма

• артериальное давление

• пульс

• температура

• частота дыхания

6. определение места оказания помощи в зависимости от состояния родильницы

• малая операционная

• большая операционная

7. обеспечение транспортировки

8. установление аллергоанамнеза пациентки (наличие контакта)

9. катетеризация мочевого пузыря

10. катетеризация одной или двух периферических вен (14-16 G калибр иглы ) для инфузии

11. расчет кристаллоидов в отношении 3:1 к объему кровопотери

12. введение утеротонических препаратов

13. определение и обеспечиние

• группы крови

• Рн – фактор

• крови на совместимость и для проведения "прикроватного теста".

14. проверить наличие или обеспечить заказ препаратов крови по совместимости

15 установить причину кровотечения (если есть возможность)

16. следовать принципу «4 Т» - тонус, ткань, травма, тромбин

• исследовать матку (тонус)

• ткань (плацента)

• осмотр родовых путей

• гемостаз

ШАГ 2. Этиотропная терапия

Лечение ПРК

1. комплексное

2. одновременное проведение мероприятий

• остановка кровотечения

• восстановление системной гемодинамики

3. манипуляции и мероприятия по остановке кровотечения

• проводятся одновременно без перерыва

4. мероприятия направлены на

• повышение тонуса и сократительной способности мышцы матки

• восполнение ОЦК.

5. ручное обследование полости матки и бимануальная компрессия матки должны выполняться

• тщательно

• бережно

Техника бимануальной компрессии матки.

1. надеть стерильные перчатки

2. войти рукой во влагалище

3. сжать руку в кулак

4. расположить кулак в переднем своде влагалища

5. надавить кулаком на переднюю стенку матки

6. другая рука через переднюю брюшную стенку надавливает на заднюю стенку матки

• направление действий к руке введенной во влагалище в виде сдавливания выполняется

  • до остановки кровотечения

  • появления сокращений матки

7. убедиться в целости последа и стенок матки, отсутствии разрывов родовых путей при выполнении бимануальной компрессии матки

Условия манипуляции

• Нет риска инфекции

• Нет необходимости в анестезии

Введение утеротоников - обязательное мероприятие при лечении ПРК

1. препарат первой очереди окситоцин

• минимальное количество побочных эффектов

2. эргометрин

• противопоказан при гипертензионнных состояниях, болезнях сердца.

3. простагландины

• нельзя использовать при гипертензии, глаукоме, бронхиальной астме.

4. мизопростол (миролют, сайтотек )

• средство выбора

5. новоСевен

• лечение массивных кровотечений (рекомбинантный VI фактор)

Основные правила проведения инфузионно – трансфузионной терапии:

1. восполнение ОЦК и ликвидация гиповолемии

2. учет объема

• количественное соотношение вливаемых сред

• оценка объемной скорости инфузии

• анализ длительности инфузии

Препараты

1. 6-10% растворы ГИДРОКСИЭТИЛИРОВАННОГО КРАХМАЛА

• имеют оптимальное молекулярно-массовое распределение

• восстанавливают основные показатели макро - и микродинамики

• закрывают поры капилляров

• улучшают реологические свойства крови

• восстанавливают барьерную функцию стенок сосудов

• прекращают потерю альбумина

• предупреждают и коррегируют ДВС-синдром

2. СТЕРОФУНДИН (МАФУСОЛ)

3. СВЕЖЕЗАМОРОЖЕННАЯ ПЛАЗМА

• восполнение факторов свертывания крови для стабилизации гемостаза

• не влияет на показатели гемодинамики

• волемическое действие плазмы незначительно и непродолжительно

4. ЭРИТРОЦИТНАЯ МАССА (срок хранения не более суток), показания

• кровопотеря 25-30% ОЦК (1500мл и более)

• снижение уровня гемоглобина 70-80г/л

• снижение гематокрита менее 25%

• количество введения пропорционально объему кровопотери:

  • 2000 мл - 750

  • 2500 мл - 1250

  • 3000 мл и более - 1500 мл

    • благоприятный исход

• в течение первых 1-2 часов восполнено 70% объема кровопотери

5. цельная консервированная донорская кровь. Показания к переливанию

• НЕТ

• исключение

  • острая массивная кровопотеря при отсутствии кровезаменителей

Критерии эффективности лечения

1. окраска кожных покровов

2. температура

3. частота пульса

4. величина артериального, центрального венозного давления

5. почасовой диурез

6. показатели гематокрита

7. кислотно-основное состояние крови

Выполнение малоэффективных процедур возможно

1. наложение шва по Лосицкой

ШАГ 3. МЕТОДЫ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

1. Внутриматочная тампонада

- введение в полость матки баллона, структура баллона

• собственно баллон

• резервуар полая трубка с соединением

• заполнение баллона 180-360 мл физиологического раствора

• процедура эффективной

• катетер оставляется в полости матки на 12-24 часа

- характеристики метода

• проста в использовании

• быстрота в выполнении

• атравматичность

• отсутствие анестезии

• возможность выполннения акушеркой

• эффективность 90%

2. Сдавление брюшной аорты

• нисходящее давление сложенным кулаком брюшной аорты через брюшную стенку

• точка надавливания над пупком и немного слева

• в раннем послеродовом периоде пульсация аорты легко определяется через переднюю брюшную стенку

• другой рукой пальпируйте пульс на бедренной артерии для оценки полноты сдавления

  • пульс прощупывается - давление кулаком недостаточно

ШАГ 4. ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЭТАП (лапоротомия) определяется возможностями лечебного учреждения

1. повторить инъекцию 1 дозы (5 мг) простагландинов в матку

2. произвести последовательную перевязку маточных и яичниковых артерий. Условия:

• объем кровопотери составляет более 1500 мл

3. наложить гемостатические компрессионные швы по Б - Линчу и Перейра. Условия:

• кровопотеря от 1000 мл до 1500 мл

• отсутствие условий для перевязки подвздошных артерий при кровопотере более 1500 мл

• лигирование сосудов матки с последующим наложением гемостатических компрессионных швов

• перевязка внутренних подвздошных артерий

4. ампутация или экстирпация матки. Условия:

• продолжающееся кровотечение

Последовательность действий при кровопотере различной степени

(* Е.М. Шифман, А.Д. Тиканадзе, В.Я. Вартанов)