клин реком по кардои
.pdfИркутская государственная медицинская академия последипломного образования
Иркутское отделение Российского каридологического общества Кардиоаритмологический центр ИГМАПО
Клинические рекомендации по кардиологии
Издание шестое
Пособие для врачей
Под редакцией доктора медицинских наук, профессора Ф.И. Белялова
Иркутск
18.09.2014
УДК 616.1/.4–06 ББК 54.1
К49
Утверждено методическим советом ГБОУ ДПО ИГМАПО 28.06.2012
Р е ц е н з е н т ы О.Л. Барбараш — д-р мед. наук, зав. кафедрой кардиологии
и сердечно-сосудистой хирургии Кемеровской государственной медицинской академии, директор НИИ Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН;
Г.В. Матюшин — д-р мед. наук, зав. кафедрой кардиологии и функциональной диагностики Красноярского государственного
медицинского университета им. В.Ф. Войно-Ясенецкого
K49 Клинические рекомендации по кардиологии: пособие для врачей / под ред. Ф.И. Белялова. — Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГ-
МАПО, 2014. — 132 с.
Составлены с учётом современных рекомендаций ведущих медицинских организаций и результатов научных исследований.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению за- болеванийсердечно-сосудистойсистемыпредназначеныдляповы- шения эффективности работы практикующих врачей.
УДК 616.1/.4–06 ББК 54.1
© ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2012–2014
2
Авторы
БеляловФаридИсмагильевич— председательИркутскогообществакардиологов, руководитель Кардиоаритмологического центра, профессор кафедры геронтологии и гериатрии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования.
Бирюков Алексей Владимирович — cтарший научный сотрудник Центра эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. Е.Н. Мешалкина.
Куклин Сергей Германович — зав. кафедрой терапии и кардиологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, президент Иркутской ассоциации терапевтов Иркутской области.
Миллер Ольга Николаевна — профессор кафедры неотложной терапии факультета усовершенствования врачей Новосибирского государственного медицинского университета.
Неминущий Николай Михайлович — профессор кафедры сердечно-сосуди- стой хирургии №2 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова.
Подкаменный Владимир Анатольевич — профессор кафедры клинической ангиологии и сосудистой хирургии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, хирург кардиохирургического отделения № 1 Иркутской областной клинической больницы.
Туров Алексей Николаевич — ведущий научный сотрудник Центра хирургической аритмологии Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. Е.Н. Мешалкина.
Квашин Александр Иванович — зав. отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения Иркутской областной клинической больницы.
Экспертный совет
Атаманов Сергей Анатольевич — врач отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения Иркутской областной клинической больницы.
Бунин Юрий Андреевич — профессор кафедры кардиологии Российской медицинской академии последипломного образования.
Верткин Аркадий Львович — зав. кафедрой клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета.
Гусева Ольга Андреевна — зам. главного врача по лечебной работе Иркутской городской станции скорой медицинской помощи.
3
ДудникАлексейВладимирович— врачкардиохирургическогоотделенияИркутской областной клинической больницы.
Князюк Ольга Орестовна — зав. отделением реабилитации курорта «Ангара».
Образцова Марина Константиновна — зав. кардиологическим отделением Иркутской городской больницы № 1, зам. председателя Иркутского городского общества кардиологов.
Погодаева Светлана Валерьевна — начальник отдела организации и планирования медицинской деятельности департамента здравоохранения и социальной помощи населению администрации Иркутска.
Свистунов Владимир Владимирович — зав. городским патолого-анатомиче-
скимбюро, главныйпатологоанатомдепартаментаздравоохраненияисоциальной помощи населению администрации Иркутска.
Сивцева Любовь Юрьевна — зав. кардиологическим отделением МСЧ «Аэропорт Иркутск».
Сидоров Сергей Иванович — врач кардиохирургического отделения Иркутской областной клинической больницы.
Хрулева Ирина Геннадьевна — зав. кардиологическим отделением МСЧ Иркутского авиационного производственного объединения.
Чайкисов Юрий Сергеевич — зав. отделением неотложной кардиологии МСЧ Иркутского авиационного производственного объединения.
Щедреева Елена Анатольевна — зав. кардиологическим отделением городской больницы №10, зам. председателя Иркутского городского общества кардиологов.
Щербакова Александра Витальевна — ассистент кафедры геронтологии и гериатрии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования.
Явелов Игорь Семенович — ведущий научный сотрудник лаборатории клинической кардиологии НИИ физико-химической медицины.
Ягудина Русина Нурихматовна — зав. кардиологическим отделением Иркутской городской больницы № 3.
4
Оглавление |
|
Список сокращений …………………………………………………………. 7 |
|
Предисловие ………………………………………………………………… 9 |
|
Введение …………………………………………………………………… 10 |
|
Глава 1. ИНФАРКТ МИОКАРДА..................................................................... |
9 |
1.1. Эпидемиология ........................................................................................ |
9 |
1.2. Организация помощи ............................................................................ |
11 |
1.3. Классификация и критерии инфаркта миокарда................................ |
13 |
1.4. Догоспитальный этап............................................................................ |
16 |
1.5. Блок реанимации и интенсивной терапии .......................................... |
21 |
1.6. Отделение интервенционного лечения ............................................... |
31 |
1.7. Кардиологическое отделение.............................................................. |
33 |
1.8. Амбулаторная реабилитация................................................................ |
37 |
Глава 2. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА .......................................... |
40 |
2.1. Эпидемиология ...................................................................................... |
40 |
2.2. Организация помощи ............................................................................ |
41 |
2.3. Классификация....................................................................................... |
41 |
2.4. Диагностика............................................................................................ |
43 |
2.5. Лечение................................................................................................... |
50 |
2.6. Коморбидные заболевания и состояния.............................................. |
58 |
2.7. Профилактика ........................................................................................ |
59 |
Глава 3. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ .................................................... |
61 |
3.1. Эпидемиология ...................................................................................... |
61 |
3.2. Классификация....................................................................................... |
61 |
3.3. Догоспитальный этап............................................................................ |
62 |
3.4. Стационарное лечение .......................................................................... |
64 |
3.5. Амбулаторное ведение.......................................................................... |
70 |
3.6. Коморбидные заболевания и состояния.............................................. |
78 |
3.7. Особенности диагностики и лечения трепетания предсердий......... |
86 |
Глава 4. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ................................ |
88 |
4.1. Эпидемиология ...................................................................................... |
88 |
4.2. Организация помощи ............................................................................ |
88 |
4.3. Догоспитальный этап............................................................................ |
89 |
4.4. Блок реанимации и интенсивной терапии .......................................... |
93 |
4.5. Кардиологическое отделение............................................................. |
100 |
4.6. Амбулаторное лечение........................................................................ |
102 |
Глава 5. ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ.......................................... |
106 |
5.1. Определение......................................................................................... |
106 |
5.2. Эпидемиология .................................................................................... |
106 |
5.3. Классификация неотложных кардиологических состояний........... |
107 |
5.4. Патофизиология................................................................................... |
108 |
5.5. Организационные вопросы................................................................. |
108 |
5.6. Диагностика остановки сердечной деятельности ............................ |
110 |
5
5.7. Оформление диагноза и свидетельства о смерти.............................. |
110 |
5.8. Реанимационные мероприятия............................................................ |
114 |
5.9. Лечение после остановки сердца........................................................ |
116 |
5.10. Алгоритмы реанимации..................................................................... |
116 |
5.11. Практические аспекты СЛР............................................................... |
118 |
5.13. Профилактика внезапной смерти...................................................... |
119 |
5.14. Острые нарушения сердечного ритма и проводимости................. |
124 |
Библиографический список........................................................................ |
127 |
Глава 1........................................................................................................... |
127 |
Глава 2........................................................................................................... |
128 |
Глава 3........................................................................................................... |
130 |
Глава 4........................................................................................................... |
131 |
Глава 5........................................................................................................... |
132 |
6
|
Список сокращений |
АД |
артериальное давление |
ААП |
антиаритмический препарат |
АВ |
атриовентрикулярная |
АЧТВ |
активированное частичное тромбопластиновое время |
БЛНПГ |
блокада левой ножки пучка Гиса |
БПНПГ |
блокада правой ножки пучка Гиса |
БРА |
блокаторы рецепторов ангиотензина |
ВСС |
внезапная сердечная смерть |
ЖТ |
желудочковая тахикардия |
ИАПФ |
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента |
ИБС |
ишемическая болезнь сердца |
ИВЛ |
искусственная вентиляция легких |
ИКД |
имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор |
ИМ |
инфаркт миокарда |
ИМпST |
инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ |
ИМбпST |
инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ |
МКБ |
международная классификация болезней 10 пересмотра |
МНО |
международное нормализованное отношение |
НМГ |
низкомолекулярный гепарин |
НФГ |
нефракционированный гепарин |
ОКС |
острый коронарный синдром |
ОКСпST |
острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST |
ОКСбпST |
острый коронарный синдром без подъема сегмента ST |
РЧА |
радиочастотная катетерная абляция |
СК |
стенокардия |
СЛР |
сердечно-легочная реанимация |
СН |
сердечная недостаточность |
СРТ |
сердечная ресинхронизирующая терапия |
ТП |
трепетание предсердий |
ТЭЛА |
тромбоэмболия легочной артерии |
ФК |
функциональный класс |
ФВЛЖ |
фракция выброса левого желудочка |
ФЖ |
фибрилляция желудочков |
ФП |
фибрилляция предсердий |
ХС ЛПНП |
холестерин липопротеинов низкой плотности |
ХСН |
хроническая сердечная недостаточность |
ЧКВ |
чрескожное коронарное вмешательство |
ЧСС |
частота сердечных сокращений |
ЭКГ |
электрокардиограмма |
ЭКС |
электрокардиостимулятор |
ЭИТ |
электроимпульсная терапия |
HbA1c |
гликированный гемоглобин |
7
Предисловие
Интенсивная научно-исследовательская работа приводит к постоянному увеличению знаний в области выявления и лечения заболеваний человека. В этой связи ежегодно выпускаются рекомендации для практических врачей международных и российских экспертных групп.
Вместе с тем большое число объёмных работ, нередко противоречащих друг другу, стремительное развитие медицинской науки, часто запоздалое обновление отечественных рекомендаций, а также необходимость компактного и доступно изложенного материала с учетом суровых реалий российского практического здравоохранения обусловили написание настоящего пособия для врачей.
Пособиепризванопомочьврачувпринятиидиагностическихилечебных решений и не является обязательным для всех клинических ситуаций.
В работе собраны клинические рекомендации по важнейшим заболеваниям и проблемам сердечно-сосудистой системы, отражающие согласованную позицию специалистов Иркутска с участием российских экспертов. Данное пособие согласуется с принципами доказательной медицины и основано на максимально объективном анализе результатов крупнейших научных исследований и предложений современных ведущих международных медицинских экспертных групп.
Пособие может свободно распространяться и использоваться в образовательных целях с указанием источника информации в соответствии с ли-
цензией «Сreative commons attribution».
Все замечания и предложения с целью совершенствования данного издания можно направлять по email: fbelyalov@yandex.ru.
Доктор медицинских наук, профессор
Фарид Исмагильевич Белялов
8
Введение
Сердечно-сосудистые заболевания являются причиной почти половины смертей населения России. Несмотря на разработку и реализацию нескольких крупных программ по совершенствованию кардиологической помощи смертность от заболеваний сердца и сосудов остается очень высокой. Анализ работы практикующих кардиологов показывает, что в ряде случаев современные возможности диагностики и лечения заболеваний используются не в полном объеме.
Настоящее пособие по заболеваниям сердца и сосудов включает обсуждение вопросов диагностики, лечения и профилактики инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий, тромбоэмболии легочной артерии и внезапной сердечной смерти.
Информация, представленная в пособии, основана на современных рекомендациях ведущих медицинских обществ и крупнейших научных исследований.
Медицинская наука и практика стремительно развиваются, поэтому в связи с быстрым обновлением медицинских знаний настоящее пособие постоянно уточняется, и врачам важно использовать в своей практике последнее издание пособия.
Глава 1. ИНФАРКТ МИОКАРДА
1.1. Эпидемиология
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является главной причиной смерти населения. От этого заболевания в 2011 году в Иркутске умерло 1 729 человек, что составило 24 % всех умерших. Чаще всего летальные исходы от ИБС были связаны с острой ишемией миокарда и инфарктом миокарда (ИМ) – некрозом сердечных миоцитов, вызванным длительной ишемией миокарда.
В последние шесть лет смертность от ИБС в Иркутске существенно не меняется и превышает уровень середины 90-х годов прошлого века (рис. 1.1).
Госпитальная летальность в городских больницах в последние годы существенно не изменилась и остается заметно выше, чем в развитых странах Европы (рис. 1.2, 1.3). Обращает внимание высокая летальность от инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). Невысокий уровень летальности от инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) на электрокардиограмме (ЭКГ) следует оценивать достаточно осторожно, так как сохраняются проблемысдиагностикойэтойформызаболевания. Этомнениеподтверждает факт относительно невысокой частоты ИМбпST по сравнению с ИМпST (33
9
%) при том, что основная часть последних направляется сразу в Иркутскую |
|||
областную клиническую больницу. |
|
||
|
500 |
|
|
человек |
450 |
|
|
400 |
|
||
350 |
ИБС |
||
000 |
300 |
|
|
на100 |
250 |
|
|
200 |
Острая ишемия миокарда |
||
Смертность |
150 |
||
|
|||
100 |
Инфаркт миокарда |
||
50 |
|||
|
|||
0 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Годы |
Рис. 1.1. Динамика смертности от ИБС в Иркутске в 1995–2012 годах |
|||||||||
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
% |
15 |
|
15,3 |
14,1 |
14,2 |
15,1 |
15,9 |
15,7 |
16,0 |
|
13,4 |
|
|
|
|
||||
12,5 |
12,7 |
|
|
|
|
12,5 |
|||
Летальность, |
12,0 |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Годы |
Рис. 1.2. Летальность от ИМ в муниципальных стационарах Иркутска без |
|||||||||
инвазивного лечения (данные отчетов муниципальных больниц по форме |
|||||||||
|
|
|
|
14) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|